Nyre- og uretersten

Revideret: 22.03.2017

Nyresten er en hyppig sygdom med en incidensrate i Danmark på ca. 1/1.000/år og en prævalensrate på 5-10%, hyppigst hos mænd. Over 50% af patienterne vil danne nye sten. 80% af stenene består af calciumoxalat, calciumfosfat eller blandinger heraf. Øvrige sten består af struvit (magnesiumammoniumfosfat), carbonatapatit, urinsyre eller cystin. 

Årsager

Man skelner mellem nyresten med ukendt eller kendt årsag: 

  • Ukendt årsag: Idiopatisk calciumurolithiasis (85%).
  • Kendt årsag: Tilstande med åbenbar Metabolisk, Infektiøs eller Anatomisk/Funktionel forstyrrelse (MIAF-urolithiasis) (15%).


Risikoen for stendannelse i nyrerne stiger stærkt, hvis døgndiuresen falder til under 1 l, mens risikoen aftager, hvis diuresen holdes over 2,5 l. Også urin-pH spiller en væsentlig rolle. Urinsyre og cystin er således tungtopløselige i sur urin, mens calciumfosfat er tungtopløselig i basisk urin. I urinen findes faktorer, som hæmmer stendannelse, såkaldte inhibitorer. De væsentligste af disse er citrat og makromolekyler. Mangel på inhibitorer kan føre til recidiverende stendannelse.  

Symptomer

Hovedsymptomet ved sten i øvre urinveje er smerter, som typisk er hurtigt indsættende, intense og næsten konstante. Hvis stenen er lokaliseret til pelvis eller øvre ureter, er smerterne hyppigst lokaliseret til lænden/flanken, evt. med udstråling til abdomen. Ved lokalisation i nedre del af ureter har smerterne ofte udstråling til/mod ingvinalregionen og scrotum/labia. Det akutte smerteanfald er ofte ledsaget af kvalme og opkastning. 

Undersøgelser

Den primære udredning består ud over billeddiagnostiske undersøgelser (oftest primært non-kontrast CT) af plasma-kreatinin, serum-ioniseret calcium, serum-urat, urindyrkning og hos patienter med stendebut før 40-års-alderen urin-cystin samt - når det er muligt - stenanalyse. Urinmikroskopi med påvisning af hexagonale krystaller er patognomonisk for cystinuri. Ved at anvende dette udredningsprogram vil langt størstedelen af patienter med MIAF-urolithiasis blive identificeret. Hos patienter med recidiverende calciumstendannelse, stor stenbyrde eller stendebut < 25 år (kompliceret idiopatisk calciumnefrolitiasis) vil der ofte være grund til yderligere udredning, bestående af dU-calcium, dU-citrat og dU-kreatinin og evt. dU-oxalat for at finde patienter med idiopatisk hyperkalciuri, hypocitraturi og hyperoxaluri. Medicinsk profylakse hos disse undergrupper er dokumenteret effektiv i klinisk kontrollerede undersøgelser. DU-kreatinin måles og sammenholdes med plasma-kreatinin til bestemmelse af nyrefunktionen og koncentreringsgraden, og for at vurdere om døgnopsamlingen har været komplet.  

Profylakse

Generel profylakse. Rigelige mængder væske anbefales samt reduktion i indtagelse af animalsk protein og oxalat. Et højt proteinindtag medfører stigning i urin-calciumudskillelsen og fald i urin-citratudskillelsen. Diætetisk calciumrestriktion til patienter med recidiverende idiopatisk calciumnefrolitiasis er uhensigtsmæssig. Det er vanskeligt at opnå varig sanering af urinvejene med antibiotika, hvis der samtidig er sten i urinvejene. Forsøg herpå kan medføre kolonisering med højresistente stammer. Dette kan kompromittere en effektiv infektionsbehandling i forbindelse med kirurgisk intervention med henblik på fjernelse af sten, korrektion af anatomiske abnormiteter og sanering af infektion. Behandling med kaliumcitrat (Acalka) har en generel stenhæmmende effekt specielt ved calciumholdige sten, urinsyresten og cystinuri. Acalka er ikke markedsført i Danmark, men kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek. 

Kaliumcitrat er kontraindiceret ved infektionsstenssygdom, idet den høje urin-pH, som følger kaliumcitratbehandling, kan stimulere magnesiumammoniumfosfat- og carbonatapatitstendannelse. Kaliumcitrat er endvidere kontraindiceret ved nyreinsufficiens pga. risikoen for hyperkaliæmi. 

Behandlingsvejledning

Non-farmakologisk behandling 

Steneliminerende behandling omfatter ekstrakorporal stenknusning (ESWL) og endoskopisk behandling, som kan udføres enten intraluminalt retrogradt eller perkutant. 

Præoperativ vurdering med bl.a. billeddiagnostik (CT) anvendes til udvælgelse af patienter, som er egnede til primær ESWL eller endoskopisk behandling. Stenbehandlingen kan på denne måde i høj grad individualiseres. Sten i nyrer og ureter behandles endoskopisk i henholdsvis ca. 50% og 95%. 

 

Farmakologisk behandling af idiopatisk calciumurolithiasis 

Patienter med kompliceret idiopatisk calciumurolithiasis og hypercalciuri kan behandles profylaktisk med diuretika af thiazidgruppen, og patienter med hypocitraturi med kaliumcitrat. 

 

Farmakologisk behandling af MIAF urolithiasis 

Behandling af MIAF-urolithiasis retter sig mod den bagvedliggende forstyrrelse og er stort set altid en specialistopgave. Eksempler på MIAF-tilstande er urinsyresten, primær hyperparatyroidisme, cystinuri, renal tubulær acidose og infektionssten. 

 

Behandling af stensmerter 

Den rationelle behandling af stensmerter er at nedsætte det smerteprovokerede høje intraluminale tryk i øvre urinveje. Nyrens prostaglandiner dilaterer nyrens afferente arterioler. Man kan således blokere denne effekt ved hjælp af NSAID, der hæmmer prostaglandinsyntesen, hvorved nyrens afferente glomerulære arterioler kontraheres. Det medfører nedsat tryk i den glomerulære vaskulatur, nedsat glomerulær filtrationsrate (GFR) og dermed nedsat tryk i nyrepelvis. Denne behandling stimulerer tillige stenpassage, idet urotelødemet omkring stenen mindskes som følge af det nedsatte tryk og den lokale antiinflammatoriske effekt. Ved akutte stensmerter bør NSAID gives parenteralt, idet patienterne oftest har ledsagende kvalme/opkastning. Forsigtighed med NSAID-behandling tilrådes ved nedsat nyrefunktion, idet nyrenes autoregulatoriske mekanisme i forbindelse med obstruktion sættes ud af kraft, og derfor øges risikoen for akut nyresvigt. Ved betydelig nedsat nyrefunktion bør NSAID-behandling undlades. Ved NSAID-resistente smerter kan morfika anvendes. α-receptorblokker-behandling (ikke-registreret indikation) med henblik på promovering af ureterstensafgang er kontroversiel. De to største og mest stringent gennemførte placebo-kontrollerede undersøgelser kunne ikke vise nogen positiv effekt af α-receptorblokade ved sten < 5 mm (3131).  

Anlæggelse af perkutan nefrostomi eller intern drænage med JJ-kateter er en effektiv smertelindrende procedure ved obstruerende sten. Ved samtidig høj feber og mistanke om pyonefrose eller truet nyrefunktion er anlæggelse af nefrostomi eller JJ-kateter obligat. 

 

Se i øvrigt midler mod nyre- og uretersten

Referencer

2245. Osther PJS. Kap: Urolithiasis. (Bogtitel: "Kirurgi"). FADL's Forlag. 2012; 1. udgave:517-31, http://findresearcher.sdu.dk/portal/en/publications/urolithiasis(cc61e6bd-a86e-4794-9388-d7c2c4b9c25b).html (Lokaliseret 10. juni 2016)
 
2538. European Association of Urology. Guidelines on Urolithiasis. 2014; , http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/#3 (Lokaliseret 18. maj 2016)
 
2671. Campschroer T, Zhu Y, Duijvesz D et al. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 4, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24691989 (Lokaliseret 18. maj 2016)
 
2847. Pickard R, Starr K, MacLennan G et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric calculi: a multicentre, randomized, placebo-controlled trial.. Lancet. 2015; 386 (9991):341-9, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25998582 (Lokaliseret 8. juni 2016)
 
3131. Furyk JS, Chu K, Banks C et al. Distal Ureteric Stones and Tamsulosin: A Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized, Multicenter Trial. Ann Emerg Med. 2016; 67(1):86-95, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26194935 (Lokaliseret 22. marts 2017)