Antihistaminer til systemisk brug

R06A

Send

Revideret: 03.08.2012

Man skelner mellem de » sederende og » non-sederendeantihistaminer. Sederende antihistaminer penetrerer lettere blod-hjernebarrieren end non-sederende antihistaminer.

Farmakokinetik

Antihistaminer absorberes næsten fuldstændigt fra mave-tarmkanalen, og de fleste elimineres overvejende ved hepatisk metabolisme (CYP3A4). Mange non-sederende antihistaminer har en eller flere aktive metabolitter, fx er cetirizin den aktive metabolit af hydroxizin. Plasmahalveringstiderne varierer fra ca. 1 til ca. 27 timer. Virkning på urticariareaktionens størrelse ved priktest er påvist 2 dage efter seponering af acrivastin, fexofenadin og loratadin, op til 3 dage efter seponering af cetirizin og 3-6 dage efter seponering af de øvrige. Se i øvrigt tabel 1.

Tabel 1. Non-sederende antihistaminers farmakokinetik

Generisk navn	Acrivastin	Bilastin	Cetirizin	Deslora- tadin	Ebastin	Fexofena- din	Levoceti- rizin	Loratadin
Omsætning i leveren (%)	20	0	< 10	0	> 90	0	< 10	> 90
Seponeres før priktest (dage)	2	3	3	3	3	3	3	3
Begyndende klinisk effekt i timer	0,5-1	Ukendt	0,5-1	Ukendt	1	1	0,5-1	0,5-1
Maksimal klinisk effekt i timer	1,5-2	Ukendt	4-6	Ukendt	4-6	6	4-6	4-6
Virkningsvarig- hed i timer	8-12	24	24	24	> 24	24	24	24
Interaktioner	Nej	Ja	Nej	Nej	Ja	Ja	Nej	Nej

De fleste sederende antihistaminer har en antihistaminvirkning på allergiske sygdomme, som ikke adskiller sig fra, hvad der kan opnås med de non-sederende præparater. De har en lidt forskellig passage af blod-hjernebarrieren og virker bl.a. derfor ikke lige sløvende og søvndyssende. Flere af disse antihistaminer har også en udtalt antikolinerg virkning, som kan udnyttes ved behandling af » transportsyge, men som også kan give mundtørhed og vandladningsbesvær.
Da der er en betydelig inter-individuel variation med hensyn til præparaternes effekter, er det vanskeligt entydigt at rubricere de enkelte præparater som deciderede rene antihistaminika, som midler mod transportsyge, mod søvnløshed, mod » morbus Menière m.m. Når en vis differentiering er forsøgt for at lette præparatvalget, se tabel 2, må denne tages med tilsvarende forbehold.

Tabel 2. Sederende antihistaminers effekt

Kløende tilstande, hvor sedation er ønskelig, fx atopisk dermatitis eller senil pruritus	Antiemetisk effekt	Effekt på transportsyge	Anti-meniére effekt
Cinnarizin Clemastin Cyclizin Dimenhydrinat Meclozin Promethazin	Cinnarizin Cyclizin Dimenhydrinat Meclozin Promethazin	Cinnarizin (++) Cyclizin (+++) Dimenhydrinat (++) Meclozin (++) Promethazin (++)	Cinnarizin (++) Cyclizin (+++) Dimenhydrinat (+) Promethazin (+++)

Anvendelsesområde

Tilstande, hvor histaminfrigørelse spiller en rolle: høfeber, rhinitis, conjunctivitis, urticaria, angioødem, hævelse efter insektstik, hudkløe, visse former for fødevareallergi eller -intolerans og serumsyge.
Som supplement til adrenalin ved anafylaksi.
Hudkløe, hvor stoffer i gruppen med antiserotonin- og antibradykininvirkning kan benyttes.
Transportsyge, dvs. søsyge, køresyge og luftsyge, hvor stoffer med central antikolinerg virkning bør foretrækkes, se » Kvalme og opkastning og tabel 2.
Tilstande, hvor der som supplement til ovennævnte behandlingseffekter er behov for sedation, kan med fordel behandles med sederende antihistaminer.

Behandlingsvejledning

Allergisk rhinoconjunctivitis. Mange patienter med lette til moderate symptomer kan behandles med non-sederende antihistaminer, når der kommer symptomer, eller før kontakt med kendt allergen. I lidt sværere tilfælde vil en fast antihistaminbehandling være nødvendig. Giver disse præparater ikke tilstrækkelig effekt på øjengenerne eller har de uacceptable bivirkninger, kan antihistaminer til anvendelse i øjne (og evt. næse) forsøges enten p.n. eller i fast dosering, se » Allergisk betinget conjunctivitis og » Antiallergika ekskl. glukokortikoider.

Antihistamin virker generelt dårligt, hvis det væsentligste symptom er tilstoppet næse. Her fås en langt bedre effekt af kortikosteroid appliceret nasalt, se » Glukokortikoider (sygdomme i næse og bihuler), eller - i sjældne tilfælde, hvor dette ikke er muligt - af antihistamin tilsat adrenergikum i en kortere periode, se 271020 Kombinationspræparater (antihistaminer).» Kombinationspræparater (antihistaminer)

I specielle tilfælde, hvor en kombination af antihistamin og nasal steroid ikke er tilstrækkelig, kan kortikosteroid som tabletter eller som i.m. injektion (1-2 gange årligt) eller allergenspecifik immunterapi (allergivaccination) overvejes, specielt ved pollenudløst allergisk rhinitis, se » Allergenspecifik immunterapi (Allergener).

Ved allergisk astma, der optræder samtidigt med allergisk rhinitis, har enkelte studier vist en vis bedring under H₁-antagonistbehandling. Astma udgør dog ikke en selvstændig indikation for antihistaminbehandling.

Præparatvalg

Non-sederende antihistaminer er for praktiske formål klinisk ligeværdige. De har stort set samme effekt og virkningen sætter ind samtidig. Prisen er afgørende for præparatvalget. Tabel 2 kan være vejledende, ved behov for et sederende antihistamin.

Graviditet

Blandt de non-sederende antihistaminer må cetirizin, levocetirizin, loratadin og fexofenadin anses som sikre. Desloratidin, der er den aktive metabolit af loratidin og levocetirizin, der er R-enatomieren af cetirizin, kan således om nødvendigt også anvendes.

Sederende antihistaminer bør ikke anvendes de sidste 2 uger før terminen, da sedation og abstinenssymptomer - typisk i form af tremor, hyperaktivitet, diarré, forringet amning og neurologiske forstyrrelser - sporadisk har været meddelt ved anvendelse sent i graviditeten. Sederende antihistaminer med markant antikolinerg effekt, fx promethazin eller dimenhydrinat kan give barnet antikolinerge bivirkninger ved anvendelse tæt på terminen.

Amning

Følgende non-sederende midler kan om nødvendigt anvendes i forbindelse med amning: Loratadin, fexofenadin og desloratadin.

Kontraindikationer

For stoffer med udprægede antikolinerge virkninger: Glaukom samt vandladningsbesvær hos patienter med prostatahyperplasi.

Forsigtighedsregler

Der foreligger mange sammenlignende undersøgelser af de forskellige antihistaminers virkning på priktest med histamin på huden. Alle H₁-antagonister nedsætter priktestreaktionerne, og de skal derfor seponeres før priktest (se tabel 1).

Bivirkninger

Døsighed og mundtørhed. Sjældnere forekommer allergiske reaktioner, der specielt optræder ved lokal anvendelse. Af hensyn til risikoen for døsighed anbefales individuel afprøvning, da selv præparater, der almindeligvis ikke virker sedative, hos enkelte patienter kan udløse sådanne gener. Interindividuelle variationer i eliminationshastighed kan desuden medføre betydelige forskelle med hensyn til sedationens varighed.

Interaktioner

For ebastin og fexofenadin gælder, at deres metabolisering ved hjælp af CYP3A4 hæmmes, hvis der samtidigt gives kraftige CYP3A4-hæmmere som makrolidantibiotika, ketoconazol og itraconazol eller grapefrugtjuice. Den kliniske betydning heraf er usikker.
De sederende antihistaminer forstærker den sederende virkning af anxiolytika, antipsykotika, hypnotika og alkohol. Kan øge MAO-hæmmeres kardiotoksicitet.

Referencer

260. Chauhan AJ, Holgate ST. Histamine receptors and antihistamines. I Townley RG, Agrawal DK. Immunopharmacology of allergic diseases. Marcel Dekker Inc, New York. 1996; :605-38

261. Walsh GM, Annunziato L, Frossard N et al. New insights into the second generation antihistamines. Drugs. 2001; 61(2):207-36

262. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 1998; 317(7173):1624-9

573. Källén B, Olausson PO. Monitoring of maternel drug use and infant congenital malformations. Does loratidine cause hypospadias?. Int J Risk Safety Med. 2001; 14(3-4):115-9

865. Källen B. Use of antihistamine drugs in early pregnancy and delivery outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002; 11(3):146-52

1080. Devillier P, Bousquet J. Inhibition of the histamine-induced weal and flare response: a valid surrogate measure for antihistamine clinical efficiancy?. Clin Exp Allergy. 2007; 37(3):400-14

1818. Simons FE, Simons KJ. Histamine and H1-antihistamines: celebrating a century of progress. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128:1139-50