Pulmonal hypertension

Revideret: 10.03.2016

Pulmonal hypertension (PH) kan optræde som en selvstændig sygdomsenhed eller associeret til andre tilstande som især venstresidig eller medfødt hjertesygdom, kroniske lungesygdomme eller bindevævssygdomme. PH defineres som en forhøjelse af middel pulmonalarterietrykket ≥ 25 mmHg, målt ved højresidig hjertekateterisation. PH er karakteriseret ved gradvist stigende pulmonal vaskulær modstand (PVR) og progredierende højre ventrikel-dysfunktion. 

  

Inddeling

Hæmodynamisk inddeles PH i prækapillær PH og postkapillær PH baseret på måling af pulmonalarterie indkilingstrykket (PAWP).   

  • Prækapillær PH er karakteriseret ved PAWP ≤ 15 mmHg og PVR > 3 Wood Units (WU).
    PVR bestemmes ved hjælp af tryk (mmHg) og minutvolumen (l/min) angivet som mmHg·min/l (WU). 
  • Postkapillær PH er karakteriseret ved PAWP  > 15 mmHg, og kan yderligere inddeles i en isoleret og kombineret type på baggrund af den diastoliske trykgradient og PVR(2874).

  

Klinisk inddeles PH i 5 grupper på baggrund af den kliniske præsentation, patologiske fund, hæmodynamiske karakteristika og behandlingsmuligheder. Pulmonal arteriel hypertension (PAH) kan behandles med specifik PAH terapi (se Behandlingsvejledning) Derudover har riociguat dokumenteret behandlingseffekt ved ikke-operabel kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH). 

  

Simplificeret klinisk klassifikation af PH i 5 grupper, modificeret efter Simonneau et al. (2651)

  1. Pulmonal arteriel hypertension (PAH)
  2. PH ved venstresidig hjertesygdom
  3. PH ved lungesygdom
  4. Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH)
  5. PH med uklar og/eller multifaktoriel mekanisme.

  

Incidensen af PAH er 5-10/million og prævalens 15-60/million. Idiopatisk PAH er hyppigere hos kvinder end hos mænd, og diagnosticeres oftest i 30-50 års alderen. Incidensen af CTEPH er 10-20/million/år. 

  

Symptomer

Symptomerne ved PH er uspecifikke og omfatter anstrengelsesudløst dyspnø, træthed og nedsat fysisk funktionsevne. Senere optræder angina, anstrengelsesrelaterede besvimelser og højresidig hjerteinsufficiens med forøget abdominalomfang og ødemer. Overlevelsen ved pulmonal hypertension er afhængig af typen (1-5), funktionsklassen (modificeret NYHA-klasse I-IV) og højre ventrikels funktion. Overlevelsen ved PAH er forbedret med moderne behandling, men tilstanden er fortsat alvorlig med 1, 3 og 5 års overlevelse på 90%, 75% og 65%. 

Behandlingsvejledning

Behandling af pulmonal hypertension er en specialistopgave, og patienter med mistanke om pulmonal hypertension, bør henvises til PH-centre i henhold til retningslinjer fra Dansk Cardiologisk Selskab(2652)

  

Farmakologisk behandling
Den farmakologiske behandling af PH er dels uspecifik i form af AK-behandling, diuretika og ilt, dels specifik omfattende calciumantagonisterprostanoiderendothelinreceptor-antagonister (ET-blokker), fosfodiesterase-5 (PDE-5)-hæmmere og guanylatcyclase stimulatiorer (se tabel 1). 

  

Specifik pulmonal hypertensionsterapi er indiceret for patienter med PAH (gruppe 1), mens der kun i mindre studier er vist behandlingseffekt hos selekterede patienter fra de øvrige grupper af PH.  

  

Riociguat (guanylat cyclase stimulator) er et nyere lægemiddel med virkning over for både PAH og ikke-operabel kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (gruppe 4). Der er ikke evidens for at behandle patienter med PAH uden symptomer (modificeret NYHA I). 

  

Som hovedregeI behandles PAH patienter i WHO-FC II-III med ET-blokkere, PDE-5 hæmmere eller riociguat, mens prostanoider er led i behandlingen af patienter i WHO-FC IV. 

  

Tabel 1. Behandlingsalgoritme for enkeltstofbehandling til patienter med pulmonal arteriel hypertension i modificeret WHO-funktionsklasse II - IV 

Anbefaling 

Evidens 

WHO-FC II* WHO-FC III WHO-FC IV

Klasse I 

Niveau A eller B 

Ambrisentan 

Bosentan 

Macitentan 

Sildenafil 

Tadalafil 

Riociguat 

Ambrisentan 

Bosentan 

Macitentan 

Sildenafil 

Tadalafil 

Riociguat 

Epoprostenol (i.v.) 

Iloprost (inhalation) 

Treprostinil (inhalation og s.c.) 

Epoprostenol (i.v.)

Klasse IIa 

Niveau B eller C 

 

Iloprost  (i.v.) 

Treprostinil  (i.v.) 

Iloprost (inhalation og i.v.) 

Macitentan 

Riociguat 

Sildenafil 

Tadalafil 

Treprostinil  (s.c., i.v. og inhalation) 

Klasse IIb 

Niveau C 

   

Ambrisentan 

Bosentan 

Macitentan 

Sildenafil 

Tadalafil 

Riociguat 

Iloprost (inhalation, i.v.) 

Treprostinil (i,v., s.c.) 

* WHO funktionsklasse II-IV 

Anbefaling: klasse I-III 

Evidensniveau: A-C 

Modificeret efter Galiè. N. et al. (2874) i henhold til danske medicingodkendelser. 


Kombinationsbehandling  

Ved utilstrækkelig behandlingseffekt med monoterapi iværksættes sekventiel kombinationsbehandling med farmaka med forskellige virkningsmekanismer (prostanoidET-blokkerPDE-5-hæmmer) (tabel 2). 

Nyere data tyder på, at initial 2-stofbehandling  er mere effektivt end 1-stofbehandling (tabel 3). 

  

Tabel 2. Behandlingsalogoritme for sekventiel kombinationsbehandling for pulmonal arteriel hypertension i WHO-funktionsklasse II-IV 

Anbefaling 

Evidens 

WHO-FC II* WHO-FC III WHO-FC IV

Klasse I 

Niveau A eller B 

Sildenafil + macitentan 

Bosentan + riociguat 

Sildenafil + macitentan 

Bosentan + riociguat 

Epoprostenol + sildenafil 

 

Klasse IIa 

Niveau B eller C 

Bosentan + iloprost (inhalation) 

Bosentan + tadalafil 

Bosentan + iloprost (inhalation) 

Bosentan + tadalafil 

Sildenafil + macitentan 

Bosentan + riociguat 

Epoprostenol + sildenafil 

Bosentan + tadalafil 

Klasse IIb 

Niveau C 

Sildenafil + ambrisentan 

Sildenafil + bosentan 

(eller omvendt) 

Andre dobbelt- eller 3-dobbelt kombinationer 

Sildenafil + ambrisentan 

Epoprostenol + bosentan 

Sildenafil + bosentan 

(eller omvendt) 

Andre dobbelt- eller 3-dobbelt kombinationer 

Bosentan + iloprost (inhalation) 

Sildenafil + ambrisentan 

Epoprostenol + bosentan 

Sildenafil + bosentan 

(eller omvendt) 

Andre dobbelt- eller 3-dobbelt kombinationer 

Klasse III Niveau C Sildenafil/anden PDE-5I + riociguat Sildenafil/anden PDE-5I + riociguat Sildenafil/anden PDE-5I + riociguat

*WHO funktionsklasse II-IV 

Anbefaling: klasse I-III 

Evidensniveau: A-C 

Modificeret efter Galiè. N. et al. (2874) i henhold til danske medicingodkendelser. 

  

Tabel 3. Behandlingsalgoritme for initial kombinationsbehandling for pulmonal arteriel hypertension i WHO-funktionsklasse II - IV 

Anbefaling 

Evidens 

WHO-FC II* WHO-FC III WHO-FC IV

Klasse I 

Niveau B 

Ambrisentan + tadalafil Ambrisentan + tadalafil  

Klasse IIa 

Niveau C 

Anden ERA + PDE-5I

Anden ERA + PDE-5I 

Bosentan + sildenafil 

+ i.v. epoprostenol 

Bosentan 

+ i.v. epoprostenol 

Bosentan 

+i.v. epoprostenol 

Klasse IIb 

Niveau C 

 

Anden ERA/PDE-5I + s.c. treprostinil 

Anden ERA/PDE-5I + anden i.v. prostacyclin analog 

Ambrisentan + tadalafil 

Anden ERA + PDE-5I 

Bosentan + sildenafil 

+i.v. epoprostenol 

Anden ERA/PDE-5I + s.c. treprostinil 

Anden ERA/PDE-5I + anden i.v. prostacyclin analog 

*WHO funktionsklasse II-IV 

ERA = endothelin receptor antagonist; PDE-5I = fosfodiesterase 5-hæmmer   

Anbefaling: klasse I-III 

Evidensniveau: A-C 

Modificeret efter Galiè. N. et al. (2874) i henhold til danske medicingodkendelser. 

  

Behandlingsmål

Behandlingseffekten af hvert PAH-lægemiddel vurderes ved en kombination af symptombyrde, hæmodynamiske og funktionelle parametre. Der tilstræbes opnået: 

  • WHO-funktionsklasse I, II
  • 6-minutters gangdistance på > 440 meter
  • højre atriums størrelse < 18 cm2 bedømt ekkokardiografisk eller ved MR-skanning
  • normalisering af højre ventrikel funktion ved højresidig hjertekateterisation (højre atrietryk < 8 mmHg, og cardiac index > 2,5 l/min/m2 
  • normalisering af NT-proBNP niveau.

  

Kirurgisk behandling 

Ved svigt af farmakologisk behandling vurderes patienter med PAH med henblik på lungetransplantation.
Ved kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH) vurderes patienten i WHO FC II-IV med henblik på pulmonal endarterektomi. De fleste patienter med CTEPH kan tilbydes kirurgi, og behandlingen har effekt på pulmonal hæmodynamik, symptomer og overlevelse. Den perioperative mortalitet er ca. 5 %. Patienter med CTEPH, som er inoperable eller har persisterende PH efter operation, kan behandles medicinsk med riociguat

  

På området findes Behandlingsvejledning fra RADS. 

Referencer

2651. Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013; 62:34-41, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24355639 (13. maj 2016)
 
2652. Dansk Cardiologisk Selskab. National Behandlingsvejledning (NBV): 13. Pulmonal hypertension. 2015; , http://nbv.cardio.dk/pah (6. juni 2016)
 
2874. Galie N, Humbert M, Vachery JL et al. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016; 37 (1):67-119, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26320113 (13. maj 2016)