Generelt

Svær overvægt er ikke nødvendigvis en tilstand, som skal behandles. Man kan godt have et BMI > 30 og være sund ⁽⁵⁸⁹⁵⁾. Indikationen for farmakologisk behandling af overvægt er en formodet sundhedsgevinst af et vægttab hos voksne med 

1) BMI > 30 kg/m² 

eller 

2) BMI > 27 kg/m² (eller taljemål > 80 cm (kvinder)/> 94 cm (mænd)) med samtidige komplikationer, som type 2-diabetes, hypertension, hjerte-kar-sygdom søvnapnø, knæartrose mv. (se under Komplikationer).  

Inden og under behandlingen bør der informeres om det forventede vægttabs størrelse og om, at virkning af præparat ophører, når behandlingen ophører. Det bør sikres løbende, at motivationen er til stede under behandlingen ⁽⁴⁵⁸⁷⁾. Derudover er det vigtigt at sikre sig, at patienten ikke har en spiseforstyrrelse, da spiseforstyrrelse er en kontraindikation for vægttabsindsatser. 

Sundhedseffekter af vægttabsbehandling 

Kirurgisk behandling af svær overvægt med store (25 -30 % af udgangsvægten) og blivende vægttab (opretholdt over adskillige år) er associeret med reduceret dødelighed og reduktion af de fleste af de øvrige komplikationer ved svær overvægt (se afsnit om Kirurgi). I modsætning til kirurgisk behandling er vægttab opnået ved livsstilændringer og farmakologisk behandling ofte relativt små og midlertidige. I Look AHEAD-studiet, der har været det længste og mest intensive studie med konventionel vægttabsintervention, fandtes efter 10 år ingen ændring i total mortalitet eller i kardiovaskulære endpoints ⁽³⁵³⁰⁾. I en post hoc analyse fandt man dog, at de, der opnåede et vægttab på mindst 10 % (efter 1 års opfølgning), faktisk fik reduceret både forekomsten af kardiovaskulær sygdom og total dødelighed med ca. 20 %. I et observationsstudie af et repræsentativt udsnit af patienter med type 2-diabetes i almen praksis i Danmark fandt man ingen sammenhæng mellem vægttab og 13 års forekomst af kardiovaskulær sygdom eller total dødelighed ⁽³⁵³¹⁾; men vægttabene var gennemsnitligt også relativt beskedne (ca. 2,6 - 5 kg efter 6 års opfølgning). I en metaanalyse af vægttabsstudier fandt man, at livsstilsinterventioner med henblik på vægttab hos personer med overvægt resulterede i let nedsat dødelighed ⁽⁴⁵⁹²⁾. Det kan dog ikke umiddelbart konkluderes, om det var kostændringerne, motionen eller vægttabet i sig selv, der var årsagen. En metaanalyse af langtidsopfølgning af livsstilsbaserede vægttabsindsatser til patienter med type 2 diabetes eller prædiabetes, viste at indsatserne ikke reducerede forekomsten af hjertekar-events og ikke reducerede dødeligheden. 

Alt dette tyder således på, at vægttab opnået ved livsstilsinterventioner ikke reducerer forekomsten af hjerte-kar-sygdom. Observationsstudier tyder på vægttab skal være af en vis størrelse og opretholdt i flere år, hvis der skal opnås effekt på kardiovaskulær sygdom og mortalitet. Et stort antal interventioner har dog vist, at selv mindre vægttab (ca. 5 % efter 1 år) er i stand til at forbedre og forbygge nogle af de overvægts-relaterede sygdomme, især type 2-diabetes. I relation til type 2-diabetes har flere nyere studier vist, at vægttab på omkring 15 kg (svarende til ca. 15 %) vedligeholdt i 2 år medfører remission af type 2-diabetes hos 70-80 % ⁽⁴⁹²⁶⁾. Større og vedvarende vægttab kan forbedre dyslipidæmi og hypertension, men der savnes god dokumentation for effekt på kardiovaskulære events. Det er et grundlæggende problem, at kun de færreste er i stand til at opretholde et større vægttab gennem lang tid. Efter et vægttab stiger vægten ofte igen, og dermed går de fleste af de metaboliske forbedringer tilbage igen. 

Ved konventionel behandling af svær overvægt er sandsynligheden for at opnå blivende normalvægt lille, hvorfor svær overvægt må betragtes som en kronisk tilstand. Derfor anbefales det at råde personer med overvægt (BMI 25-30 kg/m²) uden komplikationer med øget abdominalomfang til en sundere livsstil, der kan imødegå vægtøgning ⁽⁵⁴⁰⁰⁾. 

Beregn BMI her:
Beregning af Body Mass Index (BMI) 

Non-farmakologisk behandling

Kost 

En energireduceret kost er den afgørende foranstaltning til opnåelse af vægttab. I Nordisk Næringsstofsanbefalinger ⁽²³¹⁸⁾ foreslås, at energireduktionen primært opnås ved at reducere indtaget af fedt, kulhydrater og alkohol. For børn, der stadig vokser i højden, anbefales vægtvedligeholdelse frem for vægttab. Hos voksne nedsættes det daglige energiindtag med 500-1.000 kcal de første måneder, hvilket gennemsnitligt medfører et vægttab på 0,5-1 kg/uge. Valg af energitrin må afpasses efter overvægtens grad, alvoren af evt. komplikationer og patientens motivation. 

Det er vanskeligt med almindelige fødevarer at opnå en lødig og afvekslende diæt ved energiindtag 800 kcal/dag, hvorfor diæten bør suppleres med et kombineret vitamin-mineralpræparat. Very Low Calorie Diet (VLCD) i form af næringspulvere med et energiindhold på 600-800 kcal har dokumenteret effekt og kan anvendes initialt som eneste næring eller senere som måltidserstatning ⁽⁴⁵⁸⁸⁾. VLCD har i nyere studier vist sig at være en mulighed i op til 20 uger med gode effekter på både vægttab og blodsukkerregulering hos personer med type 2-diabetes ^{(4926) (4927)}. Det er dog vigtigt at konsultere personer med viden om sådanne produkter, fx en autoriseret klinisk diætist inden påbegyndelse af et længerevarende VLCD-forløb. VLCD-behandling alene frarådes til børn, patienter med hjertesygdom og gravide.
Efter et tilfredsstillende vægttab på LCD må energitilførslen langsomt øges, indtil vægten er stabil på en ernæringsmæssig forsvarlig og for patienten acceptabel kost. Den anbefalede kost er svarende til de officielle "7 kostråd" med et højt indtag af frugt, grønt og fuldkornsprodukter ⁽⁵³⁹⁹⁾. Betydningen af en langsigtet ændring af livsstilen, der både involverer kostomlægning og tilstrækkelig motion, understreges af, at den opnåede vægtreduktion kun opretholdes af relativt få patienter på længere sigt (> 1 år). Langtidseffekten er især afhængig af intensiteten af opfølgningen, mens det har mindre betydning, hvilken diætform der anvendes.

Fysisk aktivitet 

Øget fysisk aktivitet er godt for sundheden generelt, men vægttabseffekten hos personer med svær overvægt er relativt beskeden. Fysisk aktivitet har dog i sig selv, også uden vægttab, en gavnlig virkning på en lang række overvægts-relaterede symptomer og sygdomme - også for personer med svær overvægt ⁽⁴⁷⁵⁴⁾. Mens personer med let overvægt godt kan udføre vægtbærende motion som gang, løb og fitness, kan motionsformen til nogle personer med meget højt BMI med fordel være ikke-vægtbærende som fx svømning, roning og cykling. Ved fysisk aktivitet øges den magre legemsmasse på bekostning af fedtmassen. Med øget mager legemsmasse øges også den basale energiomsætningshastighed. Selv almindelig motion i dagligdagen som trappegang, gåture og cykling kan således være med til at forebygge yderligere vægtøgning samt tilbagefald efter vægttab ⁽⁵⁴⁰¹⁾. Samtidigt øger fysisk aktivitet insulinfølsomheden og reducerer blodtryk og lipider, hvorved den samlede risikoprofil bedres. Hvis den øgede fysiske aktivitet kan opretholdes, er effekten uafhængig af evt. samtidigt vægttab.
Værdien af understøttende foranstaltninger er stor. Hyppige patientkontroller med vejning, indskærpelse af ernæringsmæssig rådgivning, kost- og motionsdagbog samt opmuntring øger behandlingseffekten. Behandling i grupper er ressourcebesparende, og patienternes indbyrdes støtte bedrer overholdelsen af forskrifterne. Et væsentligt element for størrelsen af det opnåede vægttab efter 1 år skyldes mere de sociale understøttende foranstaltninger så som mødehyppigheden mv. end den ordinerede absolutte energireduktion og øgning i fysisk aktivitet ⁽⁴⁹²³⁾. 

Adfærdsændring 

Vejledning i adfærdsændringer bør gives af fagpersoner med sundhedspædagogiske kompetencer inden for fx vidensformidling, dialog og erfaringsudveksling i grupper (gruppehåndtering og gruppedynamik). Støtte til adfærdsændring er et redskab til at ændre uhensigtsmæssige vaner i forhold til mad, måltider og fysisk aktivitet. Eksempler på adfærdsændringsteknik er motiverende samtale, målsætning, udøvelse af egenkontrol og stimuluskontrol. Disse adfærdsændringsteknikker er indbyrdes ligeværdige til at opnå vægttab og vægttabsvedligeholdelse ⁽⁵⁴⁰²⁾. 

Livsstilsinterventioner generelt 

På trods af at mange typer livsstilsbaserede vægttabsindsatser er effektive til at opnå en lavere vægt på kort sigt, skal det pointeres at kun ganske få personer kan opretholde et betydende vægttab i det lange løb. Sundhedsstyrelsen fandt i deres systematiske litteraturgennemgang, at livsstilsindsatser med adfærdsændringer, motion og slankekost resulterede i blot 1,5 - 3,5 kg varigt vægttab i gennemsnit, målt efter 2 år ⁽⁴⁹²³⁾. 

Farmakologisk behandling

Hvis der er en relevant indikation for et vægttab, kan farmakologisk behandling tilbydes som supplement til den motiverede patient, der ikke har tabt sig tilfredsstillende efter 3-6 måneder på non-farmakologisk behandling. Der foreligger dokumentation for effekten af 1-4 års farmakologisk behandling i kombination med kost- og livsstilsintervention. Disse studier viser, at selv vægttab på 3-5 kg fra udgangsvægten nedsætter risikoen for udvikling af type 2-diabetes og det metaboliske syndrom ⁽⁷³⁴⁾. Denne effekt ses både ved farmakologisk og non-farmakologisk behandling af overvægt. Er der ikke opnået et vægttab på 5 % af kropsvægten, sædvanligvis svarende til 4-5 kg efter 12 uger, seponeres den farmakologiske behandling.
Der er endnu ikke dokumentation for effekt af farmakologisk behandling af overvægt eller svær overvægt hos børn < 12 år. 

Farmakologisk behandling af svær overvægt opdeles sædvanligvis i anoreksika og Malabsorptiva.  

Anoreksika nedsætter appetitten.  

Semaglutid (2,4 mg) er et anoreksikum af gruppen glucagon-lignende peptid-1 receptor agonister (GLP-1ra) og tages som én subkutan injektion ugentligt.  

Der er lavet en række randomiserede kliniske studier, som belyser effekten af semaglutid som vægttabsmedicin - STEP-studierne (A quick guide to the STEP trials). 

Samlet har disse studier vist, at semaglutid i kombination med livsstilsintervention giver vægttab på 15 -17 % i studier på op til 68 uger. Fratrækkes placeboeffekten ses vægttab på 12-14 %.  

Ser man på, hvor mange som taber sig ≥ 15 % af deres udgangsvægt, har et studie fundet, at halvdelen af de patienter, som fik semaglutid tabte sig ≥ 15 %, mens det var 7 % blandt dem, der fik placebo ^{(5896) (5897) (5898)}.  

Liraglutid (3 mg) er et anoreksikum af GLP-1ra gruppen, og tages som én subkutan injektion dagligt. Der foreligger studier på op til 3 år, der viser et placebo-fratrukket vægttab på 4-6 kg (5-6 %) efter 1 år og 4,3 % efter 3 år ^{(4593) (4928)}. Et års data viser, at 33 % opnår et vægttab på mere end 10 % (mod 11 % i placebogruppen), og at efter 3 år opnår ca. 25 % dette. Anoreksika reducerer risikofaktorer for følgesygdomme ^{(2664) (4589)}, men der savnes langtidsstudier. 

Et tredje middel i denne gruppe er et kombinationspræparat bestående af opioidantagonisten naltrexon og antirygemidlet bupropion. Denne kombination nedsætter fødeindtaget og giver efter ét års behandling et placebo-fratrukken vægttab på 5-6 % af udgangsvægten svarende til 5-6 kg. Efter ét års behandling opnår ca. 35 % et vægttab på mere end 10 %, mens ca. 20 % opnår dette i placebobehandling ^{(3528) (3529)}. 

Et fjerde middel i gruppen anoreksika er det centralstimulerende stof amfepramon (Regenon® er udgået pr. 12-12-2022). Der foreligger kun mindre korttidsstudier af amfepramon, hvor vægttabet i forhold til placebo ligger på 3-6 kg. Amfepramon kan generelt ikke anbefales pga. manglende dokumentation af effekt på forekomsten af egentlige endepunkter (diabetes etc.), samt at der fra officiel side (Lægemiddelstyrelsen) kun tilrådes en kort behandlingstid med dette stof (højst 3 måneder). Der mangler langvarige og store interventioner med amfepramon, før dette stofs mulige rolle i behandlingen af svær overvægt kan fastlægges. 

Malabsorptiva virker ved at nedsætte fødeoptaget i tarmen. Orlistat er det eneste middel i den gruppe, og orlistat begrænser fedtoptagelsen i tarmen ved hæmning af mave-tarm-kanalens lipaser. Efter 1 års behandling med orlistat (120 mg x 3 dgl.) er vægttabet 2,5-3,5 kg større sammenlignet med placebo ⁽⁴⁹²²⁾. Et studie med orlistatbehandling (120 mg x 3 dgl.) i 4 år viste et vægttab på 2,2-2,8 kg sammenlignet med placebo. I dette studie var behandling med orlistat associeret med en 37 % reduktion i udviklingen af type 2-diabetes ⁽⁷³⁴⁾. 

Præparatvalg

Der foreligger nu et-års studier, der viser at behandling med semaglutid (2,4 mg ugentligt) fører til et gennemsnitlig vægttab på 15-18 kg, liraglutid (3 mg) på 4-6 kg, orlistat på 2,5-3,5 kg og kombinationen af naltrexon og bupropion på 5-6 kg ⁽⁴⁹²⁹⁾. Liraglutid og semaglutid skal tages som en subkutan injektion, og de to andre stoffer tages som tabletter. Valget af præparat må tages under hensyntagen til patient præference, effekten, bivirkninger, kontraindikationer og prisen. Der foreligger ingen konsensus om, hvilket præparat der skal være førstevalg, så det må ind til videre bero på en individuel vurdering mellem patient og læge. 

Orlistat er også markedsført i en svagere receptfri håndkøbsversion på 60 mg. Med denne dosis opnås ca. ⅔ af vægttabseffekten i forhold til den dobbelte receptpligtige dosis ⁽⁴⁵⁹⁴⁾. Bivirkningerne er lidt svagere for 60 mg tabletterne i forhold til 120 mg tabletterne (se disse).
Orlistat 60 mg anbefales indtil videre kun anvendt i 6 mdr., hvorefter patienten anbefales at henvende sig til egen læge mht. den videre behandling.  

Kirurgisk behandling

Hvis non-farmakologisk og farmakologisk behandling ikke er tilstrækkelig, er kirurgisk behandling et alternativ blandt personer med den sværeste overvægt. I Danmark tilbydes gastrisk bypass og sleeve gastrectomi, begge udført laparoskopisk. Det maximale vægttab opnås ca. 2 år efter operationen og er på 25-30 % af udgangsvægten svarende til 25-50 kg afhængig af udgangsvægten. Vægttabene er mere permanente end ved andre former for vægttabsbehandling. Observationsstudier tyder på, at det større vægttab medfører overbevisende effekt på komplikationer som type-2 diabetes, hjerte-kar-sygdom og søvnapnø samt en reduktion i den øgede dødelighed ved svær overvægt ^{(2176) (4595) (4930)}.

Patienter med BMI > 35 kg/m² ledsaget af sværere overvægts-relaterede komplikationer og patienter med BMI > 40 kg/m² kan henvises til vurdering af indikation for kirurgisk behandling i offentligt regi. Kirurgisk behandling af svær overvægt kan tilbydes efter en individuel vurdering, når der foreligger en væsentlig sundhedsfaglig begrundelse. Der foretages en medicinsk og psykiatrisk/psykologisk risikovurdering mht., om kirurgi i det enkelte tilfælde er tilrådeligt. En forudsætning for kirurgi for svær overvægt er rygestop mindst 6 uger før operation og mindst 3 uger efter samt et forudgående vægttab på 8 % opnået lige forud for operationstidspunktet (inden for 3 måneder).

Den postoperative mortalitet er opgjort til ca. 0,1 %. Sværere komplikationer ses hos op til 5 % af de opererede, og de samlede kirurgiske komplikationer på kort og langt sigt ligger på ca. 10 % ⁽⁴⁵⁹⁵⁾. Desuden får en del patienter ernæringsmæssige problemer - især efter gastrisk bypass (dumping, hypoglykæmi og malabsorption). Der er en del kontraindikationer så som betydelig øget operativ risiko, sværere psykiatriske lidelser (psykoser), spiseforstyrrelser og misbrugsproblematikker. Desuden skal personen forstå indgrebets karakter og vurderes til at være i stand til at følge de efterfølgende nødvendige livsstilsændringer samt løbende livslange kontroller.  

Tilskud

Enkelttilskud til orlistat 120 mg  

Vil normalt kunne imødekommes, hvis følgende betingelser er opfyldt: 

• overvægtig patient med BMI > 35 kg/m² og livstruende, relaterede alvorlige følgesygdomme (fx diabetes eller hjerte-kar-sygdom) og

• patienten har over en længere periode forsøgt seriøst og superviseret non-farmakologisk vægttabsbehandling, men har ikke responderet tilstrækkeligt herpå og
• patienten har forsøgt behandling med billigere farmakologisk behandling med utilstrækkelig effekt eller uacceptable bivirkninger, eller der er kontraindikationer og
• patienten er stærkt motiveret for vægttab og følges i et vægtreducerende program, fx hos egen læge eller i et kommunalt tilbud.

Se yderligere information under tilskud i de enkelte præparatbeskrivelser.