Gå til toppen af siden...
>medicin.dk Copyright © 2011 DLI A/S

Præmatur menopause

Revideret: 11.02.2014
» Sven O. Skouby (Forfatter), Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
» Pernille Ravn (Referent), Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi

Ovariel dysfunktion, med mangelfuld produktion af østrogen og progesteron som følge af lidelser i ovarierne, betegnes Premature Ovarian Failure (POF), og defineres som amenoré og forhøjede gonadotropiner hos kvinder under 40 år. Tilstanden forekommer hos ca. 2% af alle kvinder. 

  

POF kan ses ved mangelfuldt anlæg af normale ovarier (fx Turners syndrom eller gonadedysgenesi), efter tidlig skade på ovarierne som følge af sygdomsbehandling (fx efter kemoterapi eller strålebehandling for cancer), ved autoimmune lidelser, receptordefekt eller bilateral oophorektomi. Det er dog ikke altid, man finder årsagen til den ovarielle dysfunktion, formentlig fordi der findes en række endnu ukendte genetiske lidelser, som disponerer til POF. 

  

Nedsat eller ophørt østrogenproduktion medfører degenerative forandringer og øger risikoen for osteoporose samt aterosklerotiske lidelser. Ved menopause, før kvinden er fyldt 45 år, er der derfor indikation for substitution med kvindelige kønshormoner for at forebygge de helbredsmæssige konsekvenser af nedsat eller ophørt ovariefunktion før det naturlige menopausetidspunkt.
 

Amenoré (primær eller sekundær) er et symptom på mangelfuld produktion af østrogen og progesteron og bør derfor altid udredes. I sjældne tilfælde kan der også være tale om medfødte misdannelser i genitalia. Amenoré ses ved forstyrrelser af hypofyse-gonade aksen og kan enten skyldes ovariel dysfunktion (hypergonadotrop hypogonadisme) eller nedsat hormonsekretion fra hypothalamus eller hypofysen (hypogonadotrop hypogonadisme). Forstyrrelser i hypothalamus eller hypofyse kan skyldes spiseforstyrrelser, hypofyseadenom eller lidelser i andre endokrine organer med feedback til hypofysen. Hvis det ikke lader sig gøre at regulere hormonbalancen ved behandling af grundlidelsen, kan der være indikation for substitution med kvindelige kønshormoner.
 

Udredning for POF, primær eller sekundær amenoré, vil ofte være en specialistopgave, og hormonsubstitution bør ikke påbegyndes, før man har forsøgt at afdække årsagerne.
Ved tilstande, hvor det overvejende eller udelukkende drejer sig om manglende progesteronproduktion (corpus luteum insufficiens), vil endometriet være under konstant østrogenpåvirkning, hvilket medfører uregelmæssige blødningsintervaller med ofte langvarige og kraftige blødninger samt risiko for udvikling af hyperplasi og endometriecancer. 

Behandlingsvejledning

Som udgangspunkt vil man tilstræbe at efterligne den normale menstruationscyklus. Der substitueres med naturligt østrogen kontinuerligt i fysiologiske doser på baggrund af måling af plasmakoncentrationen af estradiol, evt. suppleret med FSH og LH, som er mere stabile markører end plasmaestradiol. For at forhindre ukontrolleret proliferation af endometriet suppleres behandlingen med gestagen i et sekventielt regime, 10-14 dage hver måned. Ved valg af et "long-cycle" regime gives gestagenet sekventielt i 12-14 dage hver anden eller tredje måned. Her er den endometriebeskyttende virkning knap så god. Alternativt kan gestagenet administreres intrauterint i form af en gestagenspiral. Kvinder, som er hysterektomeret, eller som aldrig har udviklet en livmoder, substitueres med østrogen alene. Vedr. behandlingsregimer, se figur 1 om » østrogen og gestagen i kombination

  

Behandlingsvarighed 

Kvinder med præmatur menopause anbefales substitution med kvindelige kønshormoner indtil alderen for naturlig menopause (ca. 52 år). 

Anovulatoriske blødningsforstyrrelser som følge af corpus luteum insufficiens, behandles med gestagen alene i 10-14 dage. Derved bringes det østrogenprægede endometrium i sekretionsfase, og slimhinden vil afstødes med en menstruationslignende blødning efter den sidste gestagentablet ("medicinsk udskrabning"). Behandlingen kan gentages cyklisk i 10 dage hver måned. Ved fortsat behov for behandling kan man alternativt anvende et kontraceptivum af kombinationstypen eller en gestagenspiral. 

  

Præparatvalg

Naturlige østrogener foretrækkes frem for artificielle østrogener på grund af veldokumenteret effekt på de helbredsmæssige konsekvenser af nedsat østrogenproduktion. Hvis kvinden har en livmoder, suppleres behandlingen med gestagen, som beskrevet ovenfor. Se endvidere figur 1 i » Østrogen og gestagen i kombination

Valg af præparat og administrationsform afhænger først og fremmest af patientens præferencer og prisen. Nogle patienter kan have fordel af gestagenskift ved bivirkninger. Den transdermale administrationsform inducerer en mere naturlig balance mellem de forskellige østrogener end oral administration og er derfor ud fra et teoretisk synspunkt at foretrække. Det er endnu ikke til fulde afklaret, hvilke kliniske fordele det har. Der er en dokumenteret nedsat risiko for DVT med transdermal administration. Rygere kan have fordel af transdermal administration, hvor førstepassage-effekten i leveren undgås, idet rygning øger leverens metabolisme af østrogener. Transdermal behandling med østrogen kan suppleres med såvel transdermal som oral gestagen i sekventielt regime eller med intrauterin kontinuerlig gestagen. 

I sædvanlige terapeutiske doser virker de naturlige østrogener ikke ovulationshæmmende, hvilket er vigtigt at informere om, hvis der blot er en lille sandsynlighed for, at ovulation kan forekomme. Man kan da i stedet vælge at erstatte den sekventielle gestagenbehandling med lokal, intrauterin gestagenbehandling i form af en gestagenspiral.