Øsofagusvaricer

Revideret: 08.01.2016

I behandlingen af øsofagusvaricer anvendes dels en profylaktisk behandling, dels en aktiv behandling af blødningen. 

Behandlingsvejledning

Profylaktisk behandling

Primær profylakse 

Alle cirrosepatienter skal have udført gastroskopi med henblik på varice status. Ved øsopfagusvaricer grad II-III skal der gives primær profylakse med non-selektiv β-blokker (propranolol) for at nedsætte portaltrykket. Hvis en prøvedosis tolereres, gives 80 mg dgl., ellers 40 mg dgl.  

Op til 40% responderer ikke på propranolol behandling med fald i portaltryk, og nogle kan ikke tolerere bivirkningerne. I disse tilfælde eller ved manglende effekt på endoskopisk varicestatus udføres i stedet for profylaktisk endoskopisk ligatur (banding). 

Begge behandlinger er fundet ligeværdige, hvorfor valg af behandling afhænger af lokal ekspertise og patient præferencer (2836)

  

Hos non-respondere eller hos patienter med bivirkninger ved behandling med propranolol kan man anvende carvedilol, der har adrenerg α- og β-receptorblokerende effekt uden egenstimulerende ("intrinsic") sympatomimetisk virkning. Carvedilol er bedre end uselekteret β-blokade mht. at reducere portaltrykket, men er ikke vist mere effektiv i forhold til variceblødning eller mortalitet. 

Carvedilol startes i lav dosis (6,25 mg/dag) og titreres op med 1-2 ugers intervaller til maksimalt tolerable dosis, som typisk er 25-50 mg daglig. Dosis titreres efter kliniske symptomer, og man stiler mod systolisk BT ikke under <90 mmHg eller hjertefrekvens <50 per minut(2571, 2572)

  

Der er ikke forbedret effekt af kombinationsbehandling af uselektiv β-blokade med langtidsvirkende nitrater. Der er ikke påvist effekt af propranolol over 80 mg. β-blokade forebygger ikke udvikling af varicer. I forbindelse med akutte blødningsepisoder seponeres β-blokaden. Blokaden overvejes også seponeret ved gentagen ascitestapning. 

  

Sekundær profylakse 

Patienter, som har oplevet første variceblødning, skal sættes i behandling, som reducerer risikoen for ny blødning betydeligt. Behandlingen er igen non-selektiv β-blokade i de angivne doser. 

Carvedilol kan anvendes ved bivirkninger eller manglende effekt af uselektiv β-blokade som skitseret ovenfor(2571, 2572)

Samtidig foretages gentagen endoskopisk banding af varicer, til disse er eradikeret. Ved blødningsrecidiv overvejes transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS).
 


Behandling af blødning

Blødning fra øsofagusvaricer forløber fatalt i ca. 10% af tilfældene, og op til 70% vil få fornyet blødning inden for ét år.
Det sikres, at patienten er ABC-stabil, og der indledes umiddelbart behandling med vasoaktivt syntetisk hormon, og volumenerstatning, evt. blodtransfusion, samt antibiotikaprofylakse mod bakteriæmi. 

  

Ved hæmostase, sikret ved klart aspirat fra ventrikelsonde, foretages diagnostisk og terapeutisk endoskopi i stabil fase. 

Ved manglende blødningskontrol udføres akut terapeutisk endoskopi eller, hvis dette ikke er muligt, anlægges dobbelt-ballon tamponadesonde (Sengstaken). Alternativt kan anlægges en selvekspanderende stent i øsofagus (Ellas-Dani). Tidlig kontakt til TIPS-center er vigtigt af hensyn til prognosen.
De vasoaktive syntetiske hormoner (terlipressin og octreotid) virker ved at reducere blodgennemstrømningen og trykket i splanchnicusgebetet. Terlipressin er testet mod placebo. Der foreligger metaanalyser, som viser effekt på mortalitet. Sammenlignende kliniske undersøgelser mellem terlipressin og octreotid er inkonklusive. 

  

Som antibiotikaprofylakse anbefales ciprofloxacin. Der gives 400 mg x 2 dgl. i.v., indtil der er hæmostase. Derefter gives 500 mg 2 gange dgl. oralt i alt 7 dages behandling. 

Referencer

1579. Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi. Behandling af akut blødning fra gastro-øsofageale varicer og forebyggelse af reblødning, september. 2013; , http://www.dsgh.net/app/varicer_vers_2013.htm (6. juni 2016)
 
2571. Aguilar-Olivos N, Motola-Kuba M, Candia R et al. Hemodynamic effect of carvedilol vs. propranolol in cirrhotic patients: Systematic review and meta-analysis. Ann Hepatol. 2014; 13(4):420-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24927613 (12. maj 2016)
 
2572. Giannelli V, Lattanzi B , Thalheimer U et al. Beta-blockers in liver cirrhosis. Ann Gastroenterol. 2014; 27(1):20-6, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24714633 (12. maj 2016)
 
2836. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015; 63:743-52, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26047908 (12. maj 2016)