Spasticiteten bør kun behandles i det omfang, den giver anledning til problemer. I nogle tilfælde er den direkte ønskelig, hvilket for eksempel er tilfældet i en situation, hvor gangfunktionen trods en væsentlig grad af parese er bevaret i kraft af spasticiteten. Muskelrelakserende/spasmolytisk behandling vil her kunne føre til forringet gangfunktion. Den hyppigste indikation for behandling er reduktion af spasticitetsrelaterede smerter. Der er en lang række andre behandlingsmål, herunder bedring af søvn, afhjælpning af problemer med af- og påklædning, kontraktur- og decubitusprofylakse og bedring af hygiejne, eksempelvis i form af lettere adgang til armhule og håndflade. En bedring af funktionen kan sjældent forventes ved oral behandling, idet studier, som har forsøgt at påvise sådanne effekter, generelt er faldet negative ud. Ved injektionsbehandling med botulinumtoxin vil en bedret funktion undertiden kunne opnås, eksempelvis i form af hurtigere gang eller en længere gangdistance.  

Som udgangspunkt bør farmakologiske tiltag ikke stå alene. Centralt er træning i form af fysioterapi og ergoterapi. Kirurgiske tiltag kan i udvalgte situationer komme på tale. Eksempelvis vil en achillesseneforlængelse kunne tjene til, at strækrefleksen ikke i samme grad udløses, og fodklonus og spidsfodsstilling vil dermed kunne afhjælpes. Tværfagligheden i håndteringen af denne patientgruppe er særlig vigtig.  

Afferente stimuli i forbindelse med fx decubitus, obstipation eller blæreproblemer kan forværre spasticitet betydeligt. Det er vigtigt at have sådanne problemstillinger in mente inden opstart eller intensivering af antispastisk behandling. Særligt må sådanne forhold mistænkes ved brat forværring hos en i øvrigt stabil patient.  

Ved svær udbredt spasticitet vil såvel oral behandling som injektioner med botulinumtoxin undertiden være utilstrækkelig, og anlæggelse af en baclofenpumpe til kontinuert administration af baclofen intratekalt bør overvejes. Pumpen implanteres fortil på abdomen, og via et kateter infunderes baclofen i spinalvæsken, hvorved blod-hjerne-barrieren omgås. Ved intratekal administration anvendes under 1 % af den orale dosis, og der kan opnås højere koncentration i spinalkanalens cerebrospinalvæske samtidig med en lavere plasmakoncentration. Spasticiteten kan herved afhjælpes mere effektivt samtidig med, at CNS-bivirkninger reduceres. Behandling med baclofenpumpe kan kombineres med injektionsbehandling. Eksempelvis i form af, at pumpen primært forsørger underekstremiteterne samtidig med, at der i overekstremiteterne suppleres med botulinumtoxin.  

Injektion i nøje udvalgte spastiske muskler med botulinumtoxin, typisk under vejledning af ultralyd , er en effektiv behandling, som opnår større og større udbredelse. Behandlingen er stort set uden systemiske bivirkninger, hvilket er en væsentlig forskel fra tabletbehandlingerne, hvor systemiske bivirkninger er hyppige og ofte dosislimiterende. Mange patienter med spastisk hemiparese kan hjælpes effektivt med injektioner i både over- og underekstremitet, og ofte kan baclofen eller anden tabletbehandling reduceres eller helt seponeres. Der er intet til hinder for, at 10-15 muskler kan behandles. Injektionerne gentages med typisk tre måneders interval. 

Revurdering af behandlingen

Der er behov for løbende revurdering af spasticitetsbehandlingen, hvilket i særlig grad er tilfældet ved progredierende lidelser. I en række tilfælde vil der løbende være behov for at øge den spasmolytiske behandling, men det modsatte kan også være tilfældet, ikke mindst hvis der er tale om tiltagende paresegrad.  

Præparatvalg

Baclofen med virkning på GABA-B-receptorer og tizanidin med virkning på α₂-adrenerge receptorer er gammelkendte og hyppigt anvendte præparater. Baclofen er det mest brugte. Præparaterne anses at være lige effektive, men dog således at der kan være forskel fra patient til patient. Den væsentligste bivirkning ved begge stoffer er sedation, og denne optræder ofte, inden optrapning til effektiv dosis er opnået. Dette er særligt hyppigt tilfældet, hvis spasticiteten er cerebralt betinget. Rygmarvskadede patienter tolererer typisk behandlingen bedre, og det er ikke usædvanligt, at de kan tåle høj dosis med eksempelvis mere end 100 mg baclofen i døgnet. Præparaterne kan kombineres.  

Tizanidin er i mindre grad end baclofen forbundet med subjektiv muskelsvaghed. Ved brug af tizanidin kan optræde leverpåvirkning og kardiovaskulære bivirkninger. Som startdosis anbefales i reglen 5 mg baclofen 3 gange dgl. eller 2 mg tizanidin 3 gange dgl. med efterfølgende optitrering justeret efter klinisk effekt og tolerabilitet. Er spasticiteten overvejende et natligt problem, kan man overveje blot at give behandling før sengetid.  

Effekten af benzodiazepin, typisk clonazepam eller diazepam, er formentlig sammenlignelig med baclofen og tizanidin, men er typisk forbundet med mere sedation. Dertil kommer en eventuel problematik omkring tilvænning/afhængighed. 

Gabapentin bruges mindre hyppigt, men vides at have en svag antispastisk effekt og er et oplagt valg i tilfælde af, at der samtidigt optræder neuropatiske smerter. 

Cannabis består af en lang række forskellige cannabinoider, herunder THC (delta-9-tetrahydrocannabinol) og CBD (cannabidiol). Evidensen bygger altovervejende på studier, hvor spasticiteten er relateret til multipel sklerose. Flere randomiserede dobbeltblindede studier har påvist en moderat patientrapporteret reduktion af spasticitet ved anvendelse af Sativex, som er en mundhule spray, der indeholder THC og CBD.  

Med undtagelse af et enkelt studie har man ikke kunnet påvise nogen statistisk signifikant effekt vurderet ud fra ændringer i tonus målt med Modified Ashworth Scale (MAS), hvor tonus graderes fra 0 til 4. MAS er imidlertid ikke et optimalt udtryk for spasticitet, idet det alene beskriver modstanden mod passiv bevægelse, og dermed kun afspejler ét af flere fænomener, der kendetegner spasticitet. 

For nuværende er der fortsat utilstrækkelig evidens til at konkludere noget om effekten af cannabinoider hos patienter med spasticitet af anden årsag end multipel sklerose. 

Bivirkninger kan blandt andet omfatte træthed, svimmelhed, ændring af appetit, kognitive bivirkning og i få tilfælde psykiatriske bivirkninger. Ved brug af Sativex forekommer irritation af mundslimhinden hyppigt. 

Cannabis bør først overvejes ved utilstrækkelig effekt af ovennævnte præparater i maksimalt tolererede dosis, enkeltvis eller i kombination. 

Nedsat leverfunktion

Ved leversygdom bør baclofen som udgangspunkt vælges frem for tizanidin. Ved Child-Pugh score A eller B vil lav dosering af tizanidin kunne anvendes med initielt månedlig monitoring af leverfunktionen. Ved Child Pugh score C er tizanidin kontraindiceret.  

Nedsat nyrefunktion

Ved nedsat nyrefunktion øges koncentrationen af baclofen, og dosis skal overvejes nedsat ved aftagende nyrefunktion. Generelt er anvendelsen af baclofen dog uproblematisk ved stationær nyrepåvirkning, og dosis titreres ud fra den kliniske effekt.