Hypertensio arterialis

Revideret: 04.04.2016

Hypertensio arterialis er essentiel hos ca. 95% og hos den resterende del sekundær, oftest på grund af parenchymatøs nyresygdom. Hypertension medfører betydelig øget risiko for kardiovaskulær sygdom, først og fremmest apopleksi og koronar hjertesygdom. Desuden accelereres den aterosklerotiske proces. 

  

Diagnostik

Ca. 20 % af patienter med hypertension i konsultationen har normalt blodtryk i vante omgivelser (konsultationshypertension). Alle patienter, som mistænkes for at have hypertension, bør før behandlingsstart have udført en diagnostisk døgn- eller hjemmeblodtryksmåling.      

For at undgå over- eller underbehandling er det afgørende at følge retningslinjerne for blodtryksmåling, som kan læses i Vejledning i Hypertensionsdiagnostik (2013) fra Dansk Hypertensionsselskab. 

  

Risikovurdering og behandlingsindikation

Indikation for behandling stilles efter vurdering af patientens risiko for kardiovaskulær sygdom. Risikoen estimeres på baggrund af tilstedeværelse af risikofaktorer, hypertensive organskader, kardiovaskulær sygdom, diabetes mellitus og nyresygdom samt graden af blodtryksforhøjelsen. 

  

Patientens risiko for apopleksi eller myokardieinfarkt kan bedømmes ved at anvende Dansk Hypertensionsselskabs skema, som tager højde for hypertensive organskader, såvel asymptomatiske, som symptomatiske, og som er at foretrække hos patienter med hypertension. Se tabel 2 i Hypertensio arterialis - Behandlingsvejledning 2015 fra Dansk Hypertensionsselskab. 

  

SCORE-systemet estimerer 10 års-risikoen for død af kardiovaskulær sygdom ud fra alder, køn, kolesteroltal, blodtryk og rygestatus. SCORE har visse svagheder, primært ved forekomst af hypertensive organskader, fordi risikoen for især apopleksi underestimeres. SCORE-risikoestimatet kan forbedres ved at lade patienter med asymptomatisk organskade skifte til en højre risikogruppe. SCORE kan kun anvendes hos patienter uden kardiovaskulær sygdom og iabetes mellitus, se Hypertensio arterialis - Behandlingsvejledning 2015 samt NBV kap. 34 "Forebyggelse af hjertesygdom"

Behandlingsvejledning

Non-farmakologisk behandling

Non farmakologisk behandling kan nedsætte blodtrykket samt ændre personens risikoprofil hensigtsmæssigt hos alle patienter med hypertension. Vigtigst er rygestop. Saltrestriktion til < 5 g dgl, alkoholrestriktion ved overforbrug, motion og kostomlægning med henblik på vægttab. DASH-diet (Dietary Approaches to Stop Hypertension) kombinerer kostomlægning og saltreduktion. DASH-diet består af øget indtagelse af frisk frugt og grønsager, magre mejeriprodukter samt reduktion af saltindtagelse. 

Saltreduktion er særlig effektivt ved behandlingsresistent hypertension. 


Farmakologisk behandling

Ukompliceret hypertension
Ved ukompliceret hypertension (hypertension uden anden sygdom) er thiazider og thiazidlignende præparater, calciumantagonisterACE-hæmmere og angiotensin II-antagonister ligeværdige førstevalgspræparater. Disse midler anses for at være lige effektive til at sænke blodtrykket og til at forebygge blodtryksrelaterede sygdomme. Behandling med diuretika, ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonister kræver kontrol af væsketal. 

β-blokkere reserveres til patienter, som ud over hypertension har anden indikation for β-blokade, eller hvor behandlingsmålet ikke er nået med førstevalgspræparaterne. 

  

Kombinationsbehandling  

Kombinationsterapi med 2-3 præparater fra førstevalgsgruppen vil ofte være nødvendigt for at nå de rekommanderede mål (angiotensin II-antagonister og ACE-hæmmere bør normalt ikke kombineres). Når behovet for antihypertensiva er fastlagt, kan kombinationspræparater anvendes med fordel. 

  

Kombinationsbehandling med 2 præparater kan startes direkte ved blodtryk på 160/100 mmHg og derover, hvis blodtryksniveauet er fastlagt ved døgn- eller hjemmeblodtryksmåling, men større forsigtighed må tilrådes hos ældre. β-blokkereα-blokker eller centralt virkende præparater kan tillægges, hvis blodtrykket ikke er velkontrolleret på en kombination af ovenstående præparater. Spironolacton 25-50 mg er effektivt ved behandlingsresistent hypertension (obs. kontrol af S-kreatinin og S-kalium).  

  

Den direkte renin-hæmmer aliskiren anvendes tidvist, men er kontraindiceret ved væsenlig nedsat nyrefunktion og samtidig behandling med ACE-hæmmer/angiotensin II-antagonist og hos patienter med diabetes mellitus.  


Definitioner baseret på konsultationsblodtryk
Grad 1 (mild hypertension): 140-159/90-99 mmHg
Grad 2 (moderat hypertension): 160-179/100-109 mmHg
Grad 3 (svær hypertension): ≥ 180/≥ 110 mmHg
Isoleret systolisk hypertension: ≥ 140/< 90 mmHg

Ved grad 1-hypertension bør monoterapi som hovedregel tilstræbes initialt med 1-2 måneder mellem hver justering. 


Ved grad 2-hypertension kan kombinationspræparater overvejes ved start af behandling forudsat, at blodtryksniveauet er verificeret ved døgn- eller hjemmeblodtryksmålinger. Behandlingen bør justeres med få ugers interval. 


Ved grad 3-hypertension bør patienten indlægges, såfremt der er påvirket almentilstand, patienten har symptomer på hypertensiv encefalopati, apopleksi/TCI eller akut hypertensivt hjertesvigt. Indlæggelse bør ligeledes overvejes hos asymptomatiske patienter, hvis blodtrykket vedvarende er ≥ 220/120 mmHg, ikke mindst for at udelukke malign hypertension. 

  

Behandlingen følger "Vejledning i akut svær hypertension" fra Dansk Hypertensionsselskab og NBV kap. 27 "Arteriel hypertension"

  

Såfremt patienten ikke har symptomer, bør man starte behandling inden for dage, når blodtryksniveauet er fastlagt ved gentagne målinger. Kombinationsbehandling bør overvejes initialt. Anvendelse af ACE-hæmmere, angiotensin II-antagonister eller direkte reninhæmmer bør normalt vente til renovaskulær hypertension er udelukket. Blodtrykket bør kontrolleres med korte intervaller. 

  

Lipidsænkende behandling anbefales hos patienter med ukompliceret hypertension og forhøjet risiko (> 20 % risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi) ved alder < 80 år. Behandlingsmål for LDL kolesterol < 3,0 mmol/l. Se Dyslipidæmi

  

Antitrombotisk behandling med tbl. acetylsalicylsyre 75 mg x 1 anbefales kun, såfremt patienten samtidig har manifest aterosklerose og et velbehandlet blodtryk.
 

Behandlingsmål

Formålet med antihypertensiv behandling er at sænke blodtrykket til normale værdier og dermed reducere morbiditeten og mortaliteten af kardiovaskulær sygdom og nyresygdom. Blodtrykssænkning reducerer først og fremmest forekomsten af apopleksi, myokardieinfarkt, hjerteinkompensation og nyreinsufficiens. 

  

Tabel 1. Generelt anbefalede blodtryksmål (konsultationsblodtryk) 

 

Systolisk blodtryk 

mmHg 

Diastolisk blodtryk 

mmHg 

< 80 år med lav til moderat kardiovaskulær risiko < 1401) < 90
≥ 80 år < 1501)  
Høj kardiovaskulær risiko, kardiovaskulær sygdom, diabetes mellitus, kronisk nyresygdom < 1301) < 80
1) Evt. lavere hvis det kan opnås uden betydelig polyfarmaci, og blodtrykket ikke falder > 20 mmHg i stående stilling. Behandlingsmål < 120 mmHg systolisk er ikke veldokumenteret.

Kardiovaskulær sygdom: cerebrovaskulær sygdom, iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt med bevaret EF (ejection fraction), perifer vaskulær sygdom eller fremskreden retinopati. 

  

Tabel 2. Særlige tilstande 

  

Forslag til valg af antihypertensiva ved særlige tilstande 

Diabetes mellitus Ved diabetes mellitus bør en ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist indgå i behandlingen. Oftest er der behov for minimum 2 præparater.
Efter apopleksi eller TCI Der behandles som ved ukompliceret hypertension. Der kan frit vælges blandt de 4 anbefalede præparatgrupper, om end de klareste positive resultater med reduktion af risikoen for recidiv er opnået med en kombination af ACE-hæmmer og thiazid.
Iskæmisk hjertesygdom β-blokker, calciumantagonist og ACE-hæmmer bør foretrækkes, evt. i kombination.
Hjertesvigt

Uden symptomer: ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist (ved ACE-hæmmer intolerans). 

  

Med symptomer: ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist (ved ACE-hæmmer intolerans) med tillæg af en α- og β-blokker (carvedilol) eller β-blokker (metropolol, nebivolol eller bisoprolol) også ved normalt eller lavt blodtryk. Desuden aldosteronantagonist, hvis tåles, og loop-diuretika til symptombehandling. 

Kronisk nyresygdom ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist evt. i kombination med diuretika er initial behandling.

Behandlingsvalget hos ældre, hos patienter med isoleret systolisk hypertension, ved claudicatio intermittens og ved atrieflimren er som ved ukompliceret hypertension. 

  

Tilskud

Der findes lægemidler med generelt tilskud indenfor samtlige klasser af førstevalgspræparater ( thiazidercalciumantagonisterACE-hæmmere og  angiotensin II-antagonister).