Epilepsi hos voksne

For fokale anfald er lamotrigin, som regel førstevalg, da det er det bedst tolererede. For generaliserede anfald er valproat muligvis det mest effektive, men pga. de hyppige bivirkninger, især hos kvinder i fødedygtig alder, vælges ofte lamotrigin, medmindre myoklonier er en væsentlig del af sygdomsbilledet. 

Hos patienter med tendens til overvægt kan topiramat eller zonisamid være hensigtsmæssigt, mens disse præparater skal benyttes med forsigtighed hos undervægtige patienter. Hos patienter, hvor farmakokinetiske interaktioner kan komplicere situationen, kan vælges gabapentin, levetiracetam eller zonisamid, som ikke påvirker omsætningen af andre medikamina. 

Acetazolamid anvendes sjældent i epilepsibehandlingen, men kan, som clobazam, være velegnet ved intermitterende behandling, fx ved menstruationsrelaterede anfald (1 uge før og under menstruationen). 

Dosering 

Behandlingen styres primært ved klinisk observation, og det anbefales derfor, at anfaldshyppighed og behandling dokumenteres ved anvendelse af anfaldskalender.
For flere stoffers vedkommende skal man begynde med en lav dosis og optrappe over dage eller uger til vedligeholdelsesdosis. Dette gælder fx for carbamazepin, clonazepam, ethosuximid, lacosamid, lamotrigin, oxcarbazepin, topiramat og zonisamid. Derimod kan man ved behandling med clobazam, eslicarbazepin, levetiracetam, phenytoin og valproat ofte trappe op hurtigt eller indlede med fuld dosis. 

Hvis halveringstiden for et stof er tilstrækkelig lang (> 24 timer), kan det doseres 1 gang dgl. (clobazam, clonazepam, lamotrigin, phenobarbital, phenytoin, zonisamid). Valproat i retardformulering kan ligeledes ofte doseres 1 gang dgl. Det kan dog være nødvendigt at opdele dagsdosis for at undgå bivirkninger, da man derved nedsætter peak-koncentrationen. Ved anfaldsgennembrud vil man ofte vælge at øge dosis, så længe der ikke optræder bivirkninger. Man bør være opmærksom på, at der sjældent opnås effekt af en høj dosering, hvis der ikke har været respons på en standarddosering.

Måling af plasmakoncentration
Et hjælpemiddel i epilepsibehandlingen kan være at følge plasmakoncentrationen af det valgte præparat, idet såvel effekt som bivirkninger ofte korrelerer bedre med plasmakoncentration end med dosis. Plasmakoncentrationsbestemmelser kan også vise, om patienten følger den ordinerede behandling. Til bestemmelse af det individuelle teraputiske niveau skal blodprøven tages om morgenen før første morgendosis (medicinfastende) eller sent om eftermiddagen ved medikamenter, der kun gives om aftenen. Steady state skal være opnået efter seneste dosisjustering, dvs. efter ca. 5 halveringstider. Blodprøven skal tages i en periode, hvor behandlingen betragtes som stabil. En yderligere hjælp er måling af plasmaniveau i tæt forbindelse med anfald. En sådan måling kan dels afklare, om patienten har fået den vanlige medicin, dels fastslå et niveau, hvor patienten har risiko for anfald. Akut måling af plasmakoncentration bør derfor være standard på skadestuen og ved indlæggelse med anfald. Måling af koncentrationen i plasma er også en hjælp ved graviditet eller ved indstilling af behandlingen i forbindelse med brug af lægemidler, som interagerer. 

Det skal bemærkes, at den laboratoriemæssige kontrol er et supplement til og ikke en erstatning for klinisk overvågning, og de angivne terapeutiske niveauer er vejledende, se tabel 1 i » Antiepileptika.

Omstilling af behandling
Pludselig seponering af antiepileptika medfører risiko for anfald og specielt for udvikling af » status epilepticus. Seponering bør derfor foregå langsomt over uger eller måneder, medmindre det drejer sig om svære bivirkninger. Hvis man ønsker at udskifte et præparat med et andet, bør det så vidt muligt ske ved at begynde behandling med det nye præparat og bringe det i steady state i terapeutisk område, før det første præparat aftrappes. Hvis der opstår bivirkninger, svinder disse ofte med en mindre dosisnedsættelse af det oprindelige præparat.

Seponering af behandling
Hvis patienten har været anfaldsfri i 2-5 år, bør man overveje at seponere den antiepileptiske behandling. Risikoen for recidiv efter seponering afhænger af årsagen til og typen af epilepsi. Seponeringen bør ske gradvis over mindst 3 mdr. og først efter omhyggelig information af patienten om risikoen for recidiv. Risikoen for recidiv er specielt høj for juvenil myoklon epilepsi, symptomatisk epilepsi, og hvis epilepsien fra starten har været svær at bringe under kontrol. 

Behandling af gravide 

Medfødte misdannelser optræder 2-3 gange hyppigere blandt børn af mødre med epilepsi (4-9%) end i baggrundsbefolkningen (2-3%). Nyere studier tyder på, at dette overvejende skyldes den teratogene effekt af antiepileptika. Risikoen for føtale misdannelser er størst ved behandling med valproat, phenobarbital og ved polyterapi (specielt inkluderende valproat) og er størst ved høje plasmakoncentrationer af lægemidlerne. 

Opgørelser fra graviditetsregistre tyder på, at lamotrigin er et relativt sikkert middel, mens valproat og phenobarbital med sikkerhed er forbundet med forøget risiko for medfødte misdannelser på op mod 10%. Valproat mistænkes endvidere for at kunne være årsag til senere indlæringsproblemer hos barnet. Neuralrørsdefekt optræder hyppigere med valproat (1,5%) og carbamazepin (1%) end ved de øvrige midler, men carbamazepin synes ellers at være et relativt sikkert middel. Clonazepam betragtes også traditionelt som et relativt sikkert middel. 

Kvinder i den fertile alder, som er i behandling med antiepileptika, bør gøres opmærksom på, at de inden ønsket graviditet bør rådføre sig med neurolog angående videre antiepileptisk behandling samt profylaktisk » folsyrebehandling. Alle fertile kvinder i behandling med antiepileptika skal oplyses om den mulige fosterbeskadigende effekt. 

Behandling af gravide med epilepsi er en specialistopgave. Før graviditeten bør behandlingen med antiepileptika justeres til færrest mulige medikamenter - helst monoterapi - i lavest mulige dosis. Dosis bør deles i mindst 2 daglige doser. Profylaktisk behandling med » folsyre (5 mg dgl.) bør iværksættes for at forebygge neuralrørsdefekter. Behandlingen fortsættes i 1. trimester. Hvis patienten får leverinducerende antiepileptika (barbiturater, carbamazepin, phenytoin og topiramat), kan der den sidste måned af graviditeten gives » K-vitamintilskud (phytomenadion 20 mg dgl.) for at mindske risikoen for blødninger hos barnet.
Graviditet indtrådt under en igangværende antiepileptisk behandling indicerer ikke seponering eller skift af antiepileptika. Seponering på dette tidspunkt vil kun skabe angst og utryghed hos patienten samt indebære risiko for forværring af epilepsien uden at gavne fosteret. 

Gravide bør anbefales prænatal diagnostik med henblik på at afsløre misdannelser, fx neuralrørsdefekter. Gravide i antiepileptisk behandling bør kontrolleres ca. 1 gang om måneden med måling af plasmakoncentration, idet en række antiepileptika (specielt lamotrigin, i mindre grad levetiracetam og oxcarbazepin) har øget omsætningshastighed under graviditet. Hyppige dosisjusteringer med henblik på at undgå fald i plasmakoncentration anbefales. Efter fødslen vil serumkoncentrationen af disse antiepileptika stige de første dage post partum. Derfor aftales tidlig reduktion af dosis og neurologisk kontrol 2-4 uger efter fødslen med henblik på klinisk vurdering og måling af plasmakoncentration. 

Behandling af ammende 

Selv om der for mange antiepileptika tages forbehold for anvendelse i forbindelse med amning, anbefales det generelt at kvinderne ammer deres børn. Kun hos præmature børn ses væsentlige problemer. Amningen bør under alle omstændigheder foregå under nøje observation af barnet for tegn på sløvhed, irritabilitet eller dårlig trivsel. 

Nationale kliniske retningslinjer: 

Sundhedsstyrelsen: » Referenceprogram for epilepsi, maj 2005.