Nedsat nyrefunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m²)

Renal udskillelse af lægemidler

Den renale elimination af lægemidler og evt. metabolitter foregår hovedsagelig ved glomerulær filtration, der er en passiv proces. Kun den frie plasmafraktion af et lægemiddel elimineres ved glomerulær filtration. Enkelte lægemidler udskilles også ved aktiv tubulær sekretion i nyrernes tubuli. 

Den glomerulære filtrationsrate (GFR) anvendes som mål for nyrernes ekskretoriske funktion, selv om udskillelsen af nogle lægemidler også bestemmes af en efterfølgende tubulær sekretion og/eller reabsorption. GFR betegner det volumen blodplasma, der filtreres i nyrernes samlede antal glomeruli pr. tid, og angives i ml/min. GFR standardiseres i forhold til kropsstørrelse med tilhørende referenceinterval. 

Bestemmelse af estimeret GFR (eGFR) hos voksne  

eGFR kan anvendes i daglig klinik til dosering af de fleste lægemidler. I Danmark opgives eGFR ved enhver måling af P-kreatinin på personer > 18 år, og den er beregnet med CKD-EPIkrea, 2009 formlen, der er korrigeret for alder og køn (men ikke race). Ved tilstande med svært nedsat muskelmasse, hvor P-kreatinin skønnes upålideligt kan eGFR med fordel beregnes på baggrund af P-Cystatin C baserede formler. 

Bestemmelse af GFR med eksogene markører er den mest præcise metode til bestemmelse af GFR i daglig klinik. I Danmark anvendes plasma-clearance af ⁹⁹mTc-DTPA. GFR bestemt med denne metode kan overestimeres, hvis patienten har ekspanderet ekstracellulærvolumen (fx ødemer eller ascites). Bestemmelse af GFR med denne metode anvendes, når der er behov for et meget pålideligt resultat og anbefales ved: 

1. Dosering af toksiske lægemidler, hvor dosering kræver præcis bestemmelse af GFR, fx visse typer af cytostatika.
2. Før og efter nogle kirurgiske indgreb på nyrer og urinveje med det formål at forudsige fald i GFR og eventuelt ved efterfølgende kontrol af dette.
3. Personer < 1 år, idet formler for eGFR ikke er validerede for denne aldersgruppe.
4. I tilfælde hvor eGFR baseret på P-Kreatinin og/eller P-Cystatin C er behæftet med større usikkerhed end sædvanligt (se nedenfor).

Beregning af eGFR ud fra CKD-EPI-formlen: Beregning af eGFR ud fra CKD-EPI–formlen 

Der er en række tilstande, hvor eGFR kan afvige betydeligt fra GFR, herunder: 

• Patienter med hurtige ændringer i nyrefunktionen, fx ved akut nyresvigt.
• Patienter med meget stor eller meget lille kropsstørrelse. Hos disse kan eGFR korrigeres for faktisk kropsstørrelse ved at multiplicere standard eGFR med kropsoverflade i m² divideret med 1,73 m². Korrektion er kun relevant, hvis grænsen for dosisændring ligger tæt på standard eGFR.
• Patienter med afvigende muskelmasse i forhold til køn og alder (BMI < 20 kg/m², amputerede, muskelsygdomme, lammelser og bodybuildere).
• Patienter med meget stort indtag af kød.
• Patienter, der indtager medicin, som påvirker udskillelsen af kreatinin, fx trimethoprim.
• Patienter af ikke-kaukasisk herkomst.
• Gravide.

Den tubulære sekretion finder i klinisk relevant omfang kun sted for få lægemidler, fx chloroquin, penicilliner, probenecid og salicylater. 

Børn og unge
Små børn (specielt præmature og nyfødte) har umoden nyrefunktion. GFR hos børn under 2 år er lavere i forhold til deres legemsoverflade end hos større børn. Fra 2-års-alderen øges GFR og legemsoverflade parallelt, så den overfladekorrigerede GFR er konstant. Såvel P-kreatinin som P-Cystatin C kan anvendes til estimering af nyrefunktion hos børn > 1 år, idet der anvendes særlige formler:  

• eGFR anvendes ikke til børn < 1 år.
• eGFR bør beregnes på baggrund af en af følgende 3 formler:
  • Kid_krea formlen (inputvariable: P-Kreatinin, køn, alder og højde) i alderen 1-17 år. For unge 17-18 år anvendes CKD-EPIkrea, 2009-formlen.
  • Kid_CysC formlen (inputvariable: P-Cystatin C). Alder 6-18 år
  • CKiDkrea-_cysC-formel (inputvariable: P-Kreatinin, P-Cystatin C, P-Karbamid, køn og højde). Alder 1-18 år.
• For personer 1-17 år med kendt nyresygdom og behov for nøjagtig bestemmelse af GFR anbefales, at GFR måles ved eksogen markør samtidig med eGFR for at kontrollere eGFR-estimatets præcision hos det enkelte barn.

Stadieinddeling af kronisk nyresygdom (Chronic Kidney Disease, CKD)

Kronisk nyresygdom stadieinddeles blandt andet på baggrund af GFR eller et estimat heraf i henhold til Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) som følgende:
Bemærk, at GFR i intervallet 60-89 ml/min/1,73 m² (stadium G2) beskrives som let nedsat, mens GFR > 90 ml/min/1,73 m² beskrives som normal nyrefunktion. I daglig klinik er der ikke behov for dosisreduktion af lægemidler ved GFR > 60 ml/min/1,73 m². 

Dosering af lægemidler ved nedsat nyrefunktion

Ved nedsat GFR kan lægemidler eller deres metabolitter, som i aktiv form hovedsalig udskilles renalt, akkumuleres med risiko for alvorlige bivirkninger eller forgiftninger. Dosis skal derfor reduceres enten ved at reducere enkeltdosis eller ved at forlænge dosisintervallet. Indledes behandlingen med bolusdosis (mætningsdosis, opfyldningsdosis) af lægemidlet, skal denne gives uafhængigt af GFR. Ved nedsat GFR forlænges tiden til opnåelse af steady state koncentrationen i blodet, da denne er afhængig af eliminationshastigheden og dermed GFR. 

Eksempler på almindelige lægemidler, hvor dosis skal justeres afhængig af GFR

• Orale antidiabetika, fx Metformin, SGLT-2-hæmmere, GLP-1-receptor agonister og DPP-IV-hæmmere
• Digoxin
• Atenolol
• Bisoprolol
• Visse direkte orale antikoagulantia (DOAKs)
• Gabapentin
• Opioider
• En række antibiotika og antivirale midler.

Læs mere på Nyrelisten til almen praksis, som er en oversigt over hyppigt anvendte lægemidler, der kræver særlig opmærksomhed ved nedsat nyrefunktion.