Dyslipidæmi

Revideret: 27.02.2017

Dyslipidæmi er en samlebetegnelse for alle typer lipidforstyrrelser i plasma, hvorimod hyperlipidæmi alene omfatter forhøjet kolesterol og triglycerid (TG) i plasma. Det er velkendt, at hyperlipidæmi medfører en øget risiko for aterosklerose og iskæmiske hjerte/kredsløbssygdomme. 

 

Low density lipoproteins (LDL) og visse Very low density lipoproteins (VLDL) er aterogene. Derimod opfattes High density lipoproteins (HDL) som antiaterogene. Svær triglyceridforhøjelse øger risikoen for steatose og pancreatitis.
Raske personers risiko for iskæmisk hjerte-karsygdom (IHS) øges med især stigende LDL-kolesterol. Det gælder i særlig grad hos personer med flere andre risikofaktorer, herunder tobaksrygning, diabetes, hypertension eller abdominal adipositas Tilstedeværelse af aterosklerose hos yngre personer i den nærmeste familie er også en vigtig risikofaktor for IHS.
Forebyggelse af IHS opdeles i: 

  • Primær forebyggelse: forebyggende behandling af personer uden IHS.
  • Sekundær forebyggelse: forebyggende behandling af personer med erkendt IHS.

Forebyggelsen tilstræber at eliminere de modificerbare risikofaktorer. 

Primær forebyggelse 

Hjørnestenen i den primære forebyggelse er sundhedsoplysning (massestrategi) med henblik på livsstilsændringer. 

En Cochrane analyse fra 2013 har yderligere dokumenteret, at kolesterolsænkende behandling med statin kan nedsætte mortaliteten og kardiovaskulære hændelser hos raske med øget risiko for hjertekarsygdom. Den relative risikoreduktion er af samme størrelsesorden som ved sekundær forebyggelse; men patienternes absolutte risiko er betydelig mindre og bør ligge til grund for en eventuel behandling. Supplerende medicinsk behandling anbefales derfor til hjerteraske personer med en 10-års risiko for fatal kardiovaskulær sygdom på over 5% trods livsstilsændringer. Risikoen estimeres ud fra "SCORE systemet" (se Dansk Cardiologisk Selskab: Forebyggelse af hjertesygdom). 

For de +60 årige anbefales grænserne anvendt mindre rigidt, specielt hvis alderen er den væsentligste risikofaktor, hvorfor medicinsk behandling i denne aldersgruppe kun undtagelsesvist er indiceret ved CVD risiko < 10%. Hos personer med let til moderat forhøjet risiko (SCORE 1-5%) stiles mod et LDL-kolesterol (LDL-k) < 3,0 mmol/l (1016), mens personer med høj risiko (SCORE 5-10%) anbefales et LDL- kolesterol < 2,6 mmol/l og de med meget høj risiko (SCORE >10% eller dokumenteret hjerte-karsygdom og/eller diabetes mellitus) et LDL- kolesterol < 1,8 mmol/l. 

 

Personer med udtalt forhøjelse af en enkelt risikofaktor, som ved familiær hyperkolesterolæmi (total kolesterol over 8 mmol/l), tilhører gruppen med høj risiko, mens type II diabetes og type I diabetes med organskade, sammen med kronisk nyresygdom, tilhører gruppen med meget høj risiko. Mere end halvdelen af den danske befolkning har total-kolesterol over 5 mmol/l, hvilket formentlig er overvejende diætetisk betinget. Ca. 25% af befolkningen har moderat hyperkolesterolæmi (6-8 mmol/l), som er betinget af en kombination af arvelige og miljømæssige - overvejende diætetiske - faktorer. Mindre end 0,5% af befolkningen har svær hyperkolesterolæmi (> 8 mmol/l), der ofte er betinget af monogen arvelig hyperlipidæmi.
Hos godt halvdelen af yngre og midaldrende med IHS er der en klar arvelig disposition til sygdommen. Førstegradsslægtninge til disse patienter bør opspores med henblik på undersøgelse for blandt andet hyperlipidæmi. 

 

Familiær kombineret dyslipidæmi (FKD) er den hyppigste arvelige lipid-omsætnings defekt. Tilstanden karakteriseres ved moderat forhøjelse af LDL-kolesterol og triglycerid og ofte samtidigt lavt HDL-kolesterol. Den alvorligste er den familiære hyperkolesterolæmi (FH), hvor der er meget markant forhøjelse af LDL-kolesterol.
Langt de fleste tilfælde af let til moderat hyperlipidæmi kan diagnosticeres og behandles i almen praksis, men patienter med svær hyperlipidæmi bør indledningsvis vurderes og behandles på specialistniveau. Børn med familiær hyperkolesterolæmi bør vurderes i specialist regi med henblik på iværksættelse af farmakologisk behandling, typisk fra 8 til12 års alderen.  

Sekundær forebyggelse 

Sekundær forebyggelse bør tilbydes patienter, der har dokumenteret kardiovaskulær sygdom og en forventet levetid på mere end nogle få år. Primært behandlingsmål er LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l, og hvis dette mål ikke kan nås med gængs behandling, bør stiles imod, at LDL-kolesterol reduceres med mindst 50% i forhold til udgangspunktet. Evt. sekundært behandlingsmål er non-HDL-kolesterol < 2,6 mmol/l. Lavt HDL-kolesterol (≤ 1,0 mmol/l) og højt plasma-triglycerid (≥ 2,0 mmol/l) er markører for øget risiko og indicerer ekstra opmærksomhed omkring den lipidmodificerende behandling.
Hvis plasma-triglycerid er over 5,0 mmol/l er der indikation for kostvejledning og evt. alkoholreduktion. Hvis triglycerid er meget højt (> 8 mmol/l), eller patienten har haft pancreatitis eller hudmanifestationer (eruptive xantomer), kan farmakologisk behandling være berettiget.
Udredning af patienter med hyperlipidæmi.
Anamnesen bør indeholde oplysninger om: 

  • familiær baggrund
  • symptomer på aterosklerose
  • pancreatitis og xantomatose
  • kostvaner inkl. alkohol
  • medicinforbrug

Ved objektiv undersøgelse bemærkes evt. arcus corneae, xantelasme, xantomer i hud (eruptive ved svær hypertriglyceridæmi) eller sener (ved FH), hepatosplenomegali (ved svær hypertriglyceridæmi), pulsforhold og karmislyde. 

 

Lipidudredningen bør omfatte to målinger af: P-kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol og P-triglycerid. Lipidprofilen måles fastende, hvis laboratoriet stadig beregner LDL-kolesterol ud fra Friedwalds formel:

LDL-kolesterol = Total P-kolesterol - HDL-kolesterol - (P-Triglycerid x 0,45).

Formlen forudsætter, at triglyceriderne måles fastende og er under 5 mmol/l. Andre laboratorier kan måle LDL-kolesterol direkte, og flere er derfor begyndt at måle lipidprofilen ikke-fastende. Der findes imidlertid ikke normalværdier for ikke-fastende triglycerid, og generelt tilrådes det derfor fortsat, at en lipidudredning foretages fastende, eller at målingen gentages, hvis de ikke-fastende triglycerider findes forhøjede.

Primær hyperlipidæmi kan klassificeres i følgende undergrupper: 

  • Familiær hyperkolesterolæmi (FH). Ren LDL-forhøjelse. Hos heterozygote (prævalens 0,3-0,5%) er total-kolesterol ofte > 8 mmol/l. Sygdommen er meget aterogen, halvdelen af ubehandlede heterozygote mænd får AMI før 50-års-alderen.
  • Familiær kombineret hyperlipidæmi (FKH). Forhøjet VLDL og evt. LDL. Total-kolesterol er oftest 6-8 mmol/l, og/eller plasma-triglycerid 2,5-5,0 mmol/l, Prævalens 0,3%. Sygdommen er aterogen.
  • Familiær dysbetalipoproteinæmi. Kendetegnes ved optræden i plasma af β-VLDL. Prævalens 0,01-0,02%. Sygdommen er aterogen.
  • Familiære hypertriglyceridæmier. Plasma-triglycerid er typisk over 5 mmol/l - undertiden ses værdier på op til 50 mmol/l. Prævalens ca. 1%. Sygdommen er undertiden aterogen, og den kan forårsage pancreatitis.
  • Metabolisk syndrom. Metabolisk syndrom er karakteriseret ved trunkal fedme, hyperglykæmi, hypertension, insulinresistens med hyperinsulinæmi, hyperurikæmi, hypertriglyceridæmi og lavt HDL-kolesterol. Antagelig er abdominal adipositas og insulinresistens patogenetisk centrale faktorer, mens hypertriglyceridæmi i kombination med hypertension bidrager som aterogene komponenter. Normal legemsvægt uden abdominal adipositas forhindrer manifestation af den stærke genetiske disposition til syndromet.

Børn 

Hos nyfødte er gennemsnitskolesterol omkring 2 mmol/l, senere stigende til ca. 4 mmol/l. Først fra pubertetsstadiet stiger det imod voksenværdi. Børn får oftest målt kolesterol som led i udredning for familiær hyperkolesterolæmi og målingen bør omfatte hele lipidprofilen. Således har en dreng (0-14 år) fra en FH-familie høj sandsynlighed for at have FH, hvis LDL kolesterol er > 3,5 mmol/l - og en pige har høj sandsynlighed for FH, hvis hendes LDL-kolesterol > 3,8 mmol/l. Omvendt er sandsynligheden lav for FH ved LDL-k < 3,0 hos drenge og LDL-k < 3,3 hos piger. Hvad angår familiær kombineret hyperlipidæmi er det vigtigt at være opmærksom på, at tilstanden ofte først penetrerer efter puberteten, hvorfor kolesteroltallene skal følges til voksen alder. 

En sjælden - men i barndommen vigtig - hyperlipidæmi er familiær hyperchylomikronæmi, som kan forårsage pancreatitis. Behandling med en fedtfattig diæt (se nedenfor) skal gennemføres konsekvent. 

Sekundær hyperlipidæmi 

Sygdomme, der er kompliceret med sekundær hyperlipidæmi, er diabetes mellitus, hypotyroidisme, obstruktiv leversygdom og nefrotisk syndrom. Alkohol er en hyppig årsag til hypertriglyceridæmi. Behandling med visse lægemidler (thiazider, β-blokkere, østrogener, steroider, isotretinoin og ciclosporin) kan fremkalde hyperlipidæmi. Tilstanden skal naturligvis udelukkes ud fra relevante kliniske oplysninger og biokemiske undersøgelser inden der opstartes lipidmodificerende behandling. 

Referencer

1016. Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk vejledning. Forebyggelse af iskæmisk hjerte-kar-sygdom i almen praksis. 3 udgave. 2007; , http://www.dsam.dk/files/9/iskaemisk_hjerte_kar_sygdom_2007.pdf (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
2573. Taylor F, Huffman MD, Macedo A et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013; , http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440795 (Lokaliseret 10. juni 2016)