Nedsat nyrefunktion

Revideret: 28.02.2017

Renal udskillelse af lægemidler

Den renale elimination af lægemidler og evt. metabolitter foregår hovedsagelig ved glomerulær filtration, der er en passiv proces. Kun den frie plasmafraktion af et lægemiddel elimineres ved glomerulær filtration. Enkelte lægemidler udskilles også ved aktiv tubulær sekretion i nyrernes tubuli. 

 

Den glomerulære filtrationsrate (GFR) anvendes som mål for nyrernes ekskretoriske funktion, selv om udskillelsen af nogle lægemidler også bestemmes af en efterfølgende tubulær sekretion og/eller reabsorption. GFR betegner det volumen blodplasma, der filtreres i nyrernes samlede antal glomeruli pr. tid, og angives oftest i ml/min. GFR standardiseres i forhold til kropsstørrelse med tilhørende referenceinterval. 

 

Bestemmelse af GFR med eksogene markører er den mest præcise metode til bestemmelse af GFR i daglig klinik. I Danmark anvendes plasma clearance af 51Cr-EDTA eller 99mTc-DTPA. GFR bestemt med denne metode kan overestimeres, hvis patienten har ekspanderet ekstracellulærvolumen (fx. ødemer eller ascites). Bestemmelse af GFR med denne metode anvendes, når der er behov for et meget pålideligt resultat og anbefales ved: 

  1. Dosering af toksiske lægemidler, hvor dosering kræver præcis bestemmelse af GFR, fx visse typer af cytostatika.
  2. Personer < 17 år med nyligt diagnosticeret nyresygdom, hvor graden af nyreinsufficiens ikke er bestemt præcist.
  3. Personer < 1 år, idet formler for eGFR ikke er validerede for denne aldersgruppe.
  4. I tilfælde hvor eGFR baseret på P-Kreatinin og/eller P-Cystatin C er behæftet med større usikkerhed end sædvanligt (se nedenfor).

Bestemmelse af estimeret GFR (eGFR) hos voksne
eGFR kan anvendes i daglig klinik til dosering af de fleste lægemidler. I Danmark opgives eGFR ved enhver måling af P-kreatinin på personer > 18 år, og er beregnet efter den empiriske CKD-EPIkrea formel korrigeret for alder og køn (men ikke race). eGFR kan også beregnes på baggrund af P-Cystetin C-måling. 

Der er en række tilstande, hvor eGFR kan afvige betydeligt fra GFR, herunder: 

  • Patienter med hastig ændring i nyrefunktion, fx akut nyresvigt.
  • Patienter med meget stor eller meget lille kropsstørrelse. Hos disse kan eGFR korrigeres for faktisk kropsstørrelse ved at multiplicere standard eGFR med kropsoverflade i m2 divideret med 1,73 m2. Korrektion er kun relevant, hvis grænsen for dosisændring ligger tæt på standard eGFR.
  • Patienter med afvigende muskelmasse i forhold til køn og alder (BMI < 20 kg/m², amputerede, muskelsygdomme, lammelser og bodybuildere).
  • Patienter med meget stort eller lille indtag af kød.
  • Patienter, der indtager medicin, som påvirker udskillelsen af kreatinin, fx trimethoprim.
  • Patienter af ikke-kaukasisk herkomst.
  • Gravide.

Den tubulære sekretion finder i klinisk relevant omfang kun sted for få lægemidler, fx chloroquin, penicilliner, probenecid og salicylater. 

 

Børn og unge
Små børn (specielt præmature og nyfødte) har umoden nyrefunktion. GFR hos børn under 2 år er lavere i forhold til deres legemsoverflade end hos større børn. Fra 2-års-alderen øges GFR og legemsoverflade parallelt, så den overfladekorrigerede GFR er konstant. Såvel P-kreatinin som P-Cystatin C kan anvendes til estimering af nyrefunktion hos børn > 1 år, idet der anvendes særlige formler:  

  1. eGFR anvendes ikke til børn < 1 år.
  2. For personer 1-17 år anbefales, at eGFR beregnes ved CKiDkrea eller CKiDkrea-cysC-formlen, der korrigeres for legemshøjde.
  3. For personer 1-17 år med kendt nyresygdom og behov for nøjagtig bestemmelse af GFR anbefales, at GFR måles ved eksogen markør samtidigt med eGFR for at kontrollere eGFR-estimatets præcision hos det enkelte barn.

Graden af kronisk nyresygdom (Chronic Kidney Disease, CKD)

Klassificeres i Danmark blandt andet på baggrund af GFR eller et estimat heraf i henhold til Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) som følgende: 

Stadium  

Deskriptivt  

GFR (ml/min/1,73 m²)  

G1 

Normal eller høj 

≥90 

G2 

Let nedsat 

60-89 

G3a 

Let/moderat nedsat 

45-59 

G3b 

Moderat/svært nedsat 

30-44 

G4 

Svært nedsat 

15-29 

G5 

Terminalt nyresvigt 

< 15 

Dosering af lægemidler ved nedsat nyrefunktion

Ved nedsat GFR kan lægemidler eller deres metabolitter, som i aktiv form hovedsalig udskilles renalt, akkumuleres med risiko for alvorlige bivirkninger eller forgiftninger. Dosis skal derfor reduceres enten ved at reducere enkeltdosis eller ved at forlænge dosisintervallet. Indledes behandlingen med bolusdosis (mætningsdosis, opfyldningsdosis) af lægemidlet, skal denne gives uafhængigt af GFR. Ved nedsat GFR forlænges tiden til opnåelse af steady state koncentrationen i blodet, da denne er afhængig af eliminationshastigheden og dermed GFR. 

Eksempler på almindelige lægemidler, hvor dosis skal justeres afhængig af GFR

 

Referencer

3068. Dansk Nefrologisk Selskab, Dansk Pædiatrisk Selskab og Dansk Selskab for Klinisk Biokemi. Kronisk nyresygdom: Analysemetoder og klinisk evaluering. Rekommandationer for vurdering af glomerulær filtrationsrate og albuminuri. Dansk Nefrologisk Selskab. 2015; , http://www.nephrology.dk/Publikationer/Kronisk%20nyresygdom%202015%20endelig,%2014-08-15.pdf (Lokaliseret 28. februar 2017)
Gå til toppen af siden...