Nedsat nyrefunktion

Revideret: 20.01.2016
Redaktionen (Forfatter),

Renal udskillelse af lægemidler

Den renale udskillelse sker for de fleste lægemidlers vedkommende ved passiv glomerulær filtration, men aktive transportprocesser - især tubulær sekretion - er væsentlige for en række lægemidler. 

Overordnet kan den renale udskillelse af lægemiddel beskrives som:

Clr = (fu x GFR) + sekretion - reabsorption
hvor 

Clr = renal clearance, 

fu = ubunden fraktion af lægemiddel, 

GFR = glomerulær filtrationshastighed.
 

  • Ved glomerulær filtration filtreres den frie plasmafraktion af lægemidlet. Ved nedsat nyrefunktion vil den glomerulære filtrationshastighed være reduceret, og for lægemidler, der udskilles renalt, vil det betyde, at plasmahalveringstiden forlænges. Den kliniske betydning afhænger dels af det bidrag, som nyrerne leverer til eliminationen af lægemidlet, dels af lægemidlets terapeutiske indeks.
  • Aktiv tubulær sekretion  finder i klinisk relevant omfang sted for få lægemidler som chloroquin, penicillin, probenecid og salicylater.
  • Reabsorption  foregår i de distale tubuli og er typisk en passiv diffusionsproces, der er afhængig af stoffernes fedtopløselighed og ionisering. Jo mere fedtopløseligt et lægemiddel er, jo lettere diffunderer stoffet over tubulusmembranen. Høj ioniseringsgrad medfører nedsat diffusion. Reabsorptionen er derfor også afhængig af tubulusvæskens pH, hvilket udnyttes klinisk ved fx alkalinisering af urinen ved acetylsalicylsyreforgiftning.

  

Alder

Hos nyfødte, især præmature, er både de passive og aktive renale udskillelsesprocesser betydeligt nedsat. Hos voksne er nyrefunktionen nogenlunde konstant indtil 40-års-alderen. Herefter aftager nyrefunktionen gradvis, idet GFR reduceres med ca. 12 ml/min. hvert 10. år. Denne funktionsnedsættelse afspejles ikke nødvendigvis i P-kreatininværdierne. Dette skyldes blandt andet en nedsat produktion af kreatinin som følge af den reducerede muskelmasse. 

  

Lægemidler ved nedsat nyrefunktion

Lægemidler, der hovedsageligt udskilles i aktiv form, vil kunne kumuleres med risiko for bivirkninger og forgiftning. For at undgå dette skal dosis reduceres, enten ved at forlænge det sædvanlige dosisinterval eller ved at reducere enkeltdosis. Man skal være opmærksom på, at den tid, der går, til steady state opnås, er forlænget, da denne alene afhænger af plasmahalveringstiden. En eventuel bolusdosis af et lægemiddel er den samme som til nyreraske patienter. 

  

Doseringsvejledning i medicin.dk

Medicin.dk angiver anbefalede lægemiddeldoseringer ved nedsat nyrefunktion i relation til glomerulær filtrationsrate (GFR). Dette skyldes dels anbefalinger fra EMA (1590), dels at en arbejdsgruppe under Dansk Nefrologisk Selskab, Dansk Pædiatrisk Selskab og Dansk Selskab for Klinisk Biokemi anbefaler, at nyrefunktionen vurderes ved estimeret GFR (eGFR) (1591). De fleste laboratorier rapporterer nu automatisk eGFR sammen med P-kreatinin hos personer over 18 år.
 

Estimeret GFR er korrigeret for kropsoverflade og angives i ml/min/1,73m2. Den beregnes ud fra alder, køn og P-kreatinin (1592).
I Danmark anbefales det at anvende CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)-formlen (2463) uden korrektion for race. 

  

Beregn eGFR her: Beregneren er fjernet pga. krav om CE-mærkning.  

  

Det skal bemærkes, at anvendelsen af eGFR som et validt estimat af GFR er betinget af: 

  • at nyrefunktionen og dermed P-kreatinin er nogenlunde stabil,
  • at muskelmassen ikke afviger betydeligt fra gennemsnittet.
  • at P-kreatinin bestemmes med en analysemetode, der er kalibreret til en anerkendt referencemetode (1592).

  

Hos voksne af normal konstitution vil korrektion for overflade sjældent have afgørende betydning. Estimeret GFR kan derfor betragtes som et mål for GFR uden overfladekorrektion (ml/min) og dermed anvendes umiddelbart ved dosering af lægemidler.
Ved meget store (højde eller vægt) eller meget små (højde eller vægt) individer anbefales, at patientens GFR beregnes ud fra eGFR ved at multiplicere med legemsoverfladen (i m2)/1,73 m2. Legemsoverfladen A kan fx beregnes ud fra DuBois’ formel. 

  • A (m2= 0,007184 x Vægt (kg)0,425 x Højde (cm)0,725.

  

Beregn legemsoverfladen her: Beregning af legemsoverflade (A) 

  

Ved svært nedsat muskelmasse eller i tilfælde, hvor et nøjagtigt kendskab til nyrefunktionen er kritisk for dosering anbefales fortsat mere præcise metoder, fx plasma-clearance af exogene markører som 51Cr-EDTA eller 99mTc-DTPA. 

  

I de tilfælde, hvor doseringsangivelse på basis af GFR ikke er mulig, anvender medicin.dk flg. termer, der almindeligvis kan defineres ved de i tabellen angivne GFR-grænser. Disse grænser anvendes af Dansk Nefrologisk Selskab(1591)

  

Nyrefunktion

GFR 

(ml/min/1,73 m2) 

Normal nyrefunktion > 80
Let nedsat nyrefunktion 50-80
Moderat nedsat nyrefunktion 30 - < 50
Stærkt nedsat nyrefunktion 10 - < 30
Terminal nyreinsufficiens < 10
 

Referencer

1590. EMA. Guideline on the evaluation of the pharmacokinetics of medicinal products in patients with decreased renal function. 2015; , http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2016/02/WC500200841.pdf (2. juni 2016)
1591. Dansk Nefrologisk Selskab, Dansk Pædiatrisk Selskab og Dansk Selskab for Klinisk Biokemi. Kronisk nyresygdom: Analysemetoder og klinisk evaluering. Rekommandationer for vurdering af glomerulær filtrationsrate og albuminuri. 2015; , http://www.nephrology.dk/Publikationer/Kronisk%20nyresygdom%202015%20endelig,%2014-08-15.pdf (2. juni 2016)
1592. Levey AS, Coresh J, Greene T et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2006; 145:247-54, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16908915 (2. juni 2016)
2463. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009; 150:604-12, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19414839 (2. juni 2016)
Gå til toppen af siden...