Lokalanalgetika

N01B

Revideret: 17.03.2017

Virkningsmekanisme

Lokalanalgetika passerer i ikke-ioniseret form neuronale axoners lipidmembran og re-ioniseres i axonets indre. Det re-ioniserede lokalanalgetikum blokerer selektivt natriumkanalerne i de axonale membraner. Herved inhiberes natriuminflux, depolarisering og aktionspotentialets udbredelse langs axonet.  

Anvendelsesområder

Lokalanalgetika anvendes til overfladeanalgesi (hud, mukøse membraner, konjunktiva, trommehinde), infiltrationsanalgesi, perifer nerveblokade samt epidural- og spinalanalgesi. Intravenøs analgesi under blodtomhed (Bier's blok) anses i dag for obsolet.
Lokalanalgetika anvendes ofte til kirurgisk anæstesi, enten alene eller i kombination med generel anæstesi. Endvidere anvendes lokalanalgetika til perioperativ analgesi, både præoperativ smertelindring af fx hoftenære frakturer og postoperativ analgesi. 

Præparatvalg

Ved kortvarige interventioner uden efterfølgende opioidkrævende smerter, anvendes korttidsvirkende lokalanalgetika, fx lidocain og mepivacain

Ved interventioner af længere varighed eller efterfølgende opioidkrævende smerter, anvendes de langtidsvirkende lokalbedøvelsesmidler bupivacain og ropivacain.  

Vasokonstriktor

Tilsætning af vasokonstriktor til et lokalanalgetikum reducerer absorptionshastigheden og dermed risikoen for systemisk toksicitet. Effekten af vasokonstriktor afhænger af typen af lokalanalgetika og anatomisk lokalisation af blokaden. Effekten på varigheden er størst ved de korttidsvirkende lokalanalgetika, fx lidocain. 

Vasokonstriktor tilsat infiltrationsanalgesi kan også reducere blødning fra et operationsfelt. 

Kontraindikationer

  • Allergi over for indholdsstofferne. Der er ikke krydsallergi mellem de to præparattyper (estere og amider), men ofte mellem forskellige midler af samme type.
  • Lokalanalgetika adjuveret med adrenalin er kontraindicerede ved svær, ubehandlet hypertension og ved behandling med tricykliske antidepressiva eller MAO-hæmmere.

Forsigtighedsregler

  • Injektion af lokalanalgetikum udføres med intermitterende aspiration for at undgå accidentel intravaskulær injektion.
  • Udstyr til kontrolleret ventilation og antikonvulsivum (benzodiazepin) skal være i beredskab.
  • Intravenøs adgang etableres altid før injektion af større volumen lokalanalgetikum.
  • Ved ultralydvejledt perineural nerveblokade skal intraneural injektion undgås for ikke at risikere nerveskade.
  • Topikal anvendelse af lokalanalgetikum i øregangen er associeret med risiko for toksisk effekt i indre øre ved trommehindeperforation.
  • Lokalanalgetika bør undgås under akutte episoder af porfyri.

Graviditet

Lokalanalgetika kan anvendes ved graviditet.  

Overfladeanalgesi, infiltrationsanalgesi, perifere nerveblokader samt spinal- og epiduralanæstesi medfører ikke klinisk betydende systemisk eller transplacentær spredning. 

Intrapartum anvendelse af lokalanalgetika medfører i sjældne tilfælde forbigående påvirkning af fosterets hjertefrekvens.  

Amning

Alle lokalanalgetika kan anvendes under amning. Den lave systemiske maternelle eksposition og orale biotilgængelighed hos barnet gør, at det ammende barn indtager en meget lille mængde lokalanalgetikum. 

Farmakokinetik

Tabel 1: Farmakokinetiske og -dynamiske parametre for amidlokalanalgetika 

 

 

(t)  

Cl  

(l/min.)  

V d,ss 

(l)  

F  

(%)  

Anslagstid  

(rel.)  

Virkningsvarighed  

(min.)  

Articain 

0,3 

 

1,67 

95 

1,0 

45-240 

Lidocain 

1,5 

1,0 

91 

60 

1,0 

60-120 

Mepivacain 

1,9 

0,8 

84 

77 

1,0 

90-180 

Prilocain 

1,5 

2,4 

191 

55 

1,0 

60-120 

Bupivacain 

2,7 

0,6 

73 

95 

1,5 

240-480 

Ropivacain 

2,0 

0,7 

59 

94 

1,5 

240-480 

t½, Cl, Vd,ss og F angiver henholdsvis terminal halveringstid, total eliminationsclearance, fordelingsrum ved ligevægt og plasmaproteinbindingen. Virkningsvarigheden er angivet efter epidural administration i sædvanligvis anvendte doser. Anslagstiden er angivet i forhold til lidocain. 

Kilde: Bonde J et al. Ugeskr Læger 155/38:1993, s. 3041-48. 

Lokalanalgetika er salte af svage baser. Efter injektion passerer den uioniserede fri base gennem nervefibrenes axonale membraner. Nerveblokadens anslagstid afhænger af nervemembranens tykkelse, diffusionsgradienten og ioniseringsgrad. Høj lipidopløselighed og lav pKa forkorter anslagstiden. Nociceptive og autonome nervefibre har en tynd og umyeliniseret axonal membran og dermed en kort diffusionsvej. Deres anslagstid for klinisk nerveblokade er derfor kortere end større sensoriske fibres, som igen har tyndere diffusionsbarriere end de motoriske fibre.
Lokalanalgetika er estere (fx benzocain) eller amider (fx lidocain, mepivacain, ropivacain, bupivacain og articain). Esterne spaltes af plasmatiske og hepatiske esteraser til syre og alkohol. Metabolisme ved hepatisk oxidation forekommer i begrænset omfang. Metaboliserede lokalanalgetika elimineres renalt. Amidanalgetika oxideres og deamineres hepatisk faciliteret af specifikke enzymer og konjugeres delvis med glucuronsyre. Både konjugerede og ikke-konjugerede metaboliserede amidanalgetika elimineres renalt.  

 

Virkningsvarigheden af en nerveblokade er associeret til "udvaskningshastigheden" af lokalanalgetikamolekylerne fra nerven. Denne hastighed er omvendt proportional med lokalanalgetikas lipidopløselighed. Jo mere lipidopløseligt jo stærkere binding til de axonale natriumkanaler. Desuden varierer "udvaskningshastigheden" og dermed virkningsvarigheden med den infiltrerede regions vaskularisering. Virkningsvarigheden kan derfor øges ved at adjuvere lokalanalgetikum med en vasokonstriktor - typisk adrenalin.  

Høj udvaskningshastighed øger risikoen for systemiske toksiske bivirkninger. Injiceret lokalanalgetikums absorptionshastighed afhænger af dosis, volumen, adjuveret vasokonstriktor og den injicerede regions vaskularisering. Absorbtionshastigheden er størst ved intercostal analgesi på grund af høj vaskulariseringsgrad og mindst ved subkutan infiltration. Amidanalgetika har en høj proteinbindingsgrad i plasma. Variation i plasmas totalkoncentrationen af protein determinerer derfor den frie koncentration af lokalanalgetika i plasma. Det er den frie koncentration, der har betydning for toksicitet. 

Referencer

1798. Sønderskov ML, Albrechtsen CK, Bille AB et al. De fleste anæstesimidler kan bruges uden skadelig påvirkning af barnet ved amning. Ugeskr Læger. 2011; 173(38):2332-6, http://ugeskriftet.dk/videnskab/de-fleste-anaestesimidler-kan-bruges-uden-skadelig-paavirkning-af-barnet-ved-amning (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
2372. Becker DE, Reed KL. Local anesthetics: Review of Pharmacological Considerations. Anesth Prog. 2012; 59:90-101, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22822998 (Lokaliseret 17. marts 2017)
 
 
 
Gå til toppen af siden...