Behandling af ikke-gravide

Overordnet er behandling af BV kun indiceret ved tilstrækkelig symptombyrde. Ca. halvdelen af kvinder med BV er asymptomatiske og kræver normalt ikke behandling. Ved sikker BV-diagnose af symptomatiske patienter responderer ca. 80 % på behandling med metronidazol, men recidiv efter en behandling forekommer hos op til en tredjedel. Årsagen kan være en stigende resistensudvikling overfor metronidazol blandt de mest almindelige BV-bakterier. Omvendt tyder in-vitro studier på at metronidazol, modsat clindamycin, kan "spare" laktobacillerne.  

Partnerbehandling: Et større RCT har vist at partnerbehandling med 400 mg metronidazol 2 gange dgl. og 2 % lokal clindamycin creme 2 gange dgl. til glans penis og øvre skaft af penis (under forhuden - hvis ikke omskåret) havde effekt på recidiv af BV ⁽⁷⁰³⁸⁾.  

Førstevalgsbehandling: Anvendelse af metronidazol produkt i en af følgende regimer vil typisk være førstevalg til nyopdaget ikke-recidiverende BV: 

• Oral metronidazol 500 mg 2 gange dgl.i 7 dage
• Intravaginal metronidazol gel 0,75 % 1 gang dgl. (til natten) i 6 dage.

Nyeste danske guideline om vaginale infektioner anbefaler: Hvis fast partner, og begge er motiveret, bør partner behandling rutinemæssigt tilbydes som peroral metronidazol 500 mg kombineret med clindamycincreme 2 % påføring på penis, begge to gange dagligt i syv dage ⁽²²⁰⁷⁾. 

Alternativt kan forsøges med oral clindamycin 300 mg 2 gange dgl. i 7 dage ⁽⁵⁶¹⁸⁾ eller lokal clindamycin creme 2 % 1 gang dgl. (til natten) i 7 dage.  

Lokalbehandling med metronidazol eller clindamycin er lige så effektiv som systemisk behandling med oral metronidazol. 

Fordelen ved systemisk behandling er, at den er billigere, nemmere at anvende og måske fører til færre recidiver. Fordelen ved lokal behandling er, at systemiske bivirkninger samt risiko for medicininteraktioner og alkoholintolerans undgås.  

Som alternativt førstevalgspræparat kan også anbefales intravaginal dequaliniumchlorid 10 mg dagligt (til natten) i 6 dage. Præparatet er dog kun tilgængeligt på udleveringstilladelse (fx under handelsnavnet Donaxyl eller Fluomizin).  

Probiotika, håndkøbspræparater, og "live biotherapeutic drugs"  

Overordnet er der ikke god evidens for at anbefale aktuelle probiotika (vaginale/orale) på det danske marked til behandling af BV. Der findes mange såkaldte probiotika på markedet, som typisk er reguleret som kosttilskud. Fælles for dem alle er, at de er utilstrækkeligt undersøgt med hensyn på deres eventuelle kliniske effekt. Nogle meta-analyser mener at finde en overall effekt ved probiotika som et samlet hele, men studiekvaliteten er meget svingende, hvorfor kliniske retningslinjer er meget tilbageholdende med at anbefale enkelte probiotika. Anvendelse af håndkøbspræparater, der markedsføres som pH-sænkende vaginale midler, har ikke dokumenteret effekt i behandling af BV ⁽⁶¹⁰⁰⁾.  

Nyere behandlingsmuligheder er dog på vej. I et fase 2b studie påvistes en nedsat BV-recidiv rate ved at supplere standard antibiotisk behandling med et såkaldt "live biotherapeutic drug" med levende mælkesyrebakterier af en særlig gunstig art ⁽⁶¹⁰¹⁾. Dette produkt (LACTIN-V) er imidlertid ikke på markedet endnu. 

Forebyggende behandling efter screening for asymptomatisk BV  

Man kan nedsætte risikoen for postoperativ endometritis/PID efter provokeret abort til ca. en tredjedel hos kvinder med konstateret BV, hvis de sættes i behandling en uge før indgrebet. BV er associeret til øget risiko for at erhverve seksuelt overførbare sygdomme, men det vil som udgangspunkt ikke være indiceret at screene og behandle BV af den årsag. Nogle studier associerer BV til nedsat fekunditet og fertilitet, men der er ikke evidens for at screene og behandle BV mhp. at fremme fertiliteten ⁽⁷⁰⁴⁰⁾.  

Behandling af gravide

Bør, som hos ikke-gravide, kun iværksættes ved tilstrækkelig symptombyrde. Der er ikke fundet øget risiko for fosteret, hvis den gravide behandles med metronidazol eller clindamycin, men ud fra et forsigtighedsprincip vil man initialt anbefale metronidazol (oral/vaginal) eller vaginal clindamycin. Clindamycin-vaginalcreme kan anvendes i 2. og 3. trimester. Data fra mere end 1.200 gravide i 1. trimester eksponerede med lokal eller systemisk administration har ligeledes været uden tegn på uønsket fosterpåvirkning. 

Forebyggende behandlingefter screening for asymptomatisk BV 

Det har været omdiskuteret, om der er effekt på forekomsten af spontan for tidlig fødsel ved screening og behandling af asymptomatisk BV hos lavrisikogravide. Der er flere nye reviews, og en guideline fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG), der konkluderer, at behandling ikke rekommanderes for at hindre spontan præterm fødsel ^{(3100) (3101) (3102)}. 

Hos kvinder med tidligere spontan præterm fødsel gælder tilsvarende, at screening og behandling for BV ikke rekommanderes ⁽²²⁰⁸⁾ for at forebygge spontan præterm fødsel.  

Behandling af recidiverende BV

BV kan recidivere og være svært at komme til livs. Udover at genoverveje om BV-diagnosen er korrekt kan man benytte en eller flere af nedenstående råd baseret på en blanding af evidens og klinisk erfaring: 

• Skifte antibiotika: Ved behandlingssvigt med metronidazol vil det være indiceret at skifte til clindamycin eller dequaliniumchlorid i et af ovenstående behandlingsregimer.
• Cyklus: Menstruation vil ofte være en risikofaktor for BV-recidiv. Hos kvinder på p-piller kan man udsætte menstruationen ved kontinuerligt indtag.
• Seksuel afholdenhed: Det vil formentlig være fordelagtigt at afholde sig fra seksuel aktivitet i behandlingsperioden.
• Partnerbehandling som nævnt ovenfor.
  Da kvinder, der har sex med kvinder, også har høj forekomst af BV, kan det overvejes at behandle den kvindelige partner, om end der ikke foreligger nogle studier på dette.
• IUD: Der er nogen evidens for at hormonspiral påvirker BV incidens, og man bør overveje at fjerne især en kobberspiral ved behandlingsrefraktær BV ⁽⁷⁰⁴¹⁾.
• Probiotika: Man kan informere patienten om utilstrækkelig evidens for effekt, men at det formentlig ikke gør nogen skade. Hvis patienten er villig til at betale for et probiotikum på den baggrund, bør man tilstræbe at afprøve et vaginalt probiotika umiddelbart efter antibiotika og formentlig henover 1 eller 2 menstruationer, før en evt. effekt kan vurderes.
• Vedvarende antibiotisk behandling: I særligt svære tilfælde kan det være indiceret at benytte langvarig profylaktisk behandling efter endt symptombehandling. Eksempelvis, lokal metronidazol 2 gange ugentligt i 4 måneder eller borsyre 600 mg vaginalt 1 gang dgl. i 21-30 dage. Det vil dog oftest være indiceret at henvise patienten til specialafdeling, før man indleder ovenstående.

Der henvises i øvrigt til oversigten over midler mod infektioner i vagina. 

Revurdering af behandling

Overvej nøje om diagnosen er korrekt. Vaginal mikrobiota kan skifte hurtigt og specielt efter opstartet behandling. Nyt wetsmear bør altid foretages ved recidiverende symptomer. Overvej også yderligere diagnostik herunder svampe dyrkning samt relevante molekylære tests.