Opioider (iatrogen afhængighed)

Revideret: 31.05.2016

Forgiftning
Akut forgiftning eller rus er den umiddelbare effekt på centralnervesystemet. Det viser sig ved eufori og ændringer af en række psykiske funktioner af varierende grad. Der ses ændring af angstniveau, selvvurdering og grundstemning, bevidsthedsniveau, kognitive funktioner og affektforvaltning. 

Livstruende forgiftning hos patienter i længerevarende behandling med opioider ses sjældent, men når det optræder, skyldes det ofte samtidig indtagelse af andre stoffer med sederende virkning, så som benzodiazepiner eller alkohol. Symptomerne er respirationsdepression og koma, som kan behandles med indgift af naloxon i.v. eller i.m. Se endvidere Opioider (forgiftninger)

  

Opioide abstinenser 
Abstinenssymptomerne ved opioid afhængighed omfatter uro, gaben, tåre- og næseflod, svedudbrud, gåsehud, mavekramper, diare, kulderystelser, påskyndet hjerteaktion, dilaterede pupiller, temperatur- og blodtryksstigning samt smerter i muskler og led. Symptomerne er forbundet med betydeligt ubehag, men er, hos i øvrigt somatisk raske personer, ganske ufarlige. Der ses ingen krampeanfald eller udvikling af psykotiske symptomer, som der kan ses ved blandingsmisbrug. 

Behandlingsvejledning

Generelle betragtninger
Patienter, mistænkt for opioidafhængighed, bør udspørges om deres trang og evt. overdreven bekymring for konstant tilgængelighed af medicin, evidens for kompulsivt stofindtag, manipulation af den behandlende læge for at opnå højere dosering, rekvirering af medicinen fra andre læger eller gennem familiemedlemmer mv. Patienten kan screenes med brug af Portenoy’s kriterier for diagnosticering af opioid afhængighed

Det kræver et godt kendskab til, og erfaring med, misbrugsbehandling, at kunne behandle patienter, der har udviklet opioidafhængighed i forbindelse med smertebehandling.   

Behandlingen skal individualiseres, patientens motivation skal løbende stimuleres og der skal etableres et støttende omsorgsfuldt læge-patientforhold. Ligeledes er kendskab til, at afhængighed for nogle patienter er en livslang kronisk tilstand, vigtig. Der er således patienter, for hvem det ikke vil være muligt at ophøre med forbruget. For denne gruppe af patienter vil et stabilt lavt forbrug af det afhængighedsskabende medikament være målet for behandlingen. 

Ud fra klinisk erfaring vil smertepatienter generelt - til sammenligning med stofmisbrugere - have en anden social profil, og være i besiddelse af flere mentale resurser. De vil derfor have lettere ved at få kontrol over afhængigheden og dermed kunne ophører med den medicinske behandling. 

  

Behandlingen
Patienten bør motiveres til at indgå i et behandlingsforløb. Motivationsindsatsen skal tage udgangspunkt i undervisning om de ændringer afhængighedsskabende stoffer påfører hjernen, om abstinenser, om krydsreaktion i forhold til andre rusmidler og hvilke tiltag i dagligdagen, der kan mindske det almindelige ubehag, enhver nedtrapning vil afstedkomme. Ligeledes skal patienten undervises i rusens fire faser og især betydningen af "suset" og det at være "høj". 

Et væsentligt spørgsmål for mange patienter, der lider af et afhængighedssyndrom, er angsten for abstinenser. Man bør derfor informere patienten om, at vedkommende aldrig vil blive efterladt i en hjælpeløs tilstand og at personen vil få sin normale medicindosis igen, hvis det bliver for vanskeligt.  

Inden nedtrapningen begynder, skal patientens opioidbehandling skiftes til morphin depotkapsler/tabletter, methadon eller buprenorphin. Fordelen ved disse præparater er den lange halveringstid, som betyder, at patienten hverken oplever noget "sus" eller at være "høj". 

Medicinen skal tages regelmæssigt to gange i døgnet, idet p.n.-medicinering skal undgås. Hvis patienten har svært ved at leve op til dette krav, bør nedtrapning ikke finde sted, før patienten gennem kognitiv træning har lært at håndtere p.n.-situationer på anden vis. 

  

Indledingsvist stabiliseres patienten på en fast daglig dosis, der med fordel kan deles i en morgen- og aftendosis. Medicinen udleveres i doseringsæske til en uge af gangen. Da patienter reagerer meget forskelligt på medicinnedtrapning, bør den valgte dosisreduktion nøje aftales med patienten, ligesom yderligere medicinreduktion først skal ske når ny steady-state er opnået, fx efter 7 x plasmahalveringstiden. Når patienten når små doser, kan det være nødvendigt, at holde en længere steady-state periode inden yderligere medicinreduktion. Et helt særligt problem opstår ved sidste dosisindtag. Det kan derfor anbefales, at patienten på dette tidspunkt bryder med sin hverdag, og fx tager på ferie i en uge. 

  

Behandlingsforløbet kan være langvarigt og for nogle patienter kan det være vanskeligt helt at ophøre med medicinen. Det skal derfor pointeres, at nogle patienter aldrig får kontrol over deres afhængighed og dermed ikke vil kunne gennemføre behandlingen. For denne lille gruppe af patienter må en stabil daglig dosis opioid være behandlingsmålet. 

Præparatvalg

 

Buprenorphin 

Bør være førstevalgspræparat på grund af lav toksicitet og lavt afhængighedspotentiale. Endvidere er risikoen for forgiftning og abstinenssymptomer ved ophør langt mindre end for traditionelle opioider. 

Buprenorphin er en partiel opioid-receptoragonist med antagonistisk effekt over for de rene agonister. Denne virkning opnås, fordi buprenorphin har en meget høj affinitet til µ-opioidreceptoren, men dermed også en mindre maksimal effekt end rene agonister. Det betyder, at en patient, som skifter fra høje doser af opioider til buprenorphin, vil opleve abstinenssymptomer. Skift til buprenorphin må derfor frarådes, hvis patienten er i behandling med en opioiddosis højere, end hvad der i effekt svarer til 40 mg methadon dagligt. Efter brug af methadon skal der gå ca. 24 timer før skift til buprenorphin, mens der kan gå kortere tid ved andre opioider (ofte 8-12 timer). 

Smertepatienten, der skal skiftes fra anden opioid til buprenorphin, bør pausere med sit vanlige opioid til vedkommende oplever abstinenser, inden første dosis buprenorphin indtages. 

 

Methadon 

Bør anvendes til smertepatienter, som er i behandling med høje doser af andre opioider. 

Methadon er en fuld opioid-receptoragonist. Fordelene ved methadon er den høje maksimale effekt, sedation og langsomme absorption (maksimal plasmakoncentration 2-6 timer) samt lange halveringstid (15-50 timer). Det betyder, at man ved dosering to gange dagligt fuldstændigt fjerner "suset" og det at være "høj", hvilket i sig selv kan være svært for nogle patienter at undvære. 

Problemet med methadon er, at det for nogle patienter kan være meget vanskeligt at trappe ned, hvis der har været tale om en længerevarende methadonbehandling. 

Ved skift fra høje doser opioid til methadon skal dette ske med ækvivalente doser målt i mg, men pga. tab af "suset" kan nogle patienter opleve behov for en noget højere dosis methadon i starten. Når methadondosis er trappet ned på et tilstrækkeligt lavt niveau, bør der skiftes til buprenorphin. 

Præparatskift fra methadon til buprenorphin bør gennemføres efter nøje motivation af den opioidafhængige. Fordelen er, at nedtrapning af buprenorphin i højere grad kan individualiseres, når doseringen nærmer sig 0. Methadondosis skal forinden nedtrappes til 30-40 mg i døgnet, og buprenorphinbehandlingen bør først iværksættes, når der fremkommer abstinenssymptomer efter sidste opioidindtagelse. Begyndelsesdosis er normalt 2 mg, gentaget hver 2. time til abstinensfrihed ved en mætningsdosis på almindeligvis 8-16 mg og maksimalt op til 24 mg buprenorphin. 

 

Recidivforebyggelse

Patienter, der tidligere i forbindelse med smertebehandling har udviklet opioidafhængighed og er blevet behandlet for dette, bør ved fornyet behov for smertebehandling forsøges behandlet med andre typer analgetika end opioider. Hvis tilstanden kræver brug af opioider, skal førstevalgspræparatet være buprenorphin og hvis dette ikke er tilstrækkeligt, skal der skiftet til methadon. Ved afslutning af behandlingen skal patienten tilbydes fornyet afrusning som ovenfor beskrevet. 

I de tilfælde, hvor patienten ikke kan trappes ud af sit opioidforbrug, skal målet for behandlingen være, at patienten tilbydes en fortløbende daglig dosis af buprenorphin eller, hvis tilstrækkelig effekt ikke kan opnås ved buprenorphin, methadon. Patienten vil typisk over tid have trang til en højere opioiddosis, dels pga. toleransudvikling, men også pga. trangen til at genopleve "suset". I de tilfælde skal man dels undervise patienten i, at dosis-effektkurven flader ud ved høje doser, dels opfordre og støtte patienten til, i gode perioder, at trappe ned i dosis, for dermed at kunne opleve en virkning, når der i dårlige perioder er brug for en øget dosis. 

Referencer

1971. Portenoy RK. Chronic opioid therapy in non-malignant pain. J Pain Symptom Manage. 1990; 5:46-62, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1969892 (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
 
 
Gå til toppen af siden...