Thyroideahormoner

H01AB, H03A

Revideret: 16.05.2017

Der kendes to klinisk relevante thyroideahormoner: levothyroxin (T4) og liothyronin (T3). Begge secerneres fra glandula thyroidea. I blodet er de overvejende bundet til thyroxinbindende globulin (TBG). T3 bindes løsere til TBG end T4. Koncentrationen af TBG er bl.a. afhængig af østrogenkoncentrationen. TBG-bundet hormon er derfor øget under graviditet og under østrogenindgift, herunder østrogenholdige antikonceptiva. Ved akut og kronisk sygdom samt ved høj alder ses faldende værdier.
Den perifere virkemåde af thyroideahormoner er ikke endeligt afklaret.

Reguleringen af glandula thyroideas afgivelse af hormoner sker gennem thyrotropin-releasing hormone (TRH), der dannes i hypothalamus. Herfra transporteres det via det hypofysære portale venesystem igennem hypofysestilken til de thyrotrope celler i hypofyseforlappen, hvor det stimulerer produktion og sekretion af thyroideastimulerende hormon (TSH). Thyroideahormonernes virkning på TRH-produktionen er ikke endeligt afklaret, men såvel T4 som T3 regulerer TRH-sekretionen i de paraventrikulære kerner ved klassisk negativ feedback-mekanisme i lighed med deres udtalt hæmmende virkning på TSH-produktionen og frigørelsen fra hypofysen.
Ved anvendelse af sensitive serum-TSH-metoder kan man måle nedsat serum-TSH hos patienter, som er klinisk og laboratoriemæssigt euthyroide. Denne tilstand kaldes latent, mild eller subklinisk hypertyroidisme.
Funktionsprøver til undersøgelse af thyroideasystemet kan baseres på kirtlens evne til at optage iodid og på hypofyseforlappens evne til at reagere på den hypothalamiske stimulation med thyrotropin-releasing factor eller hormone (TRF eller TRH). Således afspejler et normalt serum-TSH (0,3-4,0 mU/L), at stofskiftet er normalt under forudsætning af, at hypothalamus-hypofyse-thyroidea-aksen er intakt. 

Anvendelsesområder

Thyroideahormoner anvendes til tyrogent myksødem (primært) og hypofysært myksødem (sekundært). 

Sædvanligvis bør T4 foretrækkes til behandling af myksødem, idet T3 pga. dets hurtigere virkning øger risikoen for kardiale bivirkninger. T3 er især egnet til at afkorte den periode, hvor patienter med thyroideakarcinom skal undvære thyroideahormon før behandling med radioaktivt iod.
Behandling af diffus atoksisk struma i forsøg på at mindske denne samt behandling af Hashimotos struma. Baggrunden er et ønsket fald i serum-TSH, idet vækst af glandula thyroidea er delvis medieret via TSH. Den strumareducerende virkning ved nodøs struma er beskeden, og thyroideahormon kan ikke anbefales på denne indikation. 

Behandlingsvejledning

Behandlingen monitoreres ved klinisk vurdering samt bestemmelse af serum-T4 og serum-TSH. Efter oral indgift af såvel T4 som T3 ses et fald i serum-TSH allerede efter få timer, men der kan ses et yderligere langsomt fald i serum-TSH flere uger efter, at serum-T4 er i steady state. Når T4-behandling seponeres, varer det op til 4 uger, før serum-TSH stiger/ændres, og op til 2 uger efter seponering af T3-behandling. 

Doseringsforslag

Myksødembehandling af ældre og patienter med kardiale symptomer påbegyndes med meget små doser, ofte 25 mikrogram T4 dgl. Der foretages dosisøgning med 3-4 ugers interval op til substitutionsdosis, som typisk vil være 100-150 mikrogram T4 dgl. afhængig af ætiologien og positivt relateret til fedtfri kropsmasse. Hos unge personer med fx hurtigt udviklet myksødem postoperativt kan man derimod påbegynde substitutionsbehandling med langt større doser (typisk 100 mikrogram dgl.) og hurtigt nå fuld substitutionsbehandling med normalt TSH. Ved suppressionsterapi med T4 tilstræbes ved atoksisk struma TSH-værdier lige under nedre referenceområde. Ved T4-behandling efter operation for cancer thyroidea tilstræbes et serum-TSH, som afhænger af, hvilken risikogruppe patienten tilhører. For højrisikopatienter tilstræbes serum-TSH < 0,1 IE/l. For nærmere detaljer henvises til www. dahanca.dk

Myksødemkoma

Er en livstruende tilstand (mortalitet 30-40%), som skal behandles aggressivt. Der eksisterer ikke evidensbaserede rekommandationer, men initialt bør thyroideahormon administreres intravenøst. Initialt kan gives 10-20 mikrogram T3 i.v. Gentages med 10 mikrogram hver 4. time i det første døgn. Herefter 10 mikrogram hver 6. time i 1 døgn og derefter oral administration afhængig af serum-thyroideahormon, som måles dgl. T3-behandling er formentligt forbundet med en høj risiko for kardiovaskulære bivirkninger. Derfor bruger mange alternativt thyroxin 200 mikrogram i.v. i første døgn, 100 mikrogram i det følgende døgn og herefter 50 mikrogram dgl. i.v. eller oralt fulgt af korrektion vejledt af laboratorieresultaterne. Nogle kombinerer thyroxinbehandlingen med T3 10 mikrogram i.v. hver 12. time, til patienten kan overgå til oral T4-behandling. Ingen af ovennævnte rekommandationer er baseret på evidens. 

Indgift af T3 eller thyroxin i sonde kan være problematisk i de første døgn, da absorptionen ved myksødemkoma må antages at være nedsat, men kan være et nødvendigt alternativ, hvis præparater til intravenøs brug ikke kan fremskaffes. 

T3 til oral brug er i lighed med T3 og L-thyroxin til i.v. brug ikke markedsført i Danmark, men kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres på apotek/sygehusapotek. Der findes to injektionspræparater: T4-levothyroxin-natrium (L-Thyroxin Henning) injektionssubstans (hætteglas a 500 mikrogram + solvens) og T3-liothyronin-natrium (Thyrotardin) injektionssubstans (hætteglas a 100 mikrogram + solvens). 

Bivirkninger

Behandling med thyroideahormoner i fysiologiske doser til normale TSH-værdier er ikke beskrevet at kunne give nogen form for bivirkninger. I supprimerende behandling, hvor man tilstræber et fald i TSH til under 0,3 IE/l, er der beskrevet osteopeni og påvirkning af en række parametre på perifer hormoneffekt samt øget risiko for kardiovaskulære komplikationer og død. Det er dog usikkert, om disse parametre er udtryk for egentlig vævshypertyroidisme, men generelt tilstræbes under substitutionsbehandling en normalisering af TSH og ikke supprimerede værdier. 

Graviditet

Den ubehandlede sygdom udgør en risiko for barnet, men hvis den gravide er velbehandlet på konceptionstidspunktet og under graviditeten, er der ingen risiko. Behandling under graviditet kræver tæt kontrol. Thyroideahormoner passerer kun i ringe grad placenta. Thyroxinbehovet øges typisk 25-50% under graviditet. Øget behov starter allerede tidligt i graviditeten. TSH bør kontrolleres hver 4.-6. uge i graviditeten og bør ligge lavt i normalområdet (≤ 2.5 mU/L i første og ≤ 3.0 mU/L i anden og tredje trimester). 

Farmakokinetik

Thyroideahormoner absorberes let fra mave-tarmkanalen, idet 70-80% af T4 og næsten 100% af T3 absorberes. Maksimal T3-koncentration i blodet forekommer 2-4 timer efter indgift, maksimal T4-koncentration 6-12 timer efter indgift. Plasmahalveringstid for T3 i blodet er 1 døgn, for T4 7 døgn. Fordelingsrum for T4 er ca. 10 l, for T3 ca. 40 l. I leveren er påvist en glucuronidering, en oxidativ deaminering og en deiodering. Der sker desuden en ekstrahepatisk deiodering af hormonerne. 

Præparater

Indholdsstof Navn og firma Dispform og styrke Pakning Pris DDD
Levothyroxin Eltroxin®
Aspen Nordic
tabletter 50 mikrogram 100 stk. 1,53
Levothyroxin Eltroxin®
Aspen Nordic
tabletter 100 mikrogram 100 stk. 1,20
Levothyroxin Eltroxin®
Aspen Nordic
tabletter 100 mikrogram (Orifarm) 100 stk. 1,26
Levothyroxin Euthyrox®
Merck
tabletter 25 mikrogram 100 stk. (blister) 3,24
Levothyroxin Euthyrox®
Merck
tabletter 50 mikrogram 100 stk. (blister) 1,62
Levothyroxin Euthyrox®
Merck
tabletter 100 mikrogram 100 stk. (blister) 1,07
Levothyroxin Euthyrox®
Merck
tabletter 100 mikrogram (2care4) 100 stk. (blister) 0,99
Levothyroxin Euthyrox®
Merck
tabletter 100 mikrogram (Orifarm) 100 stk (blister) 1,07
Thyrotropin-alfa Thyrogen®
sanofi
pulver til injektionsvæske, opl. 0,9 mg/ml 2 x 1 ml 7.421,00
Thyrotropin-alfa Thyrogen®
sanofi
pulver til injektionsvæske, opl. 0,9 mg/ml 2 x 1 ml (Abacus) 7.789,33

Referencer

263. Braverman LE, Cooper DS. Werner &amp; Ingbar's The Thyroid - A Fundamental and Clinical Text. Wolters Kluwer. 2010; 10th Edition, http://www.lww.com/Product/9781451120639 (Lokaliseret 10. juni 2016)
 
874. Jameson JL, DeGroot LJ. Endocrinology: Adult and Pediatric. Elsevier. 2015; 7th Edition, http://www.us.elsevierhealth.com/endocrinology-adult-and-pediatric-2-volume-set-9780323189071.html (Lokaliseret 10. juni 2016)
 
875. Wass JAH, Stewart PM. Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes. Oxford University Press. 2011; 2nd Edition, http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199235292.001.1/med-9780199235292 (Lokaliseret 18. maj 2016)
 
877. DeGroot LJ. Thyroid Disease Manager. 2016; , http://www.thyroidmanager.org/ (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1332. Hegedüs L, Nygaard B. Kap. 31: Glandula thyroidea og lægemidler ved stofskiftesygdomme. (Bogtitel: Basal og klinisk farmakologi). FADL's Forlag. 2014; 5. udgave:413-19, http://fadlforlag.dk/produkt/basal-og-klinisk-farmakologi-5-udgave/ (Lokaliseret 10. juni 2016)
 
1671. Hegedüs L. Treatment of Graves' hyperthyroidism: Evidence-based and emerging modalities. Endocrinol Metab Clin North Am. 2009; 38:355-71, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19328416 (Lokaliseret 18. maj 2016)
 
1672. Dutta P, Bhansali A, Masoodi SR et al. Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary care centre. Crit Care. 2008; 12(1), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18173846 (Lokaliseret 18. maj 2016)
 
2202. Stagnaro-Green, Abalovich M, Alexander E et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011; 21:1081-125, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21787128 (Lokaliseret 18. maj 2016)
 
 
 
Gå til toppen af siden...