Stabil angina pectoris

Revideret: 10.02.2017

Kronisk stabil angina pectoris forekommer hos 3-5% af befolkningen og skyldes iskæmisk hjertesygdom med stenoserende ateromatose i koronararterierne. I sjældnere tilfælde kan angina pectoris opstå pga. spasmer i koronararterierne (variant-angina). 

  

Patienter med kronisk stabil angina pectoris er generet af knugende brystsmerter, som provokeres af fysisk anstrengelse eller emotionelt stress, og som oftest aftager i hvile eller ved behandling med nitroglycerin. Symptomerne skyldes myokardieiskæmi, som opstår, når blodforsyningen og dermed ilttilbuddet til myokardiet ikke kan honorere myokardiets iltbehov. 

  

En non-invasiv undersøgelse som arbejdstest, myokardiescintigrafi, hjerte-CT og/eller invasiv undersøgelse med koronararteriografi (KAG) bør foretages tidligt i forløbet for at sikre diagnose og fastlægge prognose for patienten. Det samme gælder ekkokardiografi. 

  

Hos alle patienter med angina pectoris bør der tillige foretages en vurdering af evt. revaskulariseringsbehov (Percutaneous Coronary Intervention, PCI, eller Coronary Arterial Bypass Grafting, CABG) og indikation for profylaktisk Implanterbar Cardioverter Defibrillator (ICD). 

  

Alle patienter med begrundet mistanke om stabil angina pectoris kan henvises til udredning i hjertepakkeforløb. 

Behandlingsvejledning

Ved stabil angina pectoris omfatter behandlingen såvel specifik antianginøs behandling, som målrettet intervention over for risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom, herunder behandlingsoptimering af comorbiditet, som fx hypertension og/eller diabetes

 

1. Modifikation af risikofaktorer
Livsstilsændringer (rygeophør, motion, diæt) og kontrol af lipider, diabetes og blodtryk er vigtige tiltag. Uanset udgangsværdien for kolesterol reducerer statiner risikoen for AMI, stroke samt behovet for revaskularisering med ca. 25%. Statinbehandling er derfor altid indiceret hos patienter med iskæmisk hjertesygdom. Behandlingsmål for disse patienter er LDL < 1,8 mmol/l. 

Acetylsalicylsyre gives livslangt i en dosis på 75 mg daglig. Tåles acetylsalicylsyre ikke, anvendes clopidogrel 75 mg x 1.  

Efter evt. PCI suppleres acetylsalicylsyre med clopidogrel i henholdsvis 6 måneder ved stabil angina pectoris og 12 måneder ved akut koronar syndrom. 

 

2. Medikamentel antianginøs behandling 

Nitroglycerin er mest effektivt som anfaldsbrydende behandling. β-blokkerbehandling regnes som førstevalg ved den profylaktiske behandling af stabil angina og har prognoseforbedrende effekt efter AMI. Kombination af to antianginøse præparater giver mere symptomlindring end enkeltstofbehandling, men der er ikke dokumentation for, at 3-stofsbehandling giver yderligere effekt. β-blokkere, calciumantagonister, ivabradin, nitrater og nicorandil er virkningsmæssigt forskellige, men formentlig ligeværdige med hensyn til graden af antianginøs behandlingseffekt. Ved behandlingssvigt på monoterapi bør overvejes KAG. 

 

3. Revaskularisering og ICD 

Sammenlignet med medicinsk behandling er revaskularisering af myokardiet forbundet med symptomreduktion samt højere arbejdskapacitet og bedre livskvalitet. I nogle situationer vil revaskularisering desuden kunne reducere mortalitet - en såkaldt prognostisk indikation. Undersøgelse af eventuelle muligheder for revaskularisering er derfor en integreret del af behandlingstilbuddet til patienter med angina pectoris. Ved nedsat systolisk funktion af venstre ventrikel (EF < 35 og symptomer på hjerteinsufficiens) er der indikation for ICD-pacemaker, se afsnittet Hjerteinsufficiens

 

Tabel 1. Behandlingsstrategi ved kronisk iskæmisk hjertesygdom 

 

 

 

Ingen angina  

 

Anginaanfald  

 

Ved fortsat angina  

Modifikation af risikofaktorer 

inkl. farmakologisk basisbehandling ved iskæmisk hjertesygdom 

Livsstilsændringer 

Kontrol af hypertension, diabetes og lipider 

Statiner 

Acetylsalicylsyre 

ACE-hæmmer** 

Anfaldsprofylakse 

 

β-blokker

β-blokker + dihydropyridin calciumantagonist, ivabradin eller 

nitrat / nicorandil 

Anfaldsbehandling 

 

Glycerylnitrat 

Glycerylnitrat 

Revaskularisering 

Ved prognostisk indikation*** 

Ved prognostisk indikation***. 

Overvejes på symptomatisk indikation 

Anbefales på symptomatisk indikation 

* Ved β-blokker-intolerans eller kontraindikation anvendes calciumantagonister, ivabradin eller nicorandil som 1. valg. Nitrater anvendes ikke i monoterapi.
** Evt. forbeholdes ACE-hæmmer til patienter med høj risiko (fx post-AMI, hypertension, diabetes, nedsat venstre ventrikelfunktion).
*** Bedømt på graden af koronararterielæsioner ved angiografi. 

 

Præparatvalg

Anfaldsbehandling 

Til det aktuelle anfald anvendes de hurtigt virkende nitratpræparater. Nitroglycerin (glycerylnitrat) i mundhulen som resoribletter eller spray er den mest effektive behandling af det akutte angina pectoris anfald. Kan også anvendes forud for fx fysisk aktivitet, som forventeligt udløser smerter. Ved mistanke om ustabil angina pectoris er der behov for akut indlæggelse. 

 

Profylaktisk behandling 

β-blokkere, calciumantagonister, sinusknude-hæmmeren ivabradin og kaliumkanalåbneren nicorandil kan alle anvendes i døgndækkende monoterapi. Nitratpræparater med protraheret virkning bør kun undtagelsesvis anvendes i monoterapi. 

 

Som 1. valgspræparat tilrådes β-blokker, hvor der titreres til fuld dosis under kontrol af blodtryk og hjertefrekvens, så bradykardi (puls < 50) og/eller blodtryksfald undgås. Ved utilstrækkelig effekt suppleres med enten dihydropyridin calciumantagonist, ivabradin, langtidsvirkende nitrat eller nicorandil. Den bedste dokumentation findes for kombinationen af β-blokker og amlodipin (billigst) og β-blokker og ivabradin (dyrest). Kombinationsbehandling med β-blokker, verapamil og diltiazem frarådes. Tåles β-blokade ikke, skiftes til monoterapi med calciumblokker (alle typer), nicorandil eller ivabradin. 

 

Behandlingsvejledning fra RADS

Vedrørende antitrombotisk behandling findes Behandlingsvejledning fra RADS

Referencer

1158. Dansk Cardiologisk Selskab. National Behandlingsvejledning (NBV): 3. Stabil iskæmisk hjertesygdom. 2015; , http://nbv.cardio.dk/ihs (Lokaliseret 6. juni 2016)