Hjerteinsufficiens

Revideret: 27.02.2017

Hjerteinsufficiens er et klinisk syndrom, der oftest er opstået på baggrund af en iskæmisk hjertesygdom og/eller hypertension. Prævalensen er 2-10%, stigende med alderen. 

 

De typiske symptomer er dyspnø og træthed, specielt ved anstrengelse, samt væskeretention i form af lungestase og perifere ødemer. Er disse symptomer til stede, startes udredning, som indeholder EKG og måling af BNP (brain natriuretic peptide). Er blot den ene af disse undersøgelser abnorm, eller mistanken betydelig, er der begrundet mistanke om hjertesvigt, og patienten kan henvises til yderligere udredning med bl.a. ekkokardiografi. 

 

Der skelnes mellem systolisk hjerteinsufficiens med nedsat systolisk funktion (ejection fraction, EF < 45%) og hjerteinsufficiens med bevaret systolisk funktion. 

 

NYHA-inddeling 

Den traditionelle inddeling i New York Heart Associations funktionsklasser (NYHA I-IV) har stadig stor betydning for prognose og er sammen med fund af EF over eller under 45% grundlaget for et rationelt behandlingsvalg. 

 

NYHA-funktionsklasse  

Symptomer  

Ingen symptomer ved almindelig aktivitet. 

II 

Dyspnø og træthed ved moderat fysisk aktivitet, fx trappegang. 

III 

Dyspnø og træthed ved let fysisk aktivitet som almindelig gang. 

IV 

Dyspnø og træthed i hvile eller ved enhver fysisk aktivitet. 

Prognose 

Femårs mortaliteten på ca. 50% efter 1. indlæggelse med hjertesvigt kan næsten halveres med relevant medicinsk behandling. 

Livsforlængende effekt af behandling er dog kun dokumenteret ved kronisk systolisk hjerteinsufficiens med EF < 45%. Ved EF > 45 % er den prognostiske behandlingseffekt fraværende. 

Behandlingsvejledning

1. Non-farmakologisk behandling 

Lavintensiv fysisk træning tilrådes med henblik på reduktion af symptomer. Tobak frarådes, og alkohol kun i mængder svarende til Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger. Saltindtag bør begrænses hos patienter med væskeretention eller med behov for store mængder diuretika. Daglig vejning og oplæring i håndtering af "advarselssymptomer" (stigende vægt og åndenød) med fx selvadministreret ændring i diuretika letter patienternes dagligdag. 

2. Farmakologisk behandling 

Kronisk hjerteinsufficiens med bevaret systolisk funktion (EF ≥ 45%) 

Symptomatisk behandling med diuretika udgør hjørnestenen i behandlingen. ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere (ARB) og β-blokkere vil ofte blive anvendt på andre ikke-hjertesvigtrelaterede indikationer, som fx hypertension, iskæmisk hjertesygdom eller atrieflimren. Generelt prioriteres god frekvenskontrol ved atrieflimren samt god blodtrykskontrol ved hypertension. 

 

Kronisk hjerteinsufficiens med nedsat systolisk funktion (EF < 45%). 

Behandling med ACE-hæmmere/ARB, β-blokkere og aldosteronantagonister, som alle medfører længere overlevelse og bedre livskvalitet, skal prioriteres højt. Et nyt, tilsyneladende endnu mere effektivt behandlingsprincip med en kombination af valsartan og en neprilysinhæmmer kan anvendes hos en mindre gruppe patienter som erstatning for ACE-hæmmer/ARB. Behandling med de forskellige stoffer sammenstykkes på baggrund af patientens NYHA-klasse (se tabel 1). 

  1. ACE-hæmmer: Uanset NYHA-klasse bør den velkompenserede patient med kronisk systolisk hjertesvigt påbegynde behandling med en ACE-hæmmer. Behandlingen startes med små doser, som optitreres over få uger. Dokumentationen for effekt ligger på relativt høje doser, og det er derfor vigtigt at nå den anbefalede dosis. Alle ACE-hæmmere kan anvendes. En ARB kan anvendes på lige fod, hvis ACE-hæmmerbehandling ikke tolereres.
  2. Diuretika: Åndenød og ødemer behandles med diuretika. Oftest anvendes loop-diuretika, men thiazid kan anvendes ved meget få symptomer.
  3. β-blokker: Fra og med NYHA-klasse II suppleres, når patienten er i afvandet/stabil klinisk tilstand, med β-blokkere, enten carvedilol, metoprolol, bisoprolol eller nebivolol under forsigtig optitrering (hver 2. uge), til måldosis er nået (Se behandlingsvejledning for β-blokkere).
    Selvom effekten af β-blokkerbehandling ikke er dokumenteret for asymptomatiske hjertesvigtpatienter (NYHA-klasse I), vil disse patienter ofte have en anden oplagt β-blokkerindikation, som fx iskæmisk hjertesygdom med tidligere AMI eller hypertension. β-blokade skal derfor overvejes hos alle patienter med lav EF.
  4. Fra og med NYHA-klasse II anvendes rutinemæssigt aldosteronantagonist-behandling med 25 mg spironolacton/eplerenon dagligt.
  5. Ivabradin: Ved fortsatte uacceptable symptomer efter optitrering af ACE-hæmmer/angiotensin II-receptorantagonist, β-blokker og aldosteronantagonist kan der forsøges behandling med ivabradin til patienter i sinusrytme med EF < 35% og hjertefrekvens > 70 slag/min.
  6. Digoxin: Hvis der samtidig er atrieflimren og/eller vedvarende betydelige symptomer trods øvrig terapi kan Digoxin anvendes.
  7. Angiotensin II-receptorblokker og neprilysin-inhibitor : Har i et stort randomiseret studie vist sig bedre end enalapril (10 mg x 2) til forbedring af overlevelse ved kronisk systolisk hjertesvigt. Klinisk erfaring med dette præparat er dog endnu beskeden, men patienter, der er stabile på ovenstående behandling og opfylder inklusionskriterierne i dette studie, kan tilbydes udskiftning af ACE/ARB med dette præparat.
  8. Andre præparater: Kombinationen af hydralazin og isosorbiddinitrat anvendes i sjældne tilfælde (specialistbehandling). Intravenøs inotropi med fx fosfodiesterasehæmmer (milrinon) eller calcium sensitizer (levosimendan) kan anvendes i hospitalsregi i terminalstadiet af sygdommen.

 

Akut svær hjerteinsufficiens
Ved venstre ventrikelsvigt med akut lungeødem anvendes nitroglycerin, furosemid intravenøst og morphin intravenøst 5-10 mg efter behov. Positiv inotropi anvendes til kredsløbsstøtte ved hypotension. Levosimendan kan anvendes som korttids (6-24 timer) infusion til patienter med akut forværring af kronisk hjertesvigt i situationer, hvor øvrig behandling ikke er tilstrækkelig. Akut overflyttelse til revaskulariserende behandling er indiceret ved AMI og kredsløbssvigt. 

3. Invasiv/kirurgisk behandling 

Med henblik på såvel symptom- som mortalitetsreduktion vurderes indikationen for biventrikulær pacing hos patienter med symptomer på hjertesvigt samt EF < 35% og venstresidigt grenblok.
Muligheden for revaskularisering vurderes hos alle med iskæmisk hjertesygdom. Behandling med en Implanterbar Cardioverter Defibrillator (ICD) reducerer dødeligheden hos patienter med symptomer på hjertesvigt på iskæmisk basis og EF < 35%, hvorfor denne behandling ofte vil være indiceret.

Tabel 1. NYHA-funktionsklasse og valg af farmakologisk og interventionel behandling af kronisk systolisk hjerteinsufficiens 

NYHA-klasse  

I  

II  

III  

IV  

ACE-hæmmer/Angiotensin II antagonist 

XX 

XX 

XX 

XX 

Diuretika 

 

XX 

XX 

β-blokker 

XX 

XX 

XX 

Aldosteronantagonist 

 

XX 

XX 

XX 

Digoxin/ivabradin 

 

Biventrikulær pacemaker 

 

XX* 

XX* 

XX* 

Implanterbar Cardioverter Defibrillator 

 

X** 

X** 

 

X = Skal overvejes
XX = Indiceret ved systolisk hjertesvigt 

* EF < 35% og venstresidigt grenblok i EKG 

** EF < 35% og iskæmisk hjertesygdom 


Har en patient på et tidspunkt været i fx NYHA-klasse II, vil der normalt uanset evt. bedret funktionsniveau være indikation for medicin, som anført ved NYHA-klasse II. 

Det samme gælder for klasse III og IV. 

 

Se endvidere Dansk Cardiologisk Selskab: National kardiologisk behandlingsvejledning (826)

Referencer

826. Dansk Cardiologisk Selskab. National Behandlingsvejledning (NBV). 2016; , http://nbv.cardio.dk/ (Lokaliseret 7. juli 2016)
 
2541. Dansk Selskab for Almen Medicin. Kronisk systolisk hjerteinsufficiens. 2013; , http://vejledninger.dsam.dk/hjerteinsufficiens/ (Lokaliseret 6. juni 2016)