Perifert virkende muskelrelaksantia

M03A

Revideret: 03.04.2018

Perifert virkende muskelrelaksantia virker ved at binde sig reversibelt til acetylkolinreceptorer på den tværstribede muskels endeplade. Herved blokeres den normale impulsoverførelse, og musklen afslappes. 

 

Der findes to grupper af perifert virkende muskelrelaksantia: 

  • Den depolariserende agonist suxamethon, der virker hurtigt og kortvarigt og nedbrydes af plasma-kolinesterase
  • De ikke-depolariserende antagonister mivacurium, cisatracurium og rocuronium, der generelt har en langsommere indsættende og betydeligt længerevarende virkning end suxamethon.

Anvendelsesområder

De perifert virkende muskelrelaksantia anvendes til muskelafslappelse og refleksdepression. Muskelrelaksantia lammer al tværstribet muskulatur, men har ingen effekt på bevidsthed eller smertetærskel. Lægemidlerne må kun administreres af eller under vejledning af anæstesiologer eller andre klinikere, der er oplært i brugen af muskelrelaksantia. Lægemidlerne anvendes under generel anæstesi, når frie luftveje og kontrolleret ventilation kan etableres. Neuromuskulær monitorering er obligatorisk under anvendelsen af stofferne. 

  • Suxamethon anvendes til total muskelafslappelse, specielt ved endotrakeal intubation af patienter, der ikke er fastende (akut indledning). Desuden anvendes suxamethon, når der er behov for kortvarig muskelafslappelse, fx ved elektrochokbehandling (ECT).
  • De ikke-depolariserende midler anvendes til at lette endotrakeal intubation, ophæve reflekser og til at lette nogle former for kirurgi. I sjældne tilfælde anvendes lægemidlerne under intensiv behandling.

Behandlingsvejledning

  • Suxamethon indgives normalt som intravenøs bolus. Intramuskulær indgift kan anvendes, men dosis skal da fordobles, og virkningen indtræder langsommere. Virkningsvarigheden er typisk under 15 minutter efter enkeltdosis. Der er ingen mulighed for medikamentelt at antagonisere virkningen efter suxamethon.
  • De ikke-depolariserende midler gives initialt som intravenøs bolus, der ved behov for vedligeholdelse af det neuromuskulære blok kan efterfølges af supplerende mindre doser eller kontinuerlig infusion. Responset på en given dosis udviser store individuelle forskelle. Derfor skal graden af neuromuskulær blokade monitoreres med nervestimulation. Herved kan der gives korrekt dosering, og resteffekt af muskelrelaksantia kan undgås ved afslutning af anæstesien, eventuelt ved brug af antidot.

Præparatvalg

Præparatvalget afhænger af, hvor hurtigt det neuromuskulære blok skal indtræde, og hvor længe det skal vare. 

  • Suxamethon anvendes, hvor der er behov for en hurtigt indsættende og kortvarig virkning. Suxamethon nedbrydes af plasma-kolinesterase.
  • For de ikke-depolariserende midler gælder, at tiden til indsættende virkning er kortest for rocuronium og længst for mivacurium, der til gengæld har den korteste virkningsvarighed. Cisatracurium og rocuronium har sammenlignelig gennemsnitlig virkningsvarighed, men rocuronium har betydelig større individuel variation, da det har organafhængig nedbrydning. Rocuroniums hurtige anslagstid betyder, at det som det eneste af de ikke-depolariserende blokkere kan anvendes som alternativ til suxamethon ved akut indledning.
    Mivacurium nedbrydes af plasma-kolinesterase, og rocuronium udskilles hovedsagelig uomdannet via lever/galde og nyre. Virkningen af begge forlænges ved nedsat nyre- eller leverfunktion. Cisatracurium elimineres primært via Hoffmann's elimination, der er en organuafhængig nedbrydning.

Doseringsforslag

Voksne 

  • Normal intubationsdosis af suxamethon er på 1 mg/kg.
  • Dosis af suxamethon kan undtagelsesvis gentages, men pga. øget incidens af autonome bivirkninger bør anden dosis forudgås af atropin eller glycopyrron.
  • Dosis af et ikke-depolariserende middel baseres på patientens vægt, alder, anvendte anæstesimidler og individuelle patientforhold, der kan påvirke eliminationstiden og dermed virkningsvarigheden. Supplerende doser vejledes af neuromuskulær monitorering. Til vedligeholdelse gives typisk 20-40% af første bolus, men bør reduceres yderligere 20-30% under inhalationsanæstesi.

 

Børn 

  • For suxamethon gælder, at børn skal have højere dosis, spædbørn således dobbelt dosis.
  • For ikke-depolariserende midler gælder, at man anbefaler samme indledningsdosis.

 

Adipøse patienter 

  • Suxamethon til adipøse patienter doseres efter totalvægt.
  • De ikke-depolariserende midler doseres efter idealvægt.

 

Beregn idealvægt her: Beregning af ideel kropsvægt (IBW) 

Revertering

  • En resteffekt af moderat ikke-depolariserende neuromuskulær blokade kan ophæves ved indgift af neostigmin. Til revertering anvendes 40 mikrogram/kg, og der kan om nødvendigt suppleres med 20 mikrogram/kg. Neostigmin gives i en blanding af 2,5 mg tilsat 0,5 mg glycopyrron for at modvirke neostigmins kolinerge bivirkninger. Dyb/intens blokade kan ikke reverteres af neostigmin.
  • Revertering efter mivacurium er normalt ikke nødvendigt pga. stoffets korte halveringstid.
  • Rocuronium, men ikke andre muskelrelaksantia, kan reverteres med sugammadex, der er en selektiv rocuroniumbindende antidot. Revertering med sugammadex er hurtigere end ved indgift af neostigmin og kan ske fra alle grader af blok i modsætning til revertering med neostigmin. Til revertering af moderat rocuroniumblokade anvendes 2 mg/kg, mens dyb rocuroniumblokade kan reverteres med sugammadex 4 mg/kg. Ved indgift af sugammadex 16 mg/kg kan intens blokade reverteres også umiddelbart efter intubationsdosis af rocuronium, se endvidere produktresume for Bridion.

Kontraindikationer

Muskelrelaksantia er den hyppigste årsag til anafylaktiske reaktioner i forbindelse med anæstesi. Ved tidligere anafylaktisk reaktion efter indgift af muskelrelaksantia er der risiko for krydsreaktion med andre muskelrelaksantia. Mistanke om allergi bør udredes af Dansk Anæstesi Allergi Center

 

Suxamethon er kontraindiceret efter store brandskader, større bløddelsskader, langvarig immobilisering/sengeleje (> 72 timer), alvorlig sepsis og central denervering, fx efter cerebralt insult eller neurotraume, hvor indgift kan forårsage livstruende hyperkaliæmi. Risikoen består fra 24 timer til mindst 6 måneder efter læsionen. Typisk anbefales, at patienten er tilbage i sin habitualtilstand. Andre kontraindikationer er: Tetanus, hyperkaliæmi, muskeldystrofi og andre myopatier og tidligere tilfælde af malign hypertermi hos patienten eller i den nærmeste familie. 

Forsigtighedsregler

Nedsat eller genetisk bestemt abnorm plasma-kolinesteraseaktivitet vil forlænge virkningen af suxamethon og mivacurium. Samtidig eller tidligere indgift af acetylkolinesterasehæmmer, fx neostigmin, vil forlænge virkningen af suxamethon pga. hæmning af plasmakolinesterase. Enkelte individer har genetisk bestemt forhøjet plasma-kolinesterase og vil udvise nedsat eller ophævet respons efter administration af mivacurium og suxamethon. Pga. risikoen for uopdaget nedsat plasma-kolinesteraseaktivitet skal resteffekt udelukkes med neuromuskulær monitorering inden patienten vækkes. 

 

Forsigtighed med suxamethon tilrådes også ved mistanke om neuromuskulære sygdomme, hvor virkningen kan være uforudsigelig. Specielt børn og unge kan have uopdaget muskeldystrofi, og generelt bør suxamethon kun bruges om nødvendigt (fx til akut indledning). Ved erkendt muskeldystrofi er suxamethon kontraindiceret. 

 

Ved myasthenia gravis og andre former for neuromuskulære sygdomme er der stærkt forøget følsomhed over for ikke-depolariserende blokerende midler. Responset efter indgift af suxamethon ved myasthenia gravis er meget varierende, og anvendelsen frarådes. I disse tilfælde bør kombinationen rocuronium efterfulgt af revertering med sugammadex være et mere sikkert valg. 

Bivirkninger

Alle ikke-depolariserende muskelrelaksantia kan have en mindre histaminfrigørende virkning. Generelt er denne størst for mivacurium, hvorfor man anbefaler langsommere dosering eller at dele bolusdosis i to. Som led i histaminfrigørelsen kan opstå forbigående rødme, hypotension og takykardi. 

Interaktioner

Suxamethons effekt potenseres og forlænges af flere antibiotika, bambuterol, cytostatika, S-ketamin og kolinesterasehæmmere (også øjendråber). Effekten af kolinesterasehæmmer kan have betydning, såfremt akut indledning er påkrævet efter nylig revertering med neostigmin. 

En række lægemidler kan påvirke effekten af de ikke-depolariserende midler. Mest udtalt gælder dette for inhalationsanæstetika og S-ketamin, aminoglykosider og visse diuretika, der potenserer virkningen. Specielt for mivacurium gælder, at effekten potenseres af bambuterol og kolinesterasehæmmere. Ved normal plasma-kolinesteraseaktivitet kan mivacurium godt reverteres med neostigmin, når blokket er moderat. 

Graviditet

  • Suxamethon kan om nødvendigt anvendes. Dog kan virkningen i de første uger efter fødsel være forlænget på grund af nedsat plasma-kolinesteraseaktivitet.
  • Ikke-depolariserende midler bør kun anvendes på tvingende indikation, da data er utilstrækkelige. Virkningen af mivacurium i de første uger efter fødsel kan være forlænget pga. nedsat plasma-kolinesteraseaktivitet.

Amning

Det vides ikke, hvorvidt muskelrelaksantia udskilles i modermælk. Absorptionen fra barnets mave-tarmkanal er dog ubetydelig, og indgift af muskelrelaksantia bør ikke indicere udmalkning eller ammepause. 

Præparater

Indholdsstof Navn og firma Dispform og styrke Pakning Pris DDD
Cisatracurium Cisatracurium "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
Udgået 09.04.2018
injektions- og infusionsvæske, opl.  2 mg/ml 5 x 5 ml  
Rocuronium Esmeron®
MSD
injektionsvæske, opl.  10 mg/ml 10 x 5 ml  
Mivacurium Mivacron®
Aspen Nordic
injektionsvæske, opl.  2 mg/ml 5 x 5 ml  
Mivacurium Mivacron®
Aspen Nordic
injektionsvæske, opl.  2 mg/ml 5 x 10 ml  
Cisatracurium Nimbex®
GSK Pharma
injektionsvæske, opl.  2 mg/ml 5 x 5 ml  
Rocuronium Rocuronium "Hameln"
Matrix
injektions- og infusionsvæske, opl.  10 mg/ml 10 x 5 ml  
Suxamethon Suxameton "SAD"
SAD
injektionsvæske  20 mg/ml 10 ml  
Suxamethon Suxameton "SAD"
SAD
injektionsvæske  50 mg/ml 5 ml amp  

Referencer

3503. Lundstrøm LH, Duez CH, Nørskov AK et al. Avoidance versus use of neuromuscular blocking agents for improving conditions during tracheal intubation or direct laryngoscopy in adults and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2017; , https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28513831 (Lokaliseret 3. april 2018)
 
3504. Claudius C, Garvey LH, Viby-Mogensen J. The undesirable effects of neuromuscular blocking drugs. Anaesthesia. 2009; 64 (Suppl. 1):10-21, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19222427 (Lokaliseret 3. april 2018)
 
3505. Hristovska AM, Duch P, Allingstrup M et al. The comparative efficacy and safety of sugammadex and neostigmine in reversing neuromuscular blockade in adults. A Cochrane systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Anaesthesia. 2017; , https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29280475 (Lokaliseret 3. april 2018)
 
 
 
Gå til toppen af siden...