Adipositas

Revideret: 10.04.2018

Definition

Adipositas defineres som en tilstand, hvor mængden af fedt i kroppen er forøget i en sådan grad, at det kan have negative konsekvenser for helbredet. Forekomsten af adipositas er steget ganske betydeligt de sidste 50 år, og ca. 16% af den voksne danske befolkning opfylder kriterierne for adipositas ud fra BMI (Body Mass Index (BMI) = vægt/højde2 ≥ 30 kg/m2). 

 

Beregn BMI her:
Beregning af Body Mass Index (BMI) 

Årsager

Flere faktorer har betydning for udvikling af adipositas. 

Vedvarende højt energiindtag i forhold til energiforbruget resulterer i adipositas. Både energiindtaget/appetitten og energiforbruget er regulerede processer, der er underlagt neuro-endokrin, metabolisk, psykologisk samt genetisk kontrol. Det er derfor vanskeligt at kvantificere de enkelte faktorers betydning for udviklingen af adipositas. 

 

Generelle årsager: 

  • Øget energiindtag.
  • Nedsat energiforbrug pga. lav fysisk aktivitet.
  • Genetisk prædisposition.

 

Specifikke årsager: 

  • Familiær disposition som følge af såvel genetiske faktorer som miljøpåvirkning. Der er fundet mere end 60 genvariationer, der er associeret med fedme; men disse forklarer samlet mindre end 2% af fedmeprævalencen. Adipositas i børne- og teenage-alderen disponerer til adipositas i voksenårene.
  • Dårlig mæthedsfølelse pga. mutationer i de gener, der koder for regulering af appetitten, ses hos op til 2-3% af børn med svær fedme (monogene former for fedme).
  • Som del af specifikke syndromer: fx Prader-Willis syndrom, Bardet-Biedls syndrom.
  • Visse lægemidler, herunder antipsykotika, antidepressiva (tricykliske antidepressiva, lithiumsalte, isocarboxazid), migrænemidler (flunarizin og pizotifen), visse antihistaminer, visse antiepileptika (valproat og carbamazepin), insulin og visse orale antidiabetika (fx sulfonylurinstoffer og glitazoner), østrogener, visse gestagener (fx megestrol og medroxyprogesteronacetat), glukokortikoider og β-blokkere.
  • Fedmeepidemien er relateret til "moderne vestlig livsstil", uden at det står klart, hvilke ændringer i ekspositioner, adfærdsmønstre, sociale forhold og kost der disponerer til positiv energibalance.

 

Komplikationer

Dødeligheden ved adipositas er reduceret over de sidste 30-40 år i forhold til tidligere formentlig grundet bedre behandling af komplikationerne, men er fortsat ca. fordoblet hos personer med BMI > 40, svarende til at den gennemsnitlige overlevelse er reduceret med 8-10 år i forhold til normalvægtige. 

 

Adipositas medfører ofte nedsat insulinfølsomhed og øger risikoen for at udvikle det metaboliske syndrom, der ud over øget livvidde inkluderer nedsat glucosetolerance, dyslipidæmi (højt triglycerid/lavt HDL-kolesterol) og hypertension. De vigtigste sundhedsmæssige komplikationer til adipositas er type 2-diabetes, iskæmisk hjerte-karsygdom, cerebrovaskulære lidelser, visse cancersygdomme (bl.a. colon- og mammacancer), galdesten, søvnapnø, arthritis urica, hernier, knæartrose, steatohepatitis (non-alkoholisk) og specifikt for kvinder polycystisk ovariesyndrom med fertilitetsproblemer. 

 

Overvægtige har også en let øget risiko for udvikling af astma. Højt BMI gennem barndommen er associeret med øget risiko for hjerte-karsygdom i voksenalderen. Helbredskomplikationerne er specielt relateret til abdominal i modsætning til gluteal/femoral (gynoid, subkutan) fedme. Abdominal fedme kan estimeres ved taljeomfanget eller talje-hofteratioen. Hos europæere ses en øget komplikationsrisiko ved et taljeomfang > 80 cm hos kvinder og > 94 cm hos mænd. Hvis taljeomfanget øges til > 88 cm (kvinder) og > 102 cm (mænd), øges risikoen markant. Selv lettere grader af overvægt (BMI 25-30 kg/m2) er forbundet med øget dødelighed hos patienter med abdominal fedtfordeling. Svær overvægt er ofte relateret til reduceret selvværd og social stigmatisering, hvilket kan lede til psykiske problemer og isolation hos både børn og voksne. 

Behandlingsvejledning

Generelt

Indikationen for behandling og herunder også farmakologisk behandling af overvægt hos voksne er 

1) BMI > 30 kg/m2 

eller 

2) BMI > 27 kg/m2 (eller talje > 80 cm (kvinder)/> 94 cm (mænd)) med samtidige komplikationer, som type 2-diabetes, hypertension, hjerte-karsygdom søvnapnø, knæartrose mv. (se under Komplikationer).  

 

Inden og under behandlingen bør der informeres om det forventede vægttabs størrelse og sikres løbende, at motivationen er til stede under behandlingen (730). Derudover er det vigtigt at sikre sig, at patienten ikke har en spiseforstyrrelse, da en eventuel spiseforstyrrelsen bør behandles først. 

 

Sundhedseffekter af vægttabsbehandling 

Fra fedmekirurgien er fundet, at store vægttab (> 20%) og blivende vægttab (opretholdt over adskillige år) kan reducere dødeligheden og de fleste af de øvrige komplikationer ved svær fedme (se afsnit om Kirurgi). I modsætning til kirurgisk behandling er vægttab opnået ved livsstilændringer og farmakologisk behandling ofte relativt små og midlertidige. I Look AHEAD-studiet, der har været det længste og mest intensive konventionel vægttabsintervention, fandtes efter 10 år ingen ændring i total mortaliteten eller i kardiovaskulære endpoints (3530). I en post hoc analyse fandt man dog, at de, der opnåede et vægttab på mindst 10 % (efter 1 års opfølgning), faktisk fik reduceret både forekomsten af kardiovaskulær sygdom og total dødelighed med ca. 20 %. I et observationsstudie af et repræsentativt udsnit af patienter med type 2-diabetes i almen praksis i Danmark fandt man ingen sammenhæng mellem vægttab og 13 års forekomst af kardiovaskulær sygdom eller total dødelighed (3531); men vægttabene var gennemsnitligt også relativt beskedne (ca. 2,6 - 5 kg efter 6 års opfølgning). 

Alt dette tyder således på, at vægttabene skal være af en vis størrelse og opretholdt i flere år, hvis der skal opnås effekt på kardiovaskulær sygdom og mortalitet. Et stort antal interventioner har dog vist, at selv mindre vægttab (ca. 5% efter 1 år) er i stand til at forbedre og forbygge nogle fedme-relaterede sygdomme, især type 2-diabetes. Større og vedvarende vægttab kan forbedre dyslipidæmi og hypertension, men der savnes god dokumentation for effekt på kardiovaskulære events. Problemet er, at efter et initialt vægttab stiger vægten ofte igen, og dermed går de fleste af de metaboliske bedringer tilbage igen. 

 

Ved konventionel behandling af fedmetilstanden er sandsynligheden for at opnå blivende normalvægt lille, hvorfor fedme må betragtes som en kronisk tilstand. Derfor anbefales det at vejlede overvægtige (BMI 25-30) uden komplikationer med øget abdominalomfang til en sundere livsstil, der kan imødegå yderligere vægtøgning. 

 

Beregn BMI her:
Beregning af Body Mass Index (BMI) 

Non-farmakologisk behandling

Diæt 

En energireduceret kost er den afgørende foranstaltning til opnåelse af vægttab. I Nordisk Næringsstofsanbefalinger (2318) foreslås, at energireduktionen primært opnås ved at reducere indtaget af fedt, kulhydrater og alkohol. For børn, der stadig vokser i højden, anbefales vægtvedligeholdelse frem for vægttab. Hos voksne nedsættes det daglige energiindtag med 2.000-4.000 kJ (500-1.000 kcal) de første måneder, hvilket gennemsnitligt medfører et vægttab på 0,5-1 kg/uge. Valg af energitrin må afpasses efter overvægtens grad, alvoren af evt. komplikationer og patientens motivation. 

Det er vanskeligt med almindelige fødevarer at opnå en lødig og afvekslende diæt ved energiindtag < 3.400 kJ (800 kcal)/dag, hvorfor diæten bør suppleres med et kombineret vitamin-mineralpræparat. Lavkaloriediæter (LCD) i form af næringspulvere med et energiindhold på 3.400-4.000 kJ (800-1.000 kcal) har dokumenteret effekt og kan anvendes initialt som eneste næring eller senere som måltidserstatning (2449). Motivation til behandling ud over 8 uger er vanskelig, og behandling længere end 12 uger med pulver alene anbefales ikke. LCD-behandling alene frarådes til børn, patienter med hjertesygdom og gravide.
Efter et tilfredsstillende vægttab på LCD må energitilførslen langsomt øges, indtil vægten er stabil på en ernæringsmæssig forsvarlig og for patienten acceptabel kost. Den anbefalede kost er svarende til de officielle "10 kostråd" med et højt indtag af frugt, grønt og fuldkornsprodukter. Betydningen af en langsigtet ændring af livsstilen, der både involverer kostomlægning og tilstrækkelig motion, understreges af, at den opnåede vægtreduktion kun opretholdes af relativt få patienter på længere sigt (> 1 år). Langtidseffekten er især afhængig af intensiteten af opfølgningen, mens det har mindre betydning, hvilken diætform der anvendes.

Motion 

Øget fysisk aktivitet er en god behandling ved let overvægt, mens vægttabseffekten hos personer med fedme er relativt beskeden. Mens let overvægtige godt kan udføre vægtbærende motion som gang, løb og fitness, kan motionsformen til personer med fedme med fordel være ikke-vægtbærende som fx svømning, roning og cykling. Ved fysisk aktivitet øges den magre legemsmasse på bekostning af fedtmassen. Med øget mager legemsmasse øges også den basale energiomsætningshastighed. Selv almindelig motion i dagligdagen som trappegang, gåture og cykling kan således være med til at forebygge yderligere vægtøgning samt tilbagefald efter vægttab. Derfor anbefales mindst 30 minutters daglig fysisk aktivitet for voksne og mindst 60 minutter for børn og unge med henblik på forebyggelse af vægtstigning. Samtidigt øger fysisk aktivitet insulinfølsomheden og reducerer blodtryk og lipider, hvorved den samlede risikoprofil bedres. Hvis den øgede fysiske aktivitet kan opretholdes, er effekten uafhængig af evt. samtidigt vægttab.
Værdien af understøttende foranstaltninger er stor. Hyppige patientkontroller med vejning, indskærpelse af ernæringsmæssig rådgivning, kost- og motionsdagbog samt opmuntring øger behandlingseffekten. Behandling i grupper er ressourcebesparende, og patienternes indbyrdes støtte bedrer overholdelsen af forskrifterne. Et væsentligt element for størrelsen af det opnåede vægttab efter 1 år skyldes mere de sociale understøttende foranstaltninger så som mødehyppigheden mv. end den ordinerede absolutte energireduktion og øgning i fysisk aktivitet (732)

Farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling kan tilbydes som supplement til den motiverede patient, der ikke har tabt sig tilfredsstillende efter 3-6 måneder på non-farmakologisk behandling. Der foreligger dokumentation for effekten af 1-4 års farmakologisk behandling i kombination med kost- og livsstilsintervention. Disse studier viser, at selv vægttab på 3-5 kg fra udgangsvægten nedsætter risikoen for udvikling af type 2-diabetes og det metaboliske syndrom (734). Denne effekt ses både ved farmakologisk og non-farmakologisk fedmebehandling. Er der ikke opnået et vægttab på 5% af kropsvægten, sædvanligvis svarende til 4-5 kg efter 12 uger, seponeres den farmakologiske behandling.
Der er ikke dokumentation for effekt af farmakologisk behandling af overvægt eller fedme hos børn. 

Farmakologisk behandling af adipositas opdeles sædvanligvis i anoreksika og Malabsorptiva.  

 

Anoreksika nedsætter appetitten. Liraglutid (3 mg) er et anoreksikum, og tages som én subkutan injektion dagligt. Der foreligger studier på op til 3 år, der viser et placebo-fratrukken vægttab på 5-7 kg (5-6%) efter 1 år og 4-5 kg (4-5%) efter 3 år (3-års data er dog ikke placebokontrollerede). Et års data viser, at 33% opnår et vægttab på mere end 10% (mod 11% i placebogruppen), og at efter 3 år opnår ca. 25% dette. Anoreksika reducerer risikoen for følgesygdomme (2664) (2665), men der savnes langtidsstudier. 

Et andet middel i denne gruppe er en kombination af to velkendte farmaka - naltrexon og bupropion (Mysimba), der er vist at nedsætte fødeindtaget. Denne kombination giver efter ét års behandling et placebo-fratrukken vægttab på 5-6% af udgangsvægten svarende til 5-6 kg, Efter ét års Mysimba-behandling opnår ca. 35% et vægttab på mere end 10%, mens ca. 20% opnår dette i placebobehandling (3528) (3529)

Et tredje middel i gruppen anoreksika er amfepramon. Der foreligger kun mindre korttidsstudier af amfepramon, hvor vægttabet i forhold til placebo ligger på 3-6 kg. Amfepramon kan generelt ikke anbefales pga. manglende dokumentation af effekt på forekomsten af egentlige endepunkter (diabetes etc.), samt at der fra officiel side kun tilrådes en kort behandlingstid med dette stof (højst 3 måneder). Der mangler langvarige og store interventioner med amfepramon, før dette stofs mulige rolle i behandlingen af adipositas kan fastlægges. 

 

Malabsorptiva virker ved at nedsætte fødeoptaget i tarmen. Orlistat er det eneste middel i den gruppe, og orlistat begrænser fedtoptagelsen i tarmen ved hæmning af mave-tarmkanalens lipaser. Efter 1 års behandling med orlistat (120 mg x 3 dgl.) er vægttabet 2,5-3,5 kg større sammenlignet med placebo (1109). Derefter aftager vægttabet sædvanligvis. Der foreligger et studie med orlistat (120 mg x 3 dgl.) op til 4 år, hvor et ekstra vægttab på ca. 2,8 kg var associeret med en 37% reduktion i udviklingen af type 2-diabetes i forhold til placebo (734).
Lægemidlerne har kun effekt i den periode, de indtages, og tilbøjeligheden til recidiv er den samme som efter diæt uden medikamentel understøttelse.  

Præparatvalg

Der foreligger nu et-års studier, der viser at behandling med liraglutide (3 mg) fører til et gennemsnitlig vægttab på 6-7 kg, orlistat på 2,5-3,5 kg og kombinationen af naltrexon og bupropion på 5-6 kg. Liraglutid skal tages som en subkutan injektion, og de to andre stoffer tages som tabletter. Valget af præparat må også tages under hensyntagen til patient præference, effekten, bivirkninger, kontraindikationer og prisen. Der foreligger ingen konsensus mhp., hvilket præparat der skal være førstevalg, så det må ind til videre bero på en individuel vurdering mellem patient og læge. 

 

Orlistat er også markedsført i en svagere receptfri håndkøbsversion på 60 mg. Med denne dosis opnås ca. ⅔ af vægttabseffekten i forhold til den dobbelte receptpligtige dosis. Bivirkningerne er lidt svagere for 60 mg tabletterne i forhold til 120 mg tabletterne (se disse).
Orlistat 60 mg anbefales indtil videre kun anvendt i 6 mdr., hvorefter patienten anbefales at henvende sig til egen læge mht. den videre behandling.  

Kirurgisk behandling

Hvis non-farmakologisk og farmakologisk behandling ikke er tilstrækkelig, er kirurgisk behandling et alternativ blandt de sværest overvægtige. I Danmark tilbydes primært gastrisk bypass og sleeve gastrectomi, begge udført laparoskopisk. Det maximale vægttab opnås ca. 2 år efter operationen og er på 25-50 kg væsentligst afhængig af udgangsvægten. Vægttabene er mere permanente end ved andre former for vægttabsbehandling. Det større vægttab medfører overbevisende effekt på komplikationerne, fx på type-2 diabetes og søvnapnø samt en reduktion i den øgede dødelighed ved svær adipositas (2176).

Patienter med BMI > 50 eller BMI > 35 ledsaget af sværere adipositas-relaterede komplikationer kan aktuelt henvises til vurdering af indikation for kirurgisk behandling i offentligt regi. Uafhængigt af BMI er det vigtigt, at der foretages en medicinsk og psykiatrisk/psykologisk risikovurdering mht., om kirurgi i det enkelte tilfælde er tilrådeligt. Alderskriterierne er 25-60 år, og operationen forudsætter et maksimalt 3 måneders forudgående vægttab på 8% opnået lige forud for operationstidspunktet.

Den postoperative mortalitet er opgjort til ca. 0,1%. Sværere komplikationer ses hos op til 5% af de opererede, og de samlede kirurgiske komplikationer på kort og langt sigt ligger på ca. 10%. Desuden får en del patienter ernæringsmæssige problemer - især efter gastrisk bypass (dumping, hypoglykæmi og malabsorption). Der er en del kontraindikationer så som betydelig øget operativ risiko, sværere psykiatriske lidelser (psykoser), spiseforstyrrelser og misbrugsproblematikker. Desuden skal personen forstå indgrebets karakter og vurderes til at være i stand til at følge de efterfølgende nødvendige livsstilsændringer samt løbende livslange kontroller.  

Tilskud

Enkelttilskud til orlistat 120 mg  

Vil normalt kunne imødekommes, hvis følgende 3 betingelser er opfyldt: 

  • overvægtig patient med BMI >27 kg/m2 og livstruende, relaterede alvorlige følgesygdomme (fx diabetes eller hjerte-kar sygdom) og
  • patienten har ikke responderet tilstrækkeligt på et passende tilrettelagt vægtreducerende program uden medikamentel behandling (dvs. har svært ved at opnå eller opretholde et vægttab på >5% i løbet af 3 måneder) og
  • vægttabets størrelse efter mindst 4 ugers orlistatbehandling fremgår.

 

Enkelttilskud til liraglutid 

Der ydes kun enkelttilskud i helt specielle tilfælde, nemlig hvor effekten kan forventes at række ud over selve vægttabet og medføre fx en forbedret diabeteskontrol eller en sekundærprofylaktisk effekt på hjerte-kar-sygdom.  

 

Følgende betingelser vil normalt være en forudsætning for at opnå enkelttilskud:  

  • Der er tale om en overvægtig patient med BMI > 35 kg/m2 og livstruende, relaterede følgesygdomme (fx hjerte-kar-sygdomme eller diabetes)
    og
  • Patienten har over en længere periode forsøgt seriøst og superviseret non-farmakologisk vægttabsbehandling, men har ikke responderet tilstrækkeligt herpå.
    og
  • Patienten har forsøgt behandling med orlistat med utilstrækkelig effekt eller uacceptable bivirkninger.
    og
  • Patienten er stærkt motiveret for vægttab og følges i et vægtreducerende program, fx hos egen læge eller i et kommunalt tilbud.

Bevillingen begrænses til 4 måneder.  

Herefter kan der genansøges, hvis patienten har opnået et vægttab på mindst 5%. Tilskuddet bevilges derefter i yderligere 8 måneder.  

 

Se yderligere information under tilskud i de enkelte præparatbeskrivelser. 

Referencer

1465. Prospective Studies Collaboration. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009; 28;373:1083-96, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19299006 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
1467. Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk vejledning for almen praksis: Opsporing og behandling af overvægt hos voksne. 2009; , http://www.dsam.dk/files/9/overvaegt.pdf (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1468. Sundhedsstyrelsen. Fællesprotokol for kirurgisk behandling af svær fedme i Danmark. 2008; , http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2008/Plan/fedmekir/DKprotokol_fedmekir.pdf (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2177. Look AHEAD Research Group. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013; 369(2):14554, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23796131 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 

730. Svendsen OL, Toubro S, Bruun JM et al. Retningslinjer for behandling af overvægt/fedme anno 2006. Ugeskr Læger. 2006; 2:180-2, http://ugeskriftet.dk/videnskab/retningslinjer-behandling-af-overvaegt-fedme-anno-2006 (Lokaliseret 12. maj 2016)

 

732. Wadden TA, Berkowitz BI, Womble LG et al. Randomized trial of lifestyle modification and pharmacotherapy for obesity. N Engl J Med. 2005; 353(20):2111-20, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16291981 (Lokaliseret 12. maj 2016)

 

734. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN et al. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care. 2004; 27(1):155-61, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14693982 (Lokaliseret 12. maj 2016)

 

1109. Rucker D, Padwal R, Li SK et al. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ. 2007; , http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18006966 (Lokaliseret 12. maj 2016)

 

2176. Sjöström L, Natbro K, Sjöström CD et al. Effect of bariatric surgery on mortality in Swedish Obese Subjects. N Engl J Med. 2007; 357(8):741-52, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17715408 (Lokaliseret 12. maj 2016)

 

2318. Norden. Nordic Nutrition Recommendations 2012. , http://norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:704251/FULLTEXT01.pdf (Lokaliseret 7. juli 2016)

 

2449. Richelsen B, Tonstad S, Rössner S et al. Effect of Orlistat on Weight Regain and Cardiovascular Risk Factors Following a Very-Low-Energy Diet in Abdominally Obese Patients. Diabetes Care. 2007; 30:27-32, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17192328 (Lokaliseret 12. maj 2016)

 

2664. Pi‑Sunyer X, Astrup A, Fujioka K et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med. 2015; 373:11-22, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26132939 (Lokaliseret 12. maj 2016)

 

2665. Astrup A, Carrano R, Finer N et al. Safety, tolerability and sustained weight loss over 2 years with the once-daily human GLP-1 analog, liraglutide. Int J Obes. 2012; 36(6):843-54, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21844879 (Lokaliseret 12. maj 2016)

 

3528. Greig SL, Keating GM. Naltrexone ER/Bupropion ER: A Review in Obesity Management. Drugs. 2015; 75(11):1269-80, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26105116 (Lokaliseret 10. april 2018)

 

3529. Saunders KH, Umashanker D, Igel LI, Kumar RB et al. Obesity Pharmacotherapy. Med Clin North Am. 2018; 102(1!:135-48, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29156182 (Lokaliseret 10. april 2018)

 

3530. The Look AHEAD Study: A Description of the Lifestyle Intervention and the Evidence Supporting It. Silver Spring. 2006; 14(5):737-52, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2613279/ (Lokaliseret 10. april 2018)

 

3531. Køster-Rasmussen R, Simonsen MK, Siersma V et al. Intentional Weight Loss and Longevity in Overweight Patients with Type 2 Diabetes: A Population-Based Cohort Study. PloS One. 2016; 11(1), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26808532 (Lokaliseret 10. april 2018)