Hæmorider og analfissur

Revideret: 29.03.2016

Hæmorider og analfissur er de hyppigste anale lidelser. Symptomerne er blødning, ubehag, smerter, prolaps, kløe, svie, fugtighed og besværliggjort perineal hygiejne. 

  

Disse symptomerne kan også ses ved colorektal- og analcancer, inflammatoriske tarmlidelser, svampeinfektion, eksematisering, likenisering og seksuelt overførte anallidelser. Inspektion af perineum og rektal eksploration er derfor obligat. 

  

Anoskopi og eventuel undersøgelse på bækkenstol hos patienter mistænkt for hæmorider er nødvendig for korrekt objektiv gradering. Ligeledes er det vigtigt, at de generelle anbefalinger for colonudredning følges (1879), og at der er en lav tærskel for henvisning til endoskopisk evaluering. 

Behandlingsvejledning

Non-farmakologisk behandling 

Hæmorider og analfissur kan være årsag til eller vedligeholdes af forstoppelse og uhensigtsmæssige afføringsvaner. Rådgivning vedrørende kost, motion, hensigtsmæssige afføringsvaner og eventuelt lakserende behandling har klinisk dokumenteret effekt (1880) og bør derfor altid gives. Rationalet er, at øget kostfiberindtag og eventuel lakserende behandling modvirker overdreven pressen i forbindelse med defækation og derved reducere det mekaniske stress på de anale vaskulære puder og en eventuel fissur i den anale mucosa. En anden form for non-farmakologisk behandling er gentagne sædebade. Rationalet er symptomlindring, sphincterrelaksation og bedre perineal hygiejne. Fysiologisk og klinisk evidens savnes imidlertid. 

  

Farmakologisk behandling 

Hæmorider 

Farmakologisk behandling af hæmorider savner evidens. Den angivne behandlingsvejledning må derfor betragtes som praktiske erfaringsbaserede råd. Lokal applikation af steroidholdig salve evt. i kombination med lokalbedøvende middel er meget anvendt. Rationalet er reducering af ødemet som maskering/lindring af symptomerne. Nogen kausal effekt har det ikke. Salver bør foretrækkes, da de virker lokalt på applikationsstedet. Stikpiller kan migrere op i rektum, og virkningen udeblive. Behandling med glukokortikoidholdige midler bør ikke anvendes i længere tid (maksimalt 3 uger) på grund af risiko for kontaktdermatit. Patienter med vedholdende symptomgivende grad 2 hæmorider (hæmorideprolaps med spontan reposition) på trods af konservativ behandling, grad 3 hæmorider (hæmorideprolaps med nødvendig digital reposition) og grad 4 hæmorider (permanent hæmorideprolaps) bør henvises til kirurgisk vurdering(2214)

  

Analfissurer 

Akut analfissur opstår efter traume i analkanalen oftest udløst af svær obstipation eller eksplosiv diarré. Analfissuren udløser derpå smertebetinget rektal obstipation, sfinkter hypertoni, nedsat gennemblødning, lokal iskæmi og derved forsinket heling. Behandlingen stiler mod at bryde denne onde cirkel ved at søge at reducere med mekanisk stress på analkanalen med afføringsregulering og eventuel farmakologisk eller kirurgisk sfinkterrelaksation. 

Lokalbehandling med salver med afslappende virkning på analsfinkter har effekt ved akutte, såvel som kroniske fissurer efter 6-8 uger, fx glyceryltrinitratsalve 0,4% eller diltiazemgel 2% (fremstilles magistrelt)(1882)

  

Behandlingshierarki

Pragmatisk anbefales et behandlingshierarki med afføringsregulering, sædebade, salve med lokalanæstetikum uden steroid i en uge og først derefter andre lokalbehandlinger i form af nitroglycerin- eller diltiazemgel. Ved manglende effekt kan overvejes henvisning til speciallæge med henblik på inj. botulinum A-toxin. 

Lokal specifik behandling er på sigt kun marginalt bedre end placebo ved kroniske fissurer, hvor lateral sfinkterotomi anses for bedste behandling(1882)

Referencer

1879. Danish Colorectal Cancer Group (DCCG). Retningslinjer for diagnostik af kolorektal cancer. 2009; , http://www.dccg.dk/03_Publikation/01_ret.html (6. juni 2016)
 
1880. Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D et al. Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 19(4), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16235372 (13. maj 2016)
 
1882. Nelson RL, Thomas K, Morgan J et al. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 2, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22336789 (13. maj 2016)
 
1886. Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W et al. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (11), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22071803 (13. maj 2016)
 
2214. Dansk Kirurgisk Selskab. Kirurgisk behandling af hæmorider. 2012; , http://www.kirurgisk-selskab.dk/cms/images/stories/guidelines/hmorider%20oplg%20nationale%20guideline%20dks%20150612.pdf (6. juni 2016)