Akut koronart syndrom

Revideret: 06.10.2021

Akut koronart syndrom (AKS) er en akut tilstand med myokardieiskæmi, der oftest skyldes ruptur af et ustabilt plaque i en koronararterie med helt eller delvis lukning af arterien. I det typiske tilfælde har patienten brystsmerter, og der er forandringer tydende på iskæmi i et elektrokardiogram (EKG). Ved myokardienekrose ses tillige stigning i specifikke myokardieiskæmi-blodprøver, troponiner og Creatin Kinase isoenzym MB (CK-MB). 

 

AKS omfatter: 

  • ustabil angina pectoris (myokardieiskæmi ved minimal anstrengelse uden myokardieinfarkt, UAP)
  • akut myokardieinfarkt uden ST elevation i EKG (NSTEMI)
  • akut myokardieinfarkt med ST elevation i EKG (STEMI).

Definitioner

Et akut myokardieinfarkt (AMI) - dvs. både NSTEMI og STEMI - defineres ud fra følgende kriterier: 

  • Stigning og/eller fald i kardial troponin - og
  • holdepunkter for akut myokardieiskæmi med mindst et af følgende:
    • symptomer på akut iskæmi
    • EKG-forandringer
    • billeddiagnostisk holdepunkt for nyt tab af viabelt myokardium
    • påvisning af intrakoronar trombe ved koronar angiografi eller obduktion.

 

UAP defineres som: 

  • Symptomer på myokardieiskæmi opstået under hvile eller ved minimal fysisk udfoldelse
  • crescendo angina pectoris med stigning i anfaldsfrekvens og varighed hos patienter med forud bestående kronisk koronart syndrom.
  • Troponinværdier er ikke signifikant forhøjede, da tilstanden ellers klassificeres som NSTEMI.

 

Der indlægges ca. 25.000 patienter årligt i Danmark med mistanke om AKS, og ca. 1/3 af disse har akut myokardieinfarkt. 

Behandlingen af AKS er i Danmark i dag centreret omkring mekanisk genskabelse af koronarflow (reperfusionsbehandling) med Percutaneous Coronary Intervention (PCI) eller Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) parallelt med antitrombotisk medicinsk behandling. 

 

Behandlingen af UAP og NSTEMI er ens, og AKS opdeles derfor operationelt i to grupper: 

  • STEMI og
  • NSTEMI eller UAP.

Behandlingsvejledning

Fælles behandling af STEMI, NSTEMI og UAP

Alle patienter smertebehandles med nitroglycerin sublingualt 1-2 pust, 0,4 mg/dosis, eventuelt efterfulgt af i.v.-infusion samt morphin p.n. Venstresidig hjerteinsufficiens med højt blodtryk behandles akut med nitroglycerin samt supplerende loopdiuretika, og betydende takyarytmier med amiodaron evt. efterfulgt af DC-konvertering. 

STEMI

Ved mistanke om akut koronart syndrom uden for sygehus telekonfereres et akut præhospitalt optaget EKG med et hjertecenter. 

 

Ved STEMI gives præhospitalt akut: 

  1. Acetylsalicylsyre (300 mg tygges, alternativt 150-250 mg i.v) og
  2. Ufraktioneret heparin 7.500 - 10.000 IE i.v. (Kan konfereres med PCI-center om dosisreduktion ved pågående AK-behandling)
  3. Som udgangspunkt gives ikke ADP-receptorblokker før koronar angiografi (KAG). Efter konference med PCI-center kan man i oplagte STEMI-tilfælde med lang transporttid vælge tillige at forbehandle med prasugrel (60 mg oralt, førstevalg), ticagrelor (180 mg oralt) eller clopidogrel (600 mg oralt) mhp. trombocythæmning.

 

Patienten køres direkte til nærmeste hjertecenter mhp. evt. primær PCI-behandling.  

 

Hvis der ikke er STEMI, køres til nærmeste sygehus mhp. videre diagnostik og behandling. I så fald gives ikke præhospital blodfortyndende behandling. 

 

Akut reperfusionsbehandling skal iværksættes uden forsinkelse hos patienter med STEMI, der har: 

  • relevante symptomer med debut inden for 12 timer samt
  • ny ST-elevation i EKG eller nyudviklet venstresidigt grenblok.

 

Koronar angiografi (KAG) efterfulgt af primær PCI er den foretrukne behandling.  

 

Begrebet primær PCI dækker over akut PCI i forbindelse med et myokardieinfarkt. Der er ingen absolutte kontraindikationer mod PCI-behandling. 

 

Hvis det ikke er muligt at foretage primær PCI inden for 2 timer, skal fibrinolyse overvejes. 

 

Ved kontraindikation mod fibrinolyse anbefales overflytning til hjertecenter mhp. PCI trods lang transporttid. Hvis reperfusionsbehandling ikke kan iværksættes inden 12 timer fra smertedebut, skal patienten håndteres som en NSTEMI-patient. 

 

Rettidig fibrinolysebehandling reducerer mortaliteten ved STEMI, men er mindre effektiv end primær PCI, som derfor foretrækkes. Ved svigt af fibrinolysebehandling bør akut overflytning til PCI atter overvejes.  

 

Efter succesfuld fibrinolyse (smertefrihed og ST resolution i EKG) skal der snarest udføres koronararteriografi mhp. evt. supplerende subakut PCI-behandling. Se i øvrigt Fibrinolytika

 

Ved kardiogent shock bør patienten altid akut konfereres med hjertecenter mhp. overflytning, evt. PCI og mekanisk cirkulationsstøtte uanset transporttid og symptomvarighed. 

 

Der skal altid samtidigt gives adjuverende antitrombotisk behandling for at hæmme den trombotiske proces: 

  1. Acetylsalicylsyre 75 mg dagligt livslangt.
  2. Vedrørende ADP-hæmmer, se nedenfor.

 

Se endvidere Dansk Cardiologisk Selskab - Akut koronart syndrom.  

NSTEMI og UAP

Ved NSTEMI og UAP prioriteres klinisk stabilisering og antikoagulerende behandling primært. Inden for 1- (max 2) dage udføres herefter koronararteriografi i rolig fase mhp. PCI-behandling eller henvisning til CABG. Hos UAP-patienter med lav risiko for koronar sygdom anbefales primært non-invasiv iskæmi-udredning. 

 

Alle NSTEMI- og UAP-patienter modtager efter ankomst til hospital oral antitrombotisk behandling i form af: 

  1. 300 mg acetylsalicylsyre akut (tygges) efterfulgt af 75 mg x 1 dgl. livslangt og
  2. antikoagulationsbehandling med inj. fondaparinux 2,5 mg s.c. x 1 i 5-7 dage, eller til revaskularisering er foretaget.
  3. Alternativt kan anvendes inj. enoxaparin 1 mg/kg s.c. x 2 dgl. (max. 100 mg x 2), dalteparin 120 ie/kg x 2 s.c. eller bivalirudin i.v.

 

Ved svær nyreinsufficiens er fondaparinux kontraindiceret, og dosis af enoxaparin og dalteparin skal reduceres.  

Bivalirudin anbefales til patienter med refraktær iskæmi og EKG -dynamik, hvor PCI-behandling er planlagt inden for 24 timer.  

 

Se endvidere pentasaccharider og lavmolekylære hepariner. 

ADP-receptorblokade efter KAG for STEMI, NSTEMI og UAP

Som udgangspunkt gives ikke ADP-receptorblokker før KAG jf. ovenfor. 

Efter PCI gives: 

  1. Førstevalg er tabl. prasugrel. Dosering: 60 mg loading dosis, herefter 10 mg x 1 dgl. i 12 måneder (5 mg x 1 ved alder ≥ 75 år eller vægt < 60 kg).
  2. Alternativt kan gives tabl. ticagrelor. Dosering: 180 mg loading dosis, herefter 90 mg x 2 dgl. i 12 mdr.
  3. Ved samtidig behandling med Direkte Orale Antikoagulantia (DOAK) eller warfarin, eller hvis patienten har øget blødningsrisiko, vælges tabl. clopidogrel. Dosering: 600 mg loading dose, herefter 75 mg x 1 dgl. i op til 12 mdr.

 

Hvis patienten ikke revaskulariseres med hverken PCI eller CABG (dvs. rent medicinsk behandlede patienter) er førstevalg tabl. ticagrelor doseret som angivet ovenfor. Ved samtidig behandling med DOAK eller Warfarin, eller hvis patienten har øget blødningsrisiko, vælges tabl. clopidogrel doseret som ovenfor. 

 

Hvis der skiftes fra en ADP-receptorblokker til en anden inden for 30 dage efter AKS, anbefales almindeligvis ny loading dose. Behandlingsvarigheden af ADP-receptorblokker er som udgangspunkt 12 mdr., men kan individualiseres afhængigt af trombose- og blødningsrisiko. 

 

Hvis patienten også skal behandles med orale antikoagulantia (DOAK eller warfarin) gælder særlige forhold, da triple-terapi (ASA+ADP-hæmmer+ OAK) medfører betydelig blødningsrisiko.  

  • Hvis patienten vurderes at have relativ lav tromboserisiko gives ASA kun i 7 dage - ved samtidig høj blødningstendens kan ASA evt. helt udelades.
  • Ved høj tromboserisiko gives triple-terapi i en måned - ved samtidig lav blødningsrisiko evt. i 3 mdr.
  • Ved samtidig behandling med OAK foretrækkes clopidogrel som ADP-hæmmer.
  • Det skal tillige nævnes, at prasugrel er kontraindiceret ved tidligere apopleksi/TIA og ticagrelor ved tidligere intrakraniel blødning.

 

Efterbehandling ud over antitrombotisk behandling er: 

  • β-blokker i højest tolerable dosis i mindst 2 år,
  • Aggressiv statinbehandling,
  • ACE-hæmmerbehandling (ved hjerteinsufficiens i forløbet, nedsat venstre ventrikel funktion, diabetes, hypertension, kronisk nyresygdom, eller perifer arteriel sygdom),
  • Aldosteronreceptor-blokade med spironolacton 25 mg dgl. alternativt eplerenon (ved nedsat venstre ventrikelfunktion og symptomer på hjerteinsufficiens).

Behandlingsvejledning fra Medicinrådet

På området findes Behandlingsvejledning fra Medicinrådet.  

Referencer

4472. Junker A, Haastrup B, Raungaard B et al. Akut koronart syndrom. Dansk Cardiologisk Selskab. 2021; , https://nbv.cardio.dk/aks (Lokaliseret 11. marts 2022)