Gå til toppen af siden...
>medicin.dk Copyright © 2011 DLI A/S

Endometriose

Revideret: 15.12.2014
» Pernille Ravn (Forfatter), Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
» Axel Forman (Referent), Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi

Endometriose er en kronisk lidelse karakteriseret ved forekomst af endometrielignende (endometrioidt) væv uden for livmoderen eller i livmoderens muskelvæv (adenomyose). Endometriose (såvel asymptomatisk som symptomgivende) forekommer hos 10-20% af alle kvinder i den fertile alder, hos 25-30% af kvinder med kroniske underlivssmerter og hos op til 40% af kvinder med fertilitetsproblemer.
Årsagen til endometriose er ukendt, men retrograd menstruation med vitale endometriefragmenter, der implanterer på peritonealoverfladen i Fossa Douglasi, spiller formentlig en vigtig rolle.
De karakteristiske symptomer er dysmenoré, dyspareuni, tarmgener og infertilitet. Østrogen stimulerer væksten af det endometrioide væv, og symptomerne forstærkes under menstruationen, hvor vævet giver sig til at bløde. Omvendt svinder symptomerne markant i amenoroiske perioder, fx under graviditet og amning, samt efter menopausen. Cykliske viscerale symptomer i form af colon irritabile-lignende gener og overaktiv blære forekommer ret hyppigt og skyldes sandsynligvis ændret funktion af det autonome nervesystem. Lindring af symptomerne under p-pillebehandling støtter diagnosen, men den endelige diagnose stilles ved laparoskopi. 

Behandlingsvejledning

Hormonbehandling

Formålet med den hormonale behandling er at fremkalde atrofi af det endometrioide væv. Hormonel behandling kurerer ikke endometriose, men lindrer effektivt dysmenore, dyspareuni og kroniske underlivssmerter. Effekten på fertiliteten er usikker.
Ved mistanke om endometriose hos en yngre kvinde er første valg af behandling p-piller med et monofasisk præparat med lavdosis østrogen kombineret med gestagen. Af hensyn til risikoen for venøs tromboemboli vil præparater med 1. eller 2. generations gestagen være at foretrække, se » kombinationspræparater (oversigt).  

  

Ved utilstrækkelig effekt i normalt cyklisk regime kan behandlingen gives kontinuerligt, hvor der ved gennembrudsblødning holdes pause med behandlingen i 4-5 dage.
En længere blødningsfri periode opnås ved behandling med gestagen i et kontinuerligt regime. Ofte skal der høje doser til ved oral behandling for at opnå smertefrihed, typisk 10-20 mg medroxyprogesteronacetat eller 2 mg dienogest dagligt, se » gestagener mod endometriose. Disse doser medfører ofte bivirkninger. Et godt alternativ er derfor lokal behandling med kontinuerligt » intrauterint gestagen. Flere studier har vist en effektiv smertelindrende effekt af gestagenspiral, især hos kvinder med rektovaginal endometriose eller adenomyose. 

  

I klinisk praksis er den mest effektive behandling » GnRH-agonister, om end randomiserede studier ikke har kunnet påvise nogen sikker forskel sammenlignet med kontinuert behandling med p-piller. GnRH-behandlingen kan fx gives som depotbehandling hver 4. eller 12. uge. Derved hæmmes sekretionen af LH og FSH fra hypofysen, og der induceres en "medicinsk overgangsalder". På grund af det kraftige fald i ovariernes produktion af østrogen giver denne behandling ikke blot bivirkninger i form af klimakterielle gener, men på sigt også en øget risiko for afkalkning af knoglerne. Behandling med GnRH-agonister er derfor specialistbehandling. Behandlingen bør kombineres med "add-back" af lav-dosis, kontinuerligt østrogen-gestagen præparat for at kvinden ikke får østrogenmangel symptomer. 


Kirurgisk behandling

Formålet med den kirurgiske behandling er at fjerne eller destruere alt tilgængeligt endometriosevæv. Laparoskopisk fjernelse af endometriosevæv reducerer smerterne og øger formentlig også chancen for graviditet, og er indiceret hvor tolerabel hormonel behandling ikke har været tilstrækkelig effektiv. Indgrebet vil sjældent være radikalt, idet små elementer af endometriose kan unddrage sig peroperativ diagnose. Uden supprimerende hormonel efterbehandling vil man hyppigt se recidiv. For at forebygge dette, vil man postoperativt tilbyde langtidsbehandling med monofasiske p-piller, gestagenspiral eller systemisk gestagen, hvis kvinden ikke har et aktuelt graviditetsønske. 

  

Fertilitetsbehandling

Hvis det primære behandlingsbehov skyldes uhonoreret graviditetsønske, bør patienten henvises til fertilitetsklinik med henblik på inseminationsbehandling eller IVF. Fertilitetsraten for IUI øges ved forudgående kirurgi med excision af peritoneal endometriose og resektion af eventuelle endometriomer. Ved IVF behandling vil resektion af endometriomer imidlertid nedsætte folikelreserven og indikationen for dette indgreb ved infertile patienter bør overvejes nøje. 

  

Andre behandlinger

Smertebehandling tilrettelægges efter behov, men anbefales altid givet fast under menstruationen. Effektiv smertelindring kan opnås med NSAID, evt. i kombination med paracetamol. Regulering af tarmfunktionen i henhold til principperne for behandling af colon irritable kan formentlig afhjælpe de gastrointestinale gener i væsentlig grad. Regelmæssig styrke- og konditionstræning hjælper på både de kroniske smerter og den træthedsfølelse, der opleves af mange endometriosepatienter. 

 

Referencer

949. Davis L, Kennedy SS, Moore J et al. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3):CD001019
951. Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S et al. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD000346
1038. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005; 20(10):2698-704
1555. Vercellini et al. Medical treatment for rectovaginal endometriosis: what is the evidence. Human Reproduction. 2009; 24(10):2504-14