Kombinationspræparater (hormonale kontraceptiva)

G03A

Revideret: 02.03.2017

For en oversigt over samtlige hormonale kontraceptiva med deres indholdsstoffer og mængde af hormoner se kombinationspræparater (oversigt).  

Behandlingsvejledning

Tabletter 

Præparaterne ligger generelt i pakninger til tre ugers forbrug. Enkelte præparater ligger dog i pakninger til 4 ugers forbrug. I disse 4-ugers pakninger er enten 7, 4 eller 2 tabletter virkningsløse, og tabletterne tages uden pause. Formålet med denne form for dosering er at mindske risikoen for, at tabletindtagelse glemmes. 

For alle præparater gælder, at i den første behandlingsperiode tages den første tablet på første blødningsdag for at sikre ovulationsblokering allerede i denne cyklus. Efter en tabletpause på 1 uge (for 4-ugers pakninger dog ingen pause) begyndes på en ny pakning. Der kommer en menstruationslignende blødning i tabletpausen - for præparater uden pause ses blødningen normalt under indtagelsen af de sidste tabletter i pakningen. Efter abort påbegyndes behandlingsperioden umiddelbart efter aborten.  

Forholdsregler ved glemt indtagelse 

En glemt tablet indtages straks. Hvis der er glemt flere tabletter, indtages kun den sidst glemte tablet. De følgende tabletter i pakningen tages med en pille om dagen, til pakken er tom, og der holdes den planlagte pause eller fortsættes med næste pakning, hvis det drejer sig om et præparat i 4-ugers pakning. Hvis den glemte tablet er indtaget mere end 12 timer (24 timer for Zoely og 4. generations gestagener) for sent, bør der benyttes supplerende prævention de næste 7 dage.  

 

Særligt for Qlaira® (som har forskelligt indhold af hormon i pakkens tabletter, og hvor det derfor tager længere tid at opnå fuld beskyttelse igen) gælder det, at der bør benyttes supplerende prævention de næste 9 dage, og at kvinden skal tage den sidst glemte tablet, så snart hun husker det, selvom det betyder, at hun skal tage 2 tabletter samtidig (se evt. indlægsseddel for nærmere regime om glemte tabletter). 

Hvis der er færre end 7 tabletter tilbage i en 3-ugers pakning, springes den planlagte pause over, og der fortsættes direkte med en ny periodes tabletter. Udebliver blødningen i næste tabletpause, bør der foretages graviditetstest. I alle p-pille-pakkerne findes en indlægsseddel med vejledning i tilfælde af glemte tabletter. 

 

Hvis kvinden har haft gastroenteritis med opkastning og diarré, anbefales det at anvende supplerende prævention i en periode på mindst 7 dage. Alternativt kan vaginalring eller plaster anvendes i en diarréperiode, idet hormonet her optages uden om mave-tarmsystemet. Det samme gælder, hvis kvinden skal gennemgå behandling med bredspektret antibiotika, som kan nedsætte optagelsen af de oralt indtagne midler.  

Plastre 

Prævention med plaster startes på menstruationens første dag. Der påsættes et enkelt plaster, som bæres en hel uge, hvorefter det skiftes én gang om ugen i 3 på hinanden følgende uger. Plasterskift kan ske når som helst på den fastsatte skiftedag. Den fjerde uge er plasterfri. Hvis behandlingen første gang startes senere end 1. dag i menstruationscyklus, bør der samtidig anvendes et supplerende præventionsmiddel de første 7 dage. Hvis plastret løsnes helt eller delvist i mindre end et døgn, skal det omgående sættes fast igen det samme sted eller erstattes af et nyt plaster. Er plastret løsnet i mere end et døgn, skal plastret fjernes og et nyt påsættes fra en ny behandlingsserie, som fortsættes i 3 uger. Der skal anvendes supplerende prævention de første 7 dage. Efter abort kan plasterbehandling påbegyndes umiddelbart.  

Vaginalindlæg 

Kvinden opsætter vaginalindlægget i den første behandlingsperiode på 1.-5. blødningsdag. Efter abort påbegyndes behandlingsperioden umiddelbart efter aborten. Vaginalindlægget anvendes i 3 uger, hvorefter det udtages. En uge efter udtagelsen indsættes et nyt vaginalindlæg. Hvis der går mere end 7 dage inden opsætning af nyt vaginalindlæg, skal det nye vaginalindlæg opsættes så hurtigt som muligt. Supplerende prævention skal anvendes de efterfølgende 7 dage. Vaginalindlægget kan være ude af skeden i op til 3 timer pr. døgn, uden at den svangerskabsforebyggende effekt er nedsat. Hvis vaginalindlægget har været ude af skeden i mere end 3 timer, er den svangerskabsforebyggende effekt nedsat. Vaginalindlægget kan genopsættes, men der skal anvendes supplerende prævention de næste 7 dage.  

Udskydelse af blødning 

I situationer, hvor der kan være behov for at udskyde blødningsperioden, kan man lade være med at holde pause og fortsætte direkte med næste pakke p-piller, plastre eller vaginalindlæg. Anvender man en tabletpakke, der indeholder 28 tabletter, skal man efter brugen af de første 21/24 tabletter begynde med en ny pakning, idet de resterende 7/4 tabletter er placebotabletter, som kun har til formål at hjælpe kvinden til at huske en pille hver dag. Denne procedure gælder for monofasiske p-piller, idet flerfasepræparaterne i denne sammenhæng ikke er velegnede. Når blødning ønskes, holdes pause i maksimalt 7 dage.  

Skift af præparat 

Ved skift fra en slags p-piller til en anden anbefales det, at man uden pause går direkte fra det gamle præparat til den første tablet i det nye præparat. Der KAN holdes pause, men da højst det antal dage, der var anbefalet i det sidst anvendte præparat. Ved skift til ring eller plaster gælder det samme. 

Præparatvalg

På grund af forskel i risiko for venøs trombose mellem de forskellige generationer af gestagener er anbefalingen fra Sundhedsstyrelsen altid at: 

  • starte med en 2. generationspille
  • vælge den pille med lavest indhold af ethinylestradiol.

 

Hvis der startes med et andet præparat, skal der være en indikation for det. 

En del kvinder får bivirkninger af 2. generationspiller i form af hovedpine, kvalme, humørsvingninger eller acne, således at de ikke ønsker at fortsætte med 2. generationspiller. Her kan 3. eller 4. generationspiller være en god mulighed. 

P-piller bruges i kombination med den svangerskabsforebyggende effekt også til behandling af andre medicinske tilstande som polycystisk ovariesyndrom, endometriose og acne. Hos disse kvinder ses ofte en bedre effekt med 3. eller 4. generationspiller, og der startes i disse tilfælde med et sådant præparat. 

 

Risikoen for venøs trombose er størst i de første 6-12 måneder efter start af p-piller. Hvad der sker med risikoen i forbindelse med skift af præparat er der internationalt set ikke fuld enighed om. De danske anbefalinger er, at kvinden skal informeres om forskellen i risiko mellem 2. generationspille og 3.- og 4. generationspiller og tilbydes et skift, hvis hun ønsker det. Hvis en 3.- eller 4. generationspille anvendes på grund af specielle forhold (acne, endometriose) vil det være i overensstemmelse med god klinisk praksis at fortsætte. Ønsker kvinden at skifte, skal hun gå fra det ene præparat til det andet uden at holde pause. Det er vigtigt, at bede kvinden komme tilbage efter 3 måneder med det nye præparat for at sikre, at p-pille anvendelsen ikke er ophørt på grund af bivirkninger. Som ved alle former for kontraception er det af stor betydning, at kvinden trives med sin kontraceptionsform. Det er det allervigtigste af hensyn til compliance. 

 

Sammensætningen af de forskellige kombinationspræparater fremgår af tabel 1 og 2, se Hormonale kontraceptiva

Kontraindikationer

  • Aktuel eller tidligere venøs tromboemboli eller familiær disposition til dette
  • Aktuel eller tidligere arteriel tromboembolisk sygdom (herunder TCI og angina pectoris)
  • Alvorlige eller multiple risikofaktorer for venøs eller arteriel trombose
  • Migræne med fokale neurologiske symptomer
  • Diabetes mellitus med vaskulære komplikationer
  • Alvorlig hypertension
  • Alvorlig dyslipoproteinæmi
  • Aktuel eller tidligere pancreatitis med alvorlig hypertriglyceridæmi
  • Leversygdom, der har medført nedsat leverfunktion, forhøjede leverenzymer eller gulsot.
  • Kønshormonafhængige maligne tilstande
  • Levertumorer
  • Uafklaret vaginalblødning. Kontraception indeholdende ethinylestradiol eller estriolvalerat må ikke anvendes, før årsagen til blødningen er fundet.

Forsigtighedsregler

Venøse tromboemboliske sygdomme 

Kvinder med svær overvægt eller store åreknuder bør ikke anvende kontraception indeholdende ethinylestradiol eller estradiolvalerat. Ønsker man alligevel at give p-piller, må man foretrække midler med 2. generations gestagener, se tabel 1 og 2 i Hormonale kontraceptiva.
Kvinder med såkaldt faktor V Leiden-mutation har en otte gange øget risiko for venøs trombose og har derfor stærkt øget risiko for tromboembolier ved brug af p-piller. Det kan være indiceret at undersøge for Leiden-faktor og andre arvelige trombosesdisponerende faktorer, hvis der blandt kvindens forældre eller søskende er forekommet dyb venøs trombose før 50-års-alderen, og kvinden ønsker at anvende p-piller. 


Arterielle tromboemboliske sygdomme 

Kontraception indeholdende ethinylestradiol bør ikke anvendes til kvinder over 35 år som ryger, har hypertension eller andre kardiovaskulære risikofaktorer, idet risikoen for myokardieinfarkt og apopleksi øges. 

 

Migræne 

Der er ingen sammenhæng mellem anvendelse af lavdosis p-piller og migræne uden aura, og p-piller kan i visse tilfælde have en gunstig effekt på denne type migræne. P-piller bør ikke anvendes hos kvinder med migræne med aura, eller hvis man udvikler migræne eller oplever forværring af eksisterende migræne under behandlingen. 

 

Pausering i forbindelse med elektiv kirurgi 

Det anbefales at seponere p-piller før større elektiv kirurgi, der kan forudses at medføre længerevarende immobilisering. I forbindelse med akut kirurgi kan det være en fordel at give tromboseprofylakse. 

 

Nedsat antikonceptionel virkning 

Kvinder, der bliver behandlet med enzym-inducerende lægemidler, der påvirker omsætningen af kønshormoner (se interaktioner) bør midlertidigt anvende en barrieremetode eller anden form for prævention ud over kombinations-p-pillen. 

Barrieremetoden skal anvendes så længe det samtidigt indgivne lægemiddel anvendes og i 28 dage efter seponering. Hvis behandlingen med lægemidlet forsætter efter kvinden har afsluttet en p-pillepakke, skal hun fortsætte med den næste p-pillepakke lige efter den forrige pakke uden den sædvanlige tabletfri periode. 

Hos kvinder, der er i langtidsbehandling med enzym-inducerende stoffer, anbefales et andet pålideligt, ikke-hormonelt præventionsmiddel. 

 

Se evt. også 

Bivirkninger

  • Den vigtigste uønskede effekt er gestagenernes androgenvirkning, der kan give bivirkninger i form af acne, kvalme og humørsvingninger. Hos nogle p-pille brugere ses en bedring af acne, formentlig pga. øget SHBG og nedsat frit androgen.   
    De androgene bivirkninger er mindst udtalt for gestagener af 3. og 4. generation og dienogest (der er et meget stærkt antiandrogen).

  • 3. og 4. generations gestagener medfører formentlig den samme risiko for arteriel trombe (cerebral trombose og AMI), men en højere risiko for venøs tromboemboli end præparater med 2. generations-gestagener.

  • Drospirenon, som er gestagenet i de nyeste 4. generations p-piller, er udviklet fra spironolacton. Det har færre androgene bivirkninger end de øvrige gestagener, men risikoen for trombose er den samme som for 3. generations p-piller.

  • Gennembrudsblødninger. Blødningsproblemer ses hos helt op til 50% i de første tre måneder. De ses hyppigere ved p-piller med lavt hormonindhold og hos rygere. Gennembrudsblødninger forsvinder som regel efter de første tre måneder.

  • Amenoré. P-piller reducerer blødningsmængden i forhold til den normale menstruation. Få procent vil opleve amenoré. Tilstanden er ufarlig, men kan give bekymring om graviditet.

  • Kvalme, brystspænding og vægtstigning. Optræder med lavere hyppighed ved brug af lavdosis p-piller. Symptomerne er mest udtalte i begyndelsen af behandlingen og forsvinder som regel. I kontrollerede studier er der ikke påvist signifikant vægtøgning ved anvendelse af lavdosis p-piller.

  • Galdesten. P-piller medfører ikke udvikling af galdesten, men øger risikoen for symptomer ved allerede eksisterende galdesten.

  • Leveradenomer. Anvendelse af p-piller øger risikoen for udvikling af benigne hepatocellulære adenomer.

  • Pigmentforandringer. Nogle kvinder udvikler chloasma i ansigtet under p-pillebehandling.

Interaktioner

  • Ritonavir, nevirapin, bosentan, retinoider (bl.a. isotretinoin, acitretin), proteasehæmmere samt potente CYP3A4-inducerende lægemidler som fx visse antiepileptika (bl.a phenytoin, carbamazepin, perampanel, topiramat), visse antibiotika (bl.a. rifampicin, rifabutin), modafinil og naturlægemidler indeholdende perikon kan øge metaboliseringshastigheden af hormonale kontraceptiva. Dette kan medføre gennembrudsblødning eller nedsat antikonceptionel virkning. Se endvidere tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.
  • Metaboliseringen af ciclosporin, visse 2. generations antipsykotika, glukokortikoider og tizanidin kan nedsættes. Kombinationen kan anvendes med dosisjustering.
  • Østrogenbehandling kan desuden medføre reduktion af frit thyroxin samt øgning af TSH hos hypothyroide kvinder i behandling med levothyroxin. Dosisjustering kan være nødvendig.
  • Plasmakoncentrationen af lamotrigin kan nedsættes ved brug af hormonale kontraceptiva.
  • Colesevelam i kombination med orale p-piller nedsætter biotilgængeligheden af ethinylestradiol. P-piller bør derfor indtages mindst 1 time før eller 4 timer efter colesevelam.
  • Det er påvist, at etoricoxib øger plasmakoncentrationen af ethinylestradiol i p-piller på grund af en hæmning af sulfotransferaseaktiviteten. Dermed øges muligvis risikoen for bivirkninger, bl.a. venøs tromboemboli, hos disponerede kvinder.
  • Voriconazol øger plasmakoncentration af østrogen og gestagen, sandsynligvis på grund af voriconazols hæmning af CYP3A4.

Graviditet

Metodesvigt 

Ved ideel anvendelse af p-piller, p-plaster og p-ring er graviditetsrisikoen 0,3 pr. 100 kvindeår (Pearlindeks). I praksis er graviditetsrisikoen ved p-piller op til 5, hvilket primært skyldes glemte p-piller og manglende kendskab til de beskrevne forholdsregler ved glemt tabletindtagelse.
Se endvidere tabel 1 i Kontraceptiva til lokal brug.
Uønsket graviditet. Der er ingen risiko for malformationer grundet p-pillebehandling under graviditet, men konstateres graviditet, skal præparatet seponeres. 

Referencer

58. Poindexter A. The emerging use of the 20-microgram oral contraceptive. Fertil Steril. 2001; 75(3):457-65, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11239523 (Lokaliseret 17. maj 2016)
 
60. Vandenbroucke JP, Rosing J, Bloemenkamp KW et al. Oral contraceptives and the risk of venous thrombosis. N Engl J Med. 2001; 344(20):1527-35, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11357157 (Lokaliseret 17. maj 2016)
 
1806. Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception. 2007; 75(5):344-54, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17434015 (Lokaliseret 17. maj 2016)
 
1807. Jick SS, Hernandez RK. Risk of non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives containing drospirenone compared with women using oral contraceptives containing levonorgestrel: case-control study using United States claims data. BMJ. 2011; 342, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21511805 (Lokaliseret 17. maj 2016)
 
1808. Lidegaard Ø, Nielsen LH, Skovlund C W et al. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ. 2011; 343, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22027398 (Lokaliseret 17. maj 2016)
 
1809. Lidegaard Ø, Løkkegaard, Svendsen AL et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009; 339, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19679613 (Lokaliseret 17. maj 2016)
 
1810. Parkin L, Sharples K, Hermandez RK et al. Risk of venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing drospirenone or levonorgestrel: nested case-control study based on UK General Practice Research Database. BMJ. 2011; 342, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21511804 (Lokaliseret 17. maj 2016)
 
1811. Van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP et al. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009; 339, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19679614 (Lokaliseret 17. maj 2016)
 
1953. Lidegaard Ø. Hormonel kontraception og tromboemboliske aspekter. Rational Farmakoterapi. 2012; 7, http://www.irf.dk/download/Publikationer/rationelfarm_7_2012_3.pdf (Lokaliseret 14. juni 2016)
 
 
 
Gå til toppen af siden...