β-receptorblokerende midler

C07

Revideret: 31.03.2016

β-blokkere anvendes ved en række tilstande, primært kardiologiske, og er livsforlængende ved myokardieinfarkt og hjertesvigt. Desuden et vigtigt redskab ved angina pectorisarytmier samt ved hypertension.  

  

Der er visse forskelle mellem præparatgrupperne, hvilket fremgår af tabel 1. Nogle af disse forskelle har klinisk betydning. 

  


Tabel 1. β-blokkere. Udvalgte farmakodynamiske og farmakokinetiske egenskaber 

Generisk navn β1-selek-
tivitet
Egen-
stimu-
lerende effekt
Fedtoplø-selighed

Plasma-
halverings-tid
 

(timer

Bio- 

tilgænge- 

lighed 

(%) 

Elimination 

afhængig 

af 

nyrefunktion 

Atenolol +++ 0 0 6-7 50 +
Bisoprolol +++ 0 + 9-12 90 +
Carvedilol* 0 0 +++ 4-8 20 0
Esmolol** +++ 0 + 5-15 min.   0
Labetalol* 0 0 +++ 3-6 30 0
Metoprolol +++ 0 ++ 3-4*** 50 0
Nebivolol**** +++ 0 + 10 96 0
Pindolol (e) 0 +++ ++ 2-5 90 0
Propranolol 0 0 +++ 3-6 30 0
Sotalol (f) 0 0 0 7-15 >90 +
Timolol 0 0 ++ 2-5*** 70 0

* Besidder også α1-blokerende egenskaber
** Findes kun til i.v. anvendelse
*** 7-9% af befolkningen metaboliserer langsomt - T½: 7-10 timer
**** NO-medieret vasodilaterende effekt 

(e) bør ikke anvendes til hjerteinsufficiens eller efter akut myokardieinfarkt pga. egenstimulerende effekt 

(f) anvendes kun i særlige tilfælde, se nedenfor. 


Sotalol forlænger som den eneste af β-blokkerne aktionspotentialets varighed (antiarytmisk klasse III-effekt) på grund af blokering af kaliumkanaler. Det ses i ekg som en forlængelse af QT-intervallet. Dette kan udnyttes i behandlingen af hjertearytmier, men indebærer også en risiko for uønskede arytmier (proarytmier). Sotalol har tidligere være anvendt meget til behandling af atrieflimren ved rytmekontrol, dette er dog ikke længere tilfældet (www.cardio.dk). 

  

De fedtopløselige β-blokkere går let over blod-hjernebarrieren, hvilket måske bidrager til en del af disse midlers bivirkninger. Eliminationen sker for de fedtopløselige β-blokkeres vedkommende næsten overvejende ved metabolisering i leveren. 

  

De hydrofile β-blokkere (atenolol, sotalol) udskilles overvejende uomdannet ved glomerulær filtration. Deres plasmahalveringstid er derfor afhængig af nyrefunktionen og kan øges betydeligt ved nedsat nyrefunktion. 

  

De intermediære fedt/vandopløselige β-blokkere metaboliseres overvejende i leveren, men for flere af stoffernes vedkommende udskilles 10-20% renalt, fx pindolol og timolol. 

  

β-1 selektivitet: Adskillelsen mellem selektiv- og non-selektiv β-blokade er ikke skarp, idet de β1-selektive medikamenter delvist blokerer β2-receptorerne med stigende doser. 

Anvendelsesområder

Hjerte-karsygdomme 

β-receptorblokerende medikamenter anvendes som profylakse ved angina pectoris og ved behandling af akut koronart syndrom. Blokering af β-receptorerne i denne situation er med til at forebygge arytmier samtidig med, at det nedsætter hjertets iltforbrug og dermed begrænser behovet for smertestillende behandling. Profylakse efter akut myokardieinfarkt gives i mindst to år. Effekt er dokumenteret for carvedilol, metoprolol, propranolol og timolol. 

  

Arytmier 

Arytmier betinget af øget sympatikustonus kan behandles med β-blokkere. Det gælder såvel supraventrikulære som ventrikulære arytmier. Ved arytmier, hvor øget sympatikustonus ikke er den udløsende faktor, er β-blokkere mindre effektive. Se Antiarytmika. β-blokkere er førstevalg ved frekvensregulering af hurtig atrieflimren/flagren. 

  

Hjerteinsufficiens 

Hos patienter med kronisk hjerteinsufficiens forbedrer β-blokkerne hjertets pumpefunktion efter nogen tids behandling og dermed arbejdsevnen, ligesom mortaliteten nedsættes. Behandling med β-blokkere skal normalt først indledes efter, at patienten er sat i behandling med diuretika samt ACE-hæmmer og ikke længere er inkompenseret. Der bør kun anvendes medikamenter, hvor effekten er dokumenteret, hvilket gælder for bisoprolol, carvedilol, metoprolol og nebivolol. Se Hjerteinsufficiens

  

Hypertension 

Den antihypertensive effekt af β-blokkere er veldokumenteret, og der er effekt på såvel morbiditet som mortalitet. Flere undersøgelser har vist, at calciumantagonister og lægemidler, der blokerer renin-angiotensin systemet, er mere effektive til at forebygge apopleksi og TCI end β-blokkere (atenolol). En undersøgelse har vist, at atenolol/thiazid i modsætning til calciumantagonisten amlodipin eller ACE-hæmmeren perindopril ikke nedsætter det centrale pulstryk i aorta i samme grad som trykket i arteria brachialis. Disse observationer har gjort, at man ikke længere anbefaler β-blokkere som førstevalgspræparat ved ukompliceret hypertension

  

Andre indikationer 

Der er vist god effekt af β-blokkere profylaktisk ved migræne. Dokumentationen heraf er bedst for metoprolol og propranolol. Der er ligeledes god symptomatisk effekt af β-blokkere ved tyrotoksikose og essentiel tremor. Ved øsofagusvaricer nedsættes risikoen for blødning ved behandling med propranolol. β-blokkere i form af øjendråber bruges i behandlingen af åbenvinklet glaukom. Der er størst erfaring med timolol. Se β-receptorblokerende midler (midler mod glaukom)

Behandlingsvejledning

Angina pectoris 

Der startes med middel dosis. Hvis tilstrækkelig effekt ikke er opnået, øges dosis under hensyntagen til puls og blodtryk, indtil maksimal dosis er nået. Ved seponering er det vigtigt at trappe ud af behandlingen over 1-2 uger, da der er beskrevet takykardi, blodtryksstigning, forværring af angina pectoris og endda akut myokardieinfarkt i forbindelse med brat seponering. 

  

Dosering: Metoprolol 50-200 mg daglig eller ækvipotente doser af anden β-blokker. 


Akut koronart syndrom 

Behandling med β-blokker startes i mindre doser, som over nogle dage titreres op til den rekommanderede maksimale dosis under hensyntagen til puls og blodtryk. For en del af disse patienter vil behandlingen gå over i post-AMI profylakse. β-blokkere er kontraindicerede til AMI patienter, som er hæmodynamisk ustabile (lavt blodtryk) eller har tegn på hjerteinsufficiens på grund af risikoen for udvikling af kardiogent shock. 

  

Dosering: Initialt metoprolol 25-50 mg daglig, herefter metoprolol 50-200 mg daglig eller ækvipotente doser af anden β-blokker. 


Post-AMI profylakse 

Man bør under hensyntagen til bivirkninger altid forsøge at nå den rekommanderede maksimale dosis, idet den profylaktiske effekt er mere usikker ved lavere doser. Behandlingen bør fortsætte i mindst 2 år, og den bør nedtrappes langsomt før seponering. Behandlingen er særlig vigtig ved større myokardieskade. 

  

Dosering: Carvedilol 25 mg 2 gange daglig eller metoprolol 100-200 mg daglig. 


Arytmier 

Behandling med β-blokkere (bortset fra sotalol) kan ske ambulant startende med middeldosis stigende afhængig af effekt. Sotalol behandling bør altid indledes under indlæggelse og ekg-monitorering i mindst 2 døgn pga. risiko for proarytmi. 

  

Dosering: Metoprolol 50-200 mg daglig, evt. sotalol 40-80 mg 2-3 gange daglig. 


Hjerteinsufficiens 

Behandlingen indledes normalt først efter, at patienten er sat i behandling med diuretika og ACE-hæmmer. Der startes med meget lave doser, som langsomt titreres op afhængig af patientens tolerance. I nogle tilfælde føler patienten, at tilstanden forværres i de første uger, men derefter synes de fleste patienter at opleve en klar bedring. 

  

Dosering: Initialt bisoprolol 1,25 mg daglig, carvedilol 3,125 mg 2 gange daglig, nebivolol 1,25 mg daglig eller metoprolol 12,5-25 mg daglig som depottablet. Der titreres langsomt op til maksimalt bisoprolol 10 mg, carvedilol 25 mg(-50) 2 gange daglig, metoprolol 200(-300) mg daglig eller nebivolol 10 mg daglig. 


Hypertension 

Ved ukompliceret hypertension påbegyndes behandlingen ikke med β-blokker som førstevalgspræparat. β-blokker kan vælges som tredje eller fjerde valg i en kombinationsbehandling, startende med middel dosis. 

  

Dosering: Metoprolol 50-200 mg daglig. 


Tyrotoksikose 

Ofte er en lille dosis tilstrækkelig til at fjerne symptomerne. 

  

Dosering: Propranolol 10-30 mg x 3-4 daglig. 


Migræne 

Der startes med moderat dosis, som eventuel kan øges afhængig af effekten, men der er sjældent indikation for at øge til doser som ved hypertensionsbehandling. 

  

Dosering: Propranolol 20-40 mg 2-3 gange daglig. 


Essentiel tremor 

Som ved migræne. 


Øsofagusvaricer 

Der anvendes doser som tilstræber at give et fald i hvilepulsen på 20-25%. 

  

Dosering: Propranolol 40-80 mg 1-2 gange daglig. Eventuelt givet en gang daglig som protraheret præparat. 

Præparatvalg

Tabel 2: Præparatvalg 

Sygdom Valg af medikament
Angina pectoris Alle β-blokkere på nær sotalol kan anvendes, men bedst virkning af lægemidler uden egenstimulerende effekt
Hypertension Alle β-blokkere kan anvendes på nær sotalol
Arytmier Alle β-blokkere kan anvendes. Sotalol indledes kun under indlæggelse (anvendes sjældent)
Post-AMI-profylakse Carvedilol, metoprolol og propranolol har dokumenteret effekt på morbiditet og mortalitet. Sotalol anvendes ikke.
Hjerteinsufficiens Bisoprolol, carvedilol, metoprolol og i mindre grad nebivolol har dokumenteret effekt på morbiditet og mortalitet. Sotalol anvendes ikke.
Tyrotoksikose, tremor, migræne og øsofagusvaricer Bedst dokumentation for propranolol. Sotalol anvendes ikke.

Kontraindikationer

  • Spasmeangina
  • Bradykardi
  • Sinoatrialt blok eller AV-blok
  • Ubehandlet fæokromocytom
  • Hyposensibilisering.

Forsigtighedsregler

  • Patienter, der er kardialt inkompenserede, bør behandles med diuretika og ACE-hæmmere, før evt. β-blokade overvejes, medmindre påskyndet atrieflimren er en væsentlig del af patogenesen til, at patienten er hjerteinsufficient. Generelt bør β-blokkerbehandling ikke gives til manifest inkompenserede.
  • Hos patienter med lettere obstruktiv lungesygdom bør β-blokkere anvendes med forsigtighed, og man bør i givet fald anvende en selektiv β1-blokker, evt. bør behandlingen suppleres med en β2-agonist.
  • Ved svært regulerbar diabetes mellitus og hypotensive tilstande bør β-blokkere anvendes med forsigtighed.
  • Behandling med β-blokkere kan maskere symptomerne på tyrotoksikose.
  • Ved Raynauds syndrom og svær kredsløbsinsufficiens bør β-blokkere anvendes med stor forsigtighed. 
     

Seponeringssyndrom 

Pludselig seponering af β-blokkere kan give anledning til takykardi, hovedpine, svedeture og trykken i brystet, det såkaldte "seponeringssyndrom". Virkemåden bag dette er ikke klarlagt, men det er sandsynligt, at der under β-blokkerbehandling sker en øgning af β-receptorerne, som ved seponering af β-blokkeren giver anledning til en øget følsomhed for organismens katekolaminer. "Seponeringssyndromet" har givet anledning til forværring af angina pectoris og udvikling af akut myokardieinfarkt hos patienter med iskæmisk hjertesygdom. Patienterne bør derfor altid udtrappes af behandlingen over 1-2 uger, specielt hvis det drejer sig om patienter med iskæmisk hjertesygdom. 

Bivirkninger

85-90% af patienter i behandling med β-blokkere får ingen bivirkninger. 

  

De hyppigste bivirkninger er træthed og svimmelhed. Muskulær træthed kan være udtalt, specielt hos patienter med hårdt fysisk arbejde, hvor arbejdsevnen kan blive nedsat. Denne bivirkning ses mindre hyppigt med β-blokkere med vasodilaterende effekt.
 

Bivirkninger fra centralnervesystemet ses i form af søvnforstyrrelser, mareridt og depression. Disse bivirkninger opstår sandsynligvis lidt hyppigere med de lipofile β-blokkere.
 

Fra mave-tarmkanalen ses bivirkninger i form af kvalme og tendens til diarré.
 

Bivirkninger fra hjerte og kredsløb er rytmeforstyrrelser i form af bradykardi, som sjældent i sig selv er symptomgivende, endvidere kan ses atrio-ventrikulært blok. Hvis bradykardi er et problem, kan forsøges med β-blokker med vasodilaterende eller egenstimulerende effekt. 

 

Kolde hænder og fødder som følge af perifer vasokontraktion er en hyppig bivirkning. Denne bivirkning ses mindre hyppigt med β-blokkere med egenstimulerende eller vasodilaterende effekt. 

 

Hypotension kan ses, men er relativt sjælden, hvis kontraindikationerne for behandlingen med β-blokkere overholdes. 
 

Bronkospasmer hos patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse ses selv ved brug af β-blokkere med selektivitet og egenstimulerende effekt.
 

Anafylaktiske reaktioner kan forstærkes under behandling med β-blokkere samtidig med, at det normale terapeutiske respons på adrenalin svækkes.
 

Impotens forekommer under β-blokkerbehandling, men er dog en relativt sjælden bivirkning. Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom har impotens i 90% af tilfældene psykologiske årsager frem for farmakologiske, og det behandles lige så effektivt med placebo som sildenafil. 

  

β-blokkere har en lettere diabetogen effekt og kan hos patienter med nedsat insulinfølsomhed give anledning til udvikling af egentlig diabetes.
 

β-blokkere kan sløre symptomerne ved hypoglykæmi, og non-selektive β-blokkere forlænger restitutionsfasen ved hypoglykæmi, hvorfor forsigtighed bør udvises ved behandling af insulinbehandlede diabetikere.
 

β-blokkere kan også forårsage hypoglykæmi hos ikke-diabetikere, fx præmature, nyfødte og ældre.
 

β-blokkere kan give anledning til forskellige former for udslæt, og der er beskrevet tilfælde af trombocytopeni og agranulocytose

  

Langtidsbehandling med β-blokkere øger plasmakoncentrationen af triglycerider og nedsætter HDL-kolesterol

Interaktioner

  • De lipofile β-blokkere, der omsættes i det mikrosomale enzymsystem i leveren, kan give anledning til farmakokinetiske interaktioner, men det har sjældent klinisk betydning. Farmakodynamiske interaktioner kan give anledning til alvorlige bivirkninger.
  • Verapamil, lidocain og andre antiarytmika, som har negativ inotrop effekt samtidig med, at de påvirker overledningstiden, kan i kombination med β-blokkere øge tendensen til hjerteinsufficiens og overledningsforstyrrelser. 
  • Mefloquin må ikke gives sammen med propranolol, idet der kan være risiko for hjertestop. Det må kun gives med stor forsigtighed sammen med andre β-blokkere.
  • Øget væskeretention og dermed ophævelse af den antihypertensive effekt kan ses ved samtidig indgift af non-steroide antiinflammatoriske stoffer.
  • Kombinationen med antidiabetika kan sløre hypoglykæmiens symptomer og forlænge den hypoglykæmiske restitutionsfase. Hvis kombination med antidiabetika er indiceret, bør β1-selektive blokkere foretrækkes.
  • Hvis en β-blokker og clonidin gives samtidig, bør clonidin tidligst seponeres flere dage efter seponering af β-blokkeren på grund af risiko for reaktiv hypertension.
  • Ergotamin kan sammen med β-blokkere give anledning til kraftig perifer arteriolekontraktion og dermed svær iskæmi.

Graviditet

Behandling af hypertension hos gravide er en specialistopgave. Behandling med β-blokkere, specielt efter 1. trimester, kan øge risikoen for lav fødselsvægt og preterm fødsel. Bradykardi og hypoglykæmi er beskrevet hos nyfødte. 

Labetalol anses almindeligvis for veldokumenteret sikkert, men de fleste kliniske studier relaterer sig til intervention efter 1. trimester. 

Atenolol, labetalol, propranolol og metoprolol kan anvendes under visse forudsætninger. 
Bisoprolol, carvedilol, nebivolol, pindolol og sotalol bør ikke anvendes på grund af manglende data. 


Hvis en β-blokker har været indgivet i dagene før fødslen, bør den nyfødte observeres i 1-2 døgn post partum for β-blokerende effekter, fx bradykardi og hypoglykæmi. Se behandling af gravide i Hypertensio arterialis

Amning

Labetalol, metoprolol, pindolol og propranolol kan om nødvendigt anvendes. Atenolol og sotalol må ikke anvendes. Ved bisoprolol, carvedilol og nebivolol savnes erfaring. 

Referencer

161. Gress TW, Nieto FJ, Shahar E et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis Risk in Communities Study. N Engl J Med. 2000; 342(13):905-12, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10738048 (13. maj 2016)
 
162. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med. 1996; 334(21):1349-55, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8614419 (13. maj 2016)
 
163. No authors listed. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999; 353(9146):9-13, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10023943 (13. maj 2016)
 
164. No authors listed. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999; 353(9169):2001-7, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10376614 (13. maj 2016)
 
236. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002; 359(9311):995-1003, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11937178 (8. juni 2016)
 
399. Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet. 2001; 357(9266):1385-90, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356434 (13. maj 2016)
 
930. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet. 2005; 366(9496):1545-53, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16257341 (13. maj 2016)
 
1074. Williams B, Lacy PS, Thom SM et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006; 113(9):1213-25, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16476843 (8. juni 2016)
 
1311. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardivascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J. 2005; 26(3):215-25, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15642700 (7. juni 2016)
 
1482. Z Dhakam, Yasmin, CM McEniery et al. A comparison of atenolol and nebivolol in isolated systolic hypertension. J Hypertens. 2008; 26(2):351-6, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18192850 (13. maj 2016)
 
 
 
Gå til toppen af siden...