Perifert virkende muskelrelaksantia

M03A

Revideret: 14.02.2017

Perifert virkende muskelrelaksantia virker ved at binde sig reversibelt til acetylkolinreceptorer på den tværstribede muskels endeplade. Herved blokeres den normale impulsoverførelse, og musklen afslappes. 

 

Der findes to grupper af neuromuskulært blokerende midler: 

  • Den depolariserende agonist suxamethon, der virker hurtigt og kortvarigt og nedbrydes af plasma-kolinesterase
  • De ikke-depolariserende antagonister mivacurium, cisatracurium og rocuronium, der generelt har en langsommere indsættende og betydeligt længerevarende virkning end suxamethon.

Anvendelsesområder

De perifert virkende muskelrelaksantia anvendes til muskelafslappelse og må kun anvendes, når frie luftveje og kontrolleret ventilation kan etableres. 

 

  • Suxamethon anvendes til total muskelafslappelse, specielt ved endotrakeal intubation af patienter, der ikke er fastende. Desuden anvendes suxamethon, når der er behov for kortvarig muskelafslappelse, fx ved elektrostimulationsbehandling.
  • De ikke-depolariserende midler anvendes for at lette endotrakeal intubation og ved varierende grader af længerevarende muskelafslappelse i forbindelse med universel anæstesi til kirurgiske procedurer og ved intensiv behandling.

Behandlingsvejledning

  • Suxamethon indgives normalt som intravenøs bolus. Intramuskulær indgift kan anvendes, men dosis skal da fordobles, og virkningen indtræder langsommere. Virkningsvarigheden er under 10 minutter efter enkeltdosis. Der er ingen mulighed for medikamentelt at antagonisere virkningen efter suxamethon.
  • De ikke-depolariserende midler gives initialt som intravenøs bolus, der ved behov for vedligeholdelse af det neuromuskulære blok kan efterfølges af supplerende mindre doser (cisatracurium, rocuronium, mivacurium) eller kontinuerlig infusion (rocuronium, mivacurium). Responset på en given dosis udviser store individuelle forskelle. Derfor skal graden af neuromuskulær blokade monitoreres med nervestimulation. Herved kan der gives korrekt dosering, og resteffekt af det neuromuskulært blokerende stof kan undgås ved afslutning af anæstesien.

Præparatvalg

Præparatvalget afhænger af, hvor hurtigt det neuromuskulære blok skal indtræde, og hvor længe det skal vare. 

  • Suxamethon anvendes, hvor der er behov for en hurtigt indsættende og kortvarig virkning.
  • For de ikke-depolariserende midler gælder, at tiden til indsættende virkning er kortest for rocuronium og længst for mivacurium, der til gengæld har den korteste virkningsvarighed. Cisatracurium har længst virkningsvarighed. Rocuroniums hurtige anslagstid betyder, at det som det eneste af de tre ikke-depolariserende blokkere kan anvendes som alternativ til suxamethon ved akut indledning.
    Mivacurium nedbrydes af plasma-kolinesterase, og rocuronium udskilles hovedsagelig uomdannet via lever og nyre. Virkningen af begge forlænges ved nedsat nyre- eller leverfunktion. Cisatracuriums elimination afhænger ikke af nyre- eller leverfunktion.

Doseringsforslag

Voksne 

  • Normal intubationsdosis af suxamethon på 1 mg/kg skal øges til 1,5 mg/kg, hvis der er givet en lille forudgående dosis af et ikke-depolariserende lægemiddel. Denne 'anti-twitch'-dosis kan reducere de ukoordinerede muskelkontraktioner, der normalt optræder kortvarigt efter indgift af suxamethon.
  • Dosis af suxamethon kan gentages, men pga. øget incidens af autonome bivirkninger bør der først gives atropin eller glycopyrron.
  • Dosis af et ikke-depolariserende midde l afhænger af, hvilket der er valgt og baseres på patientens vægt, alder, anvendte anæstesimidler og individuelle patientforhold, der kan påvirke eliminationstiden og dermed virkningsvarigheden. Supplerende doser til vedligeholdelse er typisk på 20-40% af første bolus, men bør reduceres yderligere 20-30% under inhalationsanæstesi.

 

Børn 

  • For suxamethon gælder, at børn skal have højere dosis, spædbørn således dobbelt dosis.
  • For ikke-depolariserende midler gælder, at neonatale og spæde har nedsat behov for rocuronium, mens det er uændret for cisatracurium og mivacurium. Dosisbehovet pr. kg legemsvægt hos børn er ofte større pga. øget muskelmasse. Anslagstid og virkningsvarighed er kortere hos børn end hos voksne.

 

Adipøse patienter 

  • Suxamethon til adipøse patienter doseres efter totalvægt.
  • De ikke-depolariserende midler doseres efter idealvægt.

 

Beregn idealvægt her: Beregning af ideel kropsvægt (IBW) 

Revertering 

  • En resteffekt af ikke-depolariserende neuromuskulær blokade kan ophæves ved indgift af neostigmin. Til revertering anvendes 40 mikrogram/kg, og der kan om nødvendigt suppleres med 20 mikrogram/kg. Neostigmin gives i en blanding af 2,5 mg tilsat 1 mg atropin eller 0,6 mg glycopyrron.
  • Revertering efter mivacurium er normalt ikke nødvendigt pga. stoffets korte halveringstid.
  • Rocuronium, men ikke andre relaksantia, kan reverteres med sugammadex, der er en selektiv rocuroniumbindende antidot. Revertering med sugammadex er hurtigere end ved indgift af neostigmin og kan ske fra dybe grader af blok i modsætning til revertering med neostigmin. Til revertering af moderat rocuroniumblokade anvendes 2 mg/kg, mens dyb rocuroniumblokade kan reverteres med sugammadex 4 mg/kg. Ved indgift af sugammadex 16 mg/kg kan intens blokade reverteres også umiddelbart efter en 1 mg/kg intubationsdosis af rocuronium. Efter revertering med sugammadex 4 mg/kg må rocuronium ikke genadministreres før efter 5 minutter, hvis der gives 1,2 mg/kg rocuronium og efter 4 timer hvis der gives 0,1-0,6 mg/kg rocuronium. Efter 16 mg/kg sugammadex ventes 24 timer før genadministration af rocuronium (se endvidere produktresume for Bridion).

Kontraindikationer

Neuromuskulært blokerende midler er den hyppigste årsag til anafylaktiske reaktioner i forbindelse med anæstesi. Ved tidligere anafylaktisk reaktion efter indgift af et neuromuskulært blokerende stof er der risiko for krydsreaktion med andre blokkere. 

Suxamethon er kontraindiceret efter store brandskader, større muskelkontusioner og central denervering, fx efter cerebralt insult eller neurotraume, hvor indgift kan forårsage livstruende hyperkaliæmi. Risikoen består fra 24 timer til mindst 6 måneder efter læsionen. Andre kontraindikationer: Tetanus, hyperkaliæmi, muskeldystrofi og andre myopatier, alvorlig sepsis og tidligere tilfælde af malign hypertermi hos patienten eller i den nærmeste familie. 

Forsigtighedsregler

Midlerne må kun administreres af personale uddannet inden for anæstesi og intensiv terapi og under tæt overvågning af patienten. 

Før anvendelse af muskelrelaksantia til endotrakeal intubation skal adgangsforholdene til luftvejene altid vurderes. 

Nedsat eller genetisk bestemt abnorm plasma-kolinesteraseaktivitet vil forlænge virkningen af suxamethon og mivacurium. Samtidig eller tidligere indgift af en acetylkolinesterasehæmmer, fx neostigmin, vil forlænge virkningen af suxamethon pga. hæmning af plasmakolinesterase. Enkelte individer har genetisk bestemt forhøjet plasma-kolinesterase og vil udvise nedsat eller ophævet respons efter administration af mivacurium og suxamethon. Pga. suxamethons uforudsigelige virkning skal neuromuskulær monitorering altid påbegyndes ved anæstesiinduktion. Forsigtighed med suxamethon tilrådes også ved mistanke om neuromuskulære sygdomme, hvor virkningen kan være uforudsigelig. 

Ved myasthenia gravis og andre former for neuromuskulære sygdomme er der stærkt forøget følsomhed over for ikke-depolariserende blokerende midler. Responset efter indgift af suxamethon ved myasthenia gravis er meget varierende, og anvendelsen frarådes. 

Bivirkninger

Alle ikke-depolariserende neuromuskulære blokkere har histaminfrigørende virkning. Generelt er denne større for cisatracurium og mivacurium end for rocuronium, men oftest i så ringe grad, at blodtrykket ikke påvirkes. Der kan opstå forbigående rødme og takykardi. 

Interaktioner

Suxamethons effekt potenseres og forlænges af flere antibiotika, bambuterol, cytostatika, S-ketamin og kolinesterasehæmmere (også øjendråber). Effekten af kolinesterasehæmmer kan have betydning, såfremt akut indledning er påkrævet efter nylig neostigmin-revertering og ekstubation. 

En række lægemidler kan påvirke effekten af de ikke-depolariserende midler. Mest udtalt gælder dette for inhalationsanæstetika og S-ketamin, aminoglykosider og visse diuretika, der potenserer virkningen. Specielt for mivacurium gælder, at effekten potenseres af bambuterol og kolinesterasehæmmere. 

Graviditet

  • Suxamethon kan om nødvendigt anvendes. Dog kan virkningen i de første uger efter fødsel være forlænget på grund af nedsat plasma-kolinesteraseaktivitet.
  • Ikke-depolariserende midler bør ikke anvendes, da data er utilstrækkelige. Virkningen af mivacurium i de første uger efter fødsel kan være forlænget pga. nedsat plasma-kolinesteraseaktivitet.

Amning

Det vides ikke, hvorvidt de neuromuskulært blokerende midler udskilles i modermælk. Absorptionen fra barnets mave-tarmkanal er ringe, og indgift af muskelrelaksantia bør ikke indicere udmalkning eller ammepause. 

Præparater

Indholdsstof Navn og firma Dispform og styrke Pakning Pris DDD
Cisatracurium Cisatracurium "Fresenius Kabi"
Fresenius Kabi
injektions- og infusionsvæske, opl.  2 mg/ml 5 x 5 ml  
Rocuronium Esmeron®
MSD
injektionsvæske, opl.  10 mg/ml 10 x 5 ml  
Mivacurium Mivacron®
GSK Pharma
injektionsvæske, opl.  2 mg/ml 5 x 5 ml  
Mivacurium Mivacron®
GSK Pharma
injektionsvæske, opl.  2 mg/ml 5 x 10 ml  
Cisatracurium Nimbex®
GSK Pharma
injektionsvæske, opl.  2 mg/ml 5 x 5 ml  
Rocuronium Rocuronium "Hameln"
Matrix
injektions- og infusionsvæske, opl.  10 mg/ml 10 x 5 ml (htgl.)  
Rocuronium Rocuronium "Hameln"
Matrix
injektions- og infusionsvæske, opl.  10 mg/ml 10 x 5 ml  
Suxamethon Suxameton "SAD"
SAD
injektionsvæske  20 mg/ml 10 ml  
Suxamethon Suxameton "SAD"
SAD
injektionsvæske  20 mg/ml 10 ml x10  
Suxamethon Suxameton "SAD"
SAD
injektionsvæske  50 mg/ml 2 ml amp  
Suxamethon Suxameton "SAD"
SAD
injektionsvæske  50 mg/ml 5 ml amp  
Suxamethon Suxameton "SAD"
SAD
injektionsvæske  50 mg/ml 10 ml  
Suxamethon Suxameton "SAD"
SAD
injektionsvæske  50 mg/ml 2 ml amp x10  
Suxamethon Suxameton "SAD"
SAD
injektionsvæske  50 mg/ml 5 ml amp x10  
Suxamethon Suxameton "SAD"
SAD
injektionsvæske  50 mg/ml 10 ml x10  

Referencer

781. Bowman WC. Neuromuscular block. Br J Pharmacol. 2006; 147(suppl 1):277-86, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16402115 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1426. Abrishami A, Ho J, Wong J et al. Sugammadex, a selective reversal medication for preventing postoperative residual neuromuscular blockade. Cochrane Database Syst Rev. 2009; , http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19821409 (Lokaliseret 8. juni 2016)
 
1790. Naguib M, Kopman AF, Ensor JE. Neuromuscular monitoring and postoperative residual curarisation: a meta-anlysis. Br J Anaesth. 2007; 98:302-16, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17307778 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2723. Yang LPH, Keam SJ. Sugammadex: a review of its use in anaesthetic practice. Drugs. 2009; 69:919-42, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19441874 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2724. Peroni DG, Sansotta N, Bernardini R et al. Muscle relaxants allergy. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011; 24:35-46, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22014924 (Lokaliseret 7. juni 2016)
 
 
 
Gå til toppen af siden...