Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

Revideret: 16.03.2017

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) er en neuropsykiatrisk lidelse med forstyrrelse af opmærksomhed og aktivitet. Diagnosen kommer fra det amerikanske diagnosesystem DSM-5. I Danmark bruges diagnosen Hyperkinetisk forstyrrelse efter WHO´s klassifikation ICD-10. Hyperkinetisk forstyrrelse svarer til den sværest ramte undergruppe af ADHD-diagnosen, ADHD af kombinationstypen. 

 

Næsten al forskning i lidelsen tager udgangspunkt i DSM-klassifikationen og ud fra denne regnes med, at 4-8% af alle børn og unge og 3-5% af voksne har lidelsen (1686, 2285, 2280, 2884, 2885). Færre studier har undersøgt forekomsten af hyperkinetisk forstyrrelse hos børn og unge, men der regnes med, at 1-2% af alle børn og unge har lidelsen (2281)

 

Drenge henvises langt oftere til udredning og behandling for ADHD end piger. Årsagen til den skæve kønsfordeling kan muligvis tilskrives, at drenges hjerner generelt modnes senere end pigers, og at denne senmodning er en væsentlig del af forklaringen på symptomerne. Der kan også være tale om en vis underdiagnosticering af piger, dels fordi ADHD hos piger er mindre kendt, dels fordi piger oftere har undertypen opmærksomhedsvanskeligheder uden hyperaktivitet, og dels fordi piger har et anderledes co-morbiditetsmønster med hovedsagelig angst og depression, mens drengene oftere har oppositionel eller trodsig, aggressiv og asocial adfærdsforstyrrelse. Man regnede tidligere med, at der var over 4 gange så mange drenge med ADHD som piger, men man regner nu med, at forholdet er 2 til 1 hos børn og 1,6 til 1 hos voksne. Piger og kvinder frembyder oftere end drenge og mænd uopmærksomhedstræk (2883)

 

For at opfylde kriterierne for ADHD (jf. DSM-5) hos børn skal 6 ud af 9 uopmærksomhedssymptomer og/eller 6 ud af 9 hyperaktivitets-/impulsivitetssymptomer være til stede og have varet mindst 6 måneder. Symptomerne skal optræde i en grad, der ikke er alderssvarende, og som interfererer negativt på sociale, uddannelses- og arbejdsmæssige aktiviteter.  

Hos voksne skal tilstanden have været som ovenfor beskrevet i barndommen, mens der i voksenalderen blot skal være 5 ud af 9 uopmærksomhedssymptomer og/eller 5 ud af 9 hyperaktivitets-/impulsivitetssymptomer. Hos både børn og voksne skal adskillige uopmærksomheds- og/eller hyperaktivitets-/impulsivitetssymptomer have været til stede før 12 års alderen. Diagnosen er kun opfyldt, hvis adskillige symptomer er til stede i to eller flere relationer, fx i hjemmet, i skolen, på arbejdspladsen, i relationer eller andre aktiviteter, og der skal være evidens for, at symptomerne interfererer med eller reducerer kvaliteten af det sociale, akademiske eller arbejdsmæssige funktionsniveau (2883)

 

Ud over ovennævnte officielle operationelle symptomer observeres der hos voksne ofte også (2881, 2882)

  • Eksekutiv dysfunktion (vanskeligheder med at planlægge, organisere og gennemføre opgaver)
  • Emotionel labilitet (større emotionelle udsving end normalt)
  • Mental hyperaktivitet (det at der altid kører mange tanker, at der dagdrømmes (mind wandering))
  • Forstyrrelse af kronobiologi (problemer med alt hvad der har med tid at gøre, indsovning, nattesøvn, opvågning, vågenhedsgrad i løbet af dagen, tidsfornemmelse og aftaler).

 

Hos børn stilles diagnosen først og fremmest på det kliniske billede og en omhyggelig anamnese med deltagelse af barnet og forældre. Der suppleres sideløbende med spørgeskemaer (se www.bupnet.dk) og interviews vedrørende symptomer og sværhedsgraden af disse (spørgeskema om ADHD symptomer for før-skolebørn og skolebørn; forældre og pædagog-/lærerversion (ADHD-RS (1903, 1904)). 

 

Hos voksne er diagnostikken en smule anderledes, idet diagnosen først og fremmest stilles på anamnesen, meget gerne med deltagelse af nære pårørende, suppleret med det kliniske billede og bedømmelsesskalaer (ASRS v1.1. (2278, 2279) og DIVA - se www.divacenter.eu). Hos voksne kompliceres diagnostikken af, at hyperaktivitet ofte træder i baggrunden og bliver til indre rastløshed. De voksne ADHD-patienter bliver bedre til at kompensere for nogle af deres vanskeligheder, men der resterer fortsat vanskeligheder med opmærksomhed. Dette medfører planlægningsvanskeligheder, uddannelses- og arbejdsmæssige problematikker samt sociale problemer, bl.a. i familielivet, og dertil en endnu mere udtalt co-morbiditet, end der ses ved børn. 

 

Hos børn ses ofte co-morbiditet i form af: 

  • Adfærdsforstyrrelse (især oppositionel adfærdsforstyrrelse).
  • Angstforstyrrelse
  • Depressiv forstyrrelse
  • Tics og Tourette
  • Indlæringsvanskeligheder og eneuresis
  • Søvnforstyrrelse
  • Autismespektrum forstyrrelse
  • Motoriske vanskeligheder.

 

Hos voksne ses ofte co-morbiditet i form af: 

  • Søvnforstyrrelse
  • Stemningslidelser
  • Angstlidelser
  • Afhængighedslidelser
  • Personlighedsforstyrrelse (borderline og antisocial forstyrrelse)
  • Tics og Tourette
  • Autismespektrumforstyrrelse
  • Indlæringsvanskeligheder
  • Spiseforstyrrelser.

 

Diagnostikken af ADHD kompliceres i høj grad af den psykiatriske co-morbiditet, der hos børn er op imod 70% og hos voksne op imod 85%. Hos voksne regner man med, at ADHD-patienter i gennemsnit har 3 andre psykiatriske diagnoser (1686)

 

Ætilogien til ADHD er uafklaret, men genetiske forhold spiller en betydelig rolle (60-80%). 

 

En del af kernesymptomerne kan forklares ved en ændret funktion i hjernens frontallapper på grund af et relativt underskud af transmitterstofferne dopamin og noradrenalin i synapsespalterne. Desuden ses dysfunktion svarende til parietallapper, basalganglier og cerebellum samt tegn på en afvigende neurofysiologisk reaktion på stress. 

Det er også påvist at hjernens modning (myelinisering) i barndommen er forsinket 2-3 år i forhold til raske kontrolindivider. 

 

Prognosen afhænger af graden af egne ressourcer, støtte fra omgivelserne, socialisering og evt. følgetilstande i form af co-morbiditet (fx angst, depression, afhængighedstilstande, OCD). 

Behandlingsvejledning

Diagnostik og iværksættelse af behandling er er specialistopgave og må hos børn kun varetages af børne- og ungdomspsykiater; hos voksne kun af en voksenpsykiater, jvf. Sundhedsstyrelsens vejledninger Vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser og Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Behandlingen er multifacetteret og indeholder såvel pædagogiske som farmakologiske tiltag. Formidling af viden om tilstandens årsager, prognose og behandling (psyko-edukation) bør altid tilbydes familie og netværket omkring patienten. Som forældre og lærer/pædagog til et barn med ADHD er det vigtigt at skabe overskuelighed i hverdagen. Man skal være tydelig, klar og konsekvent i sine krav til barnet og skabe så enkel en hverdag som muligt. Hos voksne er tilsvarende bevidstgørelse og effektuering af struktur lige så vigtigt som den farmakologiske behandling. 

Den medicinske behandling bør overvejes i middelsvære og svære tilfælde af ADHD. Centralstimulerende medicin i form af methylphenidat er førstevalg. Hvis methylphenidat ikke tåles eller ikke har effekt, kan lisdexamfetamin eller dexamfetamin forsøges. 

Atomoxetin anvendes ved særlige comorbiditetsmønstre (fx ved samtidigt optrædende tics eller angst), i tilfælde af behandlingsresistens, ved misbrug eller øget risiko herfor, ved bivirkninger eller manglende effekt af methylphenidat samt ved behov for døgndækning, når patientens symptomer ikke kan reguleres i morgen- og aftentimerne.  

Guanfacin kan anvendes, hvis der ikke er effekt af- eller patienten ikke tåler hverken methylphenidat, lisdexamfetamin, dexamfetamin eller atomoxetin.  

I sjældne tilfælde, ved manglende behandlingseffekt eller intolerans over for registrerede præparater, kan bupropioneller modafinil (ikke-registreret indikation for begge midler) anvendes. 

Den medicinske behandling bør evalueres med rating-scales. Flere informanter som forældre, lærere, ægtefælle/samlever/søskende og selvrapport bør inddrages. 

Sufficient behandling reducerer risikoen for udvikling af misbrug. 

 

Nationale kliniske retningslinjer:  

  • National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos børn og unge (2884)
  • National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos voksne (2885)

 

Behandlingsvejledning og rekommandationer fra RADS:  

Behandlingsvejledning for medicinsk behandling af ADHD. 2016

Referencer

1686. Kooij JJS. Adult ADHD. Diagnostic Assessment and Treatment. Springer. 2013; Third Edition, http://www.springer.com/us/book/9781447141372#aboutBook (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
1903. Szomlaiski N, Dyrborg J, Rasmussen H et al. Validity and clinical feasibility of the ADHD rating scale (ADHD-RS) A Danish Nationwide Multicenter Study. Acta Paediatr. 2009; 98(2):397-402, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18775056 (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
1904. Poulsen L, Jørgensen SL, Dalsgaard S et al. Dansk standardisering af attention deficit/hyperactivity disorder-ratingskalaen. Ugeskr Læger. 2009; 171(18):1500-4, http://ugeskriftet.dk/videnskab/dansk-standardisering-af-attention-deficit-hyperactivity-disorder-ratingskalaen (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
2278. Kessler RC, Adler L, Ames M et al. The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): a short screening scale for use in the general population. Psychol Med. 2005; 35(2):245-56, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15841682 (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
2279. Adler LA, Spencer T, Faraone SV et al. Validity of pilot Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) to Rate Adult ADHD symptoms. Ann Clin Psychiatry. 2006; 18(3):145-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16923651 (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
2280. Dansk Psykiatrisk Selskab. Retningslinjer for diagnostik og behandling af ADHD hos voksne. 2013; , http://www.dpsnet.dk/wp-content/uploads/2014/12/2013-06-23-retningslinjer-adhd.pdf (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
2281. Børne- og ungdomspsykiatrisk Selskab i Danmark. Faglig retningslinje vedr. udredning og behandling af ADHD hos børn og unge. 2013; , http://www.bupnet.dk/media/ADHD_faglige_retningslinier_revideret_26.06.12.pdf (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2282. Kooij SJ, Bejerot S, Blackwell A et al. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry. 2010; 10:67, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20815868 (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
2285. NICE. Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults (CG72). 2016; , https://www.nice.org.uk/guidance/cg72 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2881. UKAAN. Handbook for Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults. Springer. 2013; , http://www.springer.com/us/book/9781908517500 (Lokaliseret 10. juni 2016)
 
2882. Nyboe L, Johanssen S, Jørgensen P. Psykiatri. Munksgaard. 2016; , http://munksgaard.dk/Ergo--og-fysioterapi/Psykiatri-/9788762814769 (Lokaliseret 10. juni 2016)
 
2883. American Psychiatric Association. DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). 2013; Fifth edition, https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm/dsm-5 (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
2884. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos børn og unge. 2014; , https://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2014/~/media/A7931B11333540A184C73465181E29CE.ashx (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
2885. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos voksne - med forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed samt opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet. 2015; , http://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2015/~/media/91742BB2537F480E9481E415144C3687.ashx (Lokaliseret 25. maj 2016)