Unipolare depressive tilstande

Revideret: 27.03.2018

Behandlingsvejledning

Følgende forhold er af betydning ved valg af behandling og ved overvejelser ang. indlæggelse: 

  • Aktuelle depressions sværhedsgrad
  • Tidligere optræden af depressioner - specielt effekt af tidligere behandlingsforøg
  • Forekomst af selvmordstanker
  • Forekomst af psykotiske symptomer
  • Alvorlige belastende livsomstændigheder
  • Forekomst af komplicerende somatiske lidelser
  • Tilstedeværelse af kognitive deficits
  • Forekomst af angst eller svær søvnløshed
  • Mulighed for støtte i hjemmet
  • Graviditet og amning (se Antidepressiv behandling af gravide)
  • Anden medikamentel behandling med risiko for interaktion.

 

Den aktuelle depressions sværhedsgrad vurderes, fx ved hjælp af Hamiltons depressionsskala eller Major Depression inventory (MDI), og danner baggrund for vurdering af det videre forløb: dels om antidepressiva er indiceret, dels om indlæggelse på psykiatrisk afdeling er nødvendig. Den sidstnævnte skala er omtalt nærmere i referenceprogrammet for depression (1171).  

Ved lette depressioner (Hamilton 8-17 point, MDI 21-25 point) er der ingen dokumentation for effekt af medikamentel antidepressiv behandling.
Ved moderate depressioner er en serotoningenoptagshæmmer (SSRI) førstevalgspræparat. Man bør vælge et SSRI-præparat, som ikke har interaktioner med andre lægemidler (1171).
Svære depressioner behandles bedst med serotonin- og noradrenalingenoptagshæmmere ( SNRI), tricykliske antidepressiva ( TCA) eller Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressants ( NaSSA). På grund af faren for selvmord ved indtagelse af en overdosis samt stoffernes kardiotoksiske virkning, bør TCA dog fortrinsvis anvendes i samråd med speciallæge i psykiatri. Vedr. non-farmakologisk behandling af depression, se nedenfor. 

Selvmordsfare eller psykotiske symptomer, såsom hørehallucinationer, indikerer behov for akut indlæggelse. Ved psykotiske depressioner er kombinationen af antidepressiv og antipsykotisk behandling mere effektiv end monoterapi med antidepressiva, mens ECT (elektrostimulation) er klart mere effektivt end andre former for behandling.
ECT foretrækkes tillige ved depressive tilstande, hvor der foreligger risiko for udvikling af delirøse tilstande (fx stuporøs tilstand, udtalt spise- og drikkevægring). Ved manifest delir er ECT den eneste akutte behandlingsmulighed. ECT er ligeledes indiceret ved stor selvmordsrisiko, og bør overvejes ved alvorlig hjertelidelse, hvor medikamentel behandling kan være kontraindiceret, se Tricykliske antidepressiva

Kognitive symptomer, så som koncentrations- og hukommelsesbesvær, kan gøre patienten ude af stand til at klare sig selv eller passe behandlingen og taler derfor også for indlæggelse. 

Angst og søvnløshed. Ved samtidig forekomst af angst og depression er risikoen for selvmord væsentligt større, hvilket man skal være opmærksom på, når man overvejer, om patienten kan behandles ambulant. Evt. kan den antidepressive behandling i en afgrænset periode suppleres med et benzodiazepin, som dag-sedativum (3385). Søvnløshed kan tilsvarende indicere kortvarig brug af sovemidler som supplement til behandlingen eller valg af sederende antidepressivum. Derimod bør antipsykotika, pga. risikoen for irreversible neurologiske bivirkninger og metaboliske forandringer, ikke benyttes som førstevalgspræparat i sådanne tilfælde. 

Opfølgning af institueret antidepressiv behandling

Når man har startet behandling med antidepressiva, bør patienten følges tæt i de første uger. 

Det er væsentligt at informere om de initiale bivirkninger, hvor nogle patienter, specielt i de første dage, kan opleve mere uro, særligt fysisk i form af hjertebanken, kvalme, uro i maven og let diarre. Disse symptomer kan let forveksles med en forværring af såvel angst som depressionssymptomer. Bl.a. af hensyn til compliance er det vigtigt, at patienten og dennes pårørende er bekendte hermed. 

I enkelte tilfælde er beskrevet en forværring af selvmordstankerne i de første dage til uger efter start af behandlingen. Dette er undersøgt i en nyere metaanalyse af over 99.000 patienter, som viste at risikoen for selvmord var lavere ved behandling af personer over 25 år, men at der for yngre patienters vedkommende var en næsten statistisk signifikant fordoblet risiko for suicidaltanker og -adfærd i forbindelse med initiering af behandlingen (1780). Det er af denne grund også vigtigt at følge patienten tæt i starten af behandlingen, især når det drejer sig om unge mennesker. Tilsvarende fænomen er i øvrigt beskrevet ved initiering af psykoterapeutisk behandling, så også her skal man være særligt opmærksom i den første tid efter start af behandlingen. 

En dansk undersøgelse viste, at ca. 2500 børn og unge under 18 år i årene 1995-1999 fik antidepressiv medicin. I samme periode forekom 42 selvmord blandt denne aldersgruppe. Ingen af de 42 døde var i behandling med antidepressiv medicin (2788)

 

Det videre forløb. Tegn til begyndende virkning kan ofte ses inden for få dage, men markant effekt vil typisk indtræffe indenfor 2-4 uger og yderligere effekt kan endnu opnås efter 6 uger. Ved valg af sederende antidepressiv medicin (fx TCA eller mirtazapin) vil den sedative effekt dog indtræde med det samme og dermed sikre nattesøvnen. 

Hvis der ikke er nogen som helst effekt inden for 2 uger, er det mindre sandsynligt, at der vil komme effekt, og man kan overveje at skifte til et antidepressivum fra en anden stofgruppe (fx fra SSRI til SNRI) (3497). Se endvidere Behandlingsrefraktær depression

 

Målet for behandlingen er fuld remission. Nogle patienter har plagsomme residualsymptomer i form af træthed, apati, anhedoni og kognitive forstyrrelser, som ofte kan minimeres ved optimering af behandlingen. Strategier for dette er gennemgået i bl.a. RADS baggrundsnotat (2535). Risikoen for tilbagefald er øget hos patienter, der ikke opnår fuld remission. 

 

Med hensyn til den forebyggende behandling skal der i høj grad tages individuelle hensyn, bl.a. til bivirkninger ved behandlingen, men nedenstående tommelfingerregler kan anvendes:
Hvis det er patientens første depressive episode, bør behandlingen fortsætte 6-12 måneder efter indtrådt bedring for at undgå tilbagefald. Behandlingen kan dog vare længere, hvis patienten har haft en svær depression med overhængende selvmordsfare.
Har patienten haft to depressioner inden for en 5 års-periode, bør behandlingen vare 1½-2 år. Efter tre depressioner inden for 5 år bør behandlingen fortsætte 5-10 år, måske livslangt. Det er vigtigt, at behandlingen ikke stoppes for tidligt, særligt hos ældre, hvor faren for en ny depression er størst. For patienter med debut af depression efter 50 års-alderen er recidivhyppigheden særlig stor, hvorfor livslang behandling skal overvejes.
Ved overgang til vedligeholdelsesbehandling fortsættes med uændret dosis. Det anbefales, at der vedvarende monitoreres for bivirkninger og ved behandling med fx TCA, SSRI, SNSRI eller lithium, kontrol af plasmaniveau, blodtryk og EKG iht. anbefalinger for de enkelte præparater. Med jævne mellemrum, fx en gang om året, bør lægen sammen med patienten overveje, om behandlingen skal aftrappes. Se i øvrigt dette i RADS baggrundsnotatet (2535).  

Non-farmakologisk behandling

Grundig information om depressionssygdommen er vigtig i en hver form for depressionsbehandling. Kognitiv adfærdsterapi og Interpersonel psykoterapi er veldokumenterede behandlinger, som praktiseres som korttidsterapi, dvs. med en ugentligt samtale i 3-4 måneder. Effekten sætter typisk langsommere ind end den medicinske behandling, men er på niveau med denne over for moderat depression. Ved let depression anbefales “watchfull monitoring" fremfor behandling, medmindre patienten tidligere har haft en svær depression. Se i øvrigt indikationerne for medicinsk behandling ovenfor. 

Det er i en nylig metaanalyse vist, at kombinationen af antidepressiv medicin og psykoterapi er overlegen i forhold til hver af behandlingerne givet enkeltvis (2784)

Der har i Danmark været tradition for samtalebehandling baseret på psykodynamisk terapi, men der er mindre evidens for effekten heraf. Danske Regioner har indført pakkeforløb til behandling af depression. Se www.sundhed.dk

 

Se endvidere de nationale kliniske retningslinjer: NKR: Non-farmakologisk behandling af unipolar depression

Referencer

1171. Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. 2007; , https://sundhedsstyrelsen.dk/~/media/6F9CE14B6FF245AABCD222575787FEB7.ashx (Lokaliseret 24. maj 2016)

 

1780. Stone M, Laughren T, Jones ML et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ. 2009; 339, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19671933 (Lokaliseret 24. maj 2016)

 

2535. RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin). Behandlingsvejledning inklusiv lægemiddelrekommandation for medicinsk behandling af unipolar depression. 2016; , http://www.regioner.dk/media/1910/unipolar-depression-beh-og-rek-april-2015-193678.pdf (Lokaliseret 15. marts 2017)

 

2784. Huhn M, Tardy M, Spineli LM et al. Efficacy of pharmacotherapy and psychotherapy for adult psychiatric disorders: a systematic overview of meta-analyses. JAMA Psychiatry. 2014; 71(6):706-15, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24789675 (Lokaliseret 24. maj 2016)

 

2788. Søndergård L, Kvist K, Andersen PK et al. Do antidepressants precipitate youth suicide?: a nationwide pharmacoepidemiological study. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2006; 15(4):232-40, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16502208 (Lokaliseret 24. maj 2016)

 

3385. Jørgensen MB, Videbech P, Osler M. Benzodiazepiner har fortsat en plads i moderne psykiatrisk behandling. Ugeskriftet. 2017; 179(36), http://ugeskriftet.dk/files/scientific_article_files/2017-09/V04170274_0.pdf (Lokaliseret 27. marts 2018)

 

3497. Szegedi A, Jansen WT, van Willigenburg AP et al. Early improvement in the first 2 weeks as a predictor of treatment outcome in patients with major depressive disorder: a meta-analysis including 6562 patients. J Clin Psychiatry. 2009; 70(3):344-53, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19254516 (Lokaliseret 27. marts 2018)