Pneumocystis jirovecii
Pneumocystis jirovecii forårsager pneumoni (PCP - Pneumocystis pneumoni) og i sjældne tilfælde ekstrapulmonal sygdom hos immundefekte patienter.
Behandlingsvejledning
75-100 mg sulfamethoxazol kombineret med 15-20 mg trimethoprim pr. kg legemsvægt i døgnet fordelt på 4 doser til henholdsvis intravenøs og oral behandling.
Sulfamethoxazol og trimethoprim i kombination er hovedmidlet til forebyggelse og behandling af P. jirovecii-infektioner.
Sulfamethoxazol og trimethoprim er kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion.
Sulfamethoxazol og trimethoprim er kontraindiceret ved GFR < 15 ml/min; ved GFR 15-30 ml/min. bør dosis halveres.
Clindamycin bør anvendes med forsigtighed ved nedsat leverfunktion.
Pentamidin bør anvendes med forsigtighed ved nedsat nyre- og leverfunktion.
Atovaquon: Ved stærkt nedsat leverfunktion (Child-Pugh score gruppe C) monitoreres levertal tæt.
Forebyggelse
400 mg sulfamethoxazol kombineret med 80 mg trimethoprim dagligt. Dapson, dapson i kombination med pyrimethamin og folsyre, pentamidininhalation eller atovaquon kan anvendes som alternativ. Se tabel 1 i Præparatvalg.
Behandling
75-100 mg sulfamethoxazol kombineret med 15-20 mg trimethoprim pr. kg legemsvægt i døgnet fordelt på 4 doser til henholdsvis intravenøs og oral behandling, se Sulfonamider og trimethoprim i kombination.
Behandlingen gives sædvanligvis i 21 dage.
Blandt HIV-smittede skelnes der mellem svær PCP med arteriel ilttension < 9,3 kPa og ikke-svær PCP (arteriel ilttension ≥ 9,3 kPa).
Ved svær PCP gives adjuverende steroidbehandling, prednisolon 40 mg 2 gange dgl. i 5 dage, herefter 40 mg 1 gang dgl. i 5 dage, og til slut 20 mg 1 gang dgl. i 11 dage oralt eller ækvipotent dosis intravenøst. Ved non-HIV Pneumocystis jirovecii-infektion benyttes adjuverende steroidbehandling ikke rutinemæssigt, idet der ikke er dokumenteret en forbedret overlevelse om end der synes at være en lavere risiko for lungesvigt ved brug af adjuverend esteroidbehandling (3036) (6780).
Revurdering af behandlingen:
Patientens kliniske tilstand og vitale parametre, herunder særligt perifer iltmætning og arteriel ilttension, vurderes løbende. Initialt dagligt. Der kan ses forværring de første dage trods relevant behandling. Et manglende respons eller forværring af patientens evne til at ilte sit blod efter 4-8 dages behandling kan være et tegn på behandlingssvigt. Behandlingsbegrænsende bivirkninger er hyppige, navnlig udslæt til sulfamethoxazol og trimethoprim (6781).
Andre anvendelsesområder
Dapson (2006) (2007) (2008) (2009) kan anvendes til primær og sekundær profylakse. Se dosering i tabel 1 og 2 i Præparatvalg.
Præparatvalg
Uanset sværhedsgrad er sulfamethoxazol kombineret med trimethoprim førstevalg.
Hvis det ikke kan anvendes, så kan clindamycin i kombination med primaquin eller monoterapi med pentamidin bruges ved alle sværhedsgrader.
Ved ikke-svær PCP kan dapson i kombination med trimethoprim eller atovaquon også anvendes.
Det skal bemærkes, at ingen af disse alternativer er lige så effektive som sulfamethoxazol med trimethoprim.
Tabel 1
|
Primær og sekundær forebyggelse af Pneumocystis jirovecii pneumoni |
|
|---|---|
|
|
Dosis |
|
Første valg |
|
|
Sulfamethoxazol med trimethoprim
|
Sulfamethoxazol 400 mg/trimethoprim 80 mg dgl. |
|
Alternativer |
|
|
Sulfamethoxazol 800 mg/trimethoprim 160 mg 3 gange ugtl. |
|
|
100 mg dgl. |
|
|
Dapson 50 mg dgl. og pyrimethamin 50 mg/folsyre 25 mg ugtl. |
|
|
Dapson 200 mg/pyrimethamin 75 mg/folsyre 25 mg ugtl. |
|
|
Pentamidin1 |
300 mg hver 4. uge via forstøver |
|
1.500 mg dgl. |
|
|
1 Pentamidin bør kun anvendes hos personer som er seronegative for Toxoplasmosis gondii. |
|
Tabel 2
|
Behandlingsvejledning for Pneumocystis jirovecii pneumoni |
|||
|---|---|---|---|
|
|
Administrationsvej |
Dosis |
Varighed |
|
Første valg |
|||
|
Oral |
Sulfamethoxazol 75-100 mg/kg og trimethoprim 15-20 mg/kg dgl. fordelt på 4 doser. |
21 dage |
|
|
Intravenøs |
Sulfamethoxazol 75 mg/kg og trimethoprim 15 mg/kg dgl. fordelt på 4 doser. |
||
|
Alternativer |
|||
|
Clindamycin og primaquin1 |
Oral/intravenøs Oral |
Ved svær pneumoni anbefales primaquin (base) 30 mg dgl. sammen med Clindamycin1 600 mg i.v. hver 6. time eller 900 mg i.v. hver 8. time. Ved oral dosering anbefales primaquin (base) 30 mg dgl. sammen med Clindamycin 450 mg p.o. hver 6. time eller 600 mg p.o hver 8 time.
Ved ikke-svær pneumoni anbefales primaquin (base) 30 mg dgl. sammen med Clindamycin1 450 mg hver 6. time eller 600 mg oralt hver 8. time. |
21 dage |
|
Pentamidin1 |
Intravenøs |
4 mg/kg dgl. |
21 dage |
|
Dapson1,2 og trimethoprim2 |
Oral Oral |
Dapson 100 mg dgl. og trimethoprim 5 mg/kg hver 8. time |
21 dage |
|
Atovaquon1,2 |
Oral |
750 mg hver 12. time |
21 dage |
|
Supplerende behandling ved svær HIV-relateret PCP |
|||
|
Methylprednisolon / prednisolon ved pO2 < 9.3 kPa uden ilttilskud |
Oral/intravenøs |
40 mg hver 12. time i 5 dage 40 mg dgl. fra dag 6 til 10 20 mg dgl. fra dag 11 til 21 |
I alt 21 dage |
|
1 Andre anvendelsesområder og dosering. 2 Anvendes kun ved let til moderat sværhedsgrad af Pneumocystis jirovecii pneumoni (dvs. pO2 > 9.3 kPa uden ilttilskud). |
|||
Referencer
6780. Lemiale V, Resche-Rigon M, Zerbib Y et al. Adjunctive corticosteroids in non-AIDS patients with severe Pneumocystis jirovecii pneumonia (PIC): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2025; 13(9):800-808, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40652952/ (Lokaliseret 19. januar 2026)
6782. Clinical info HIV.gov. Pneumocystis Pneumonia. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV. Clinical info HIV.gov. 2025, https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/pneumocystis (Lokaliseret 19. januar 2026)
3036. Fujikura Y, Manabe T, Kawana A et al. Adjunctive Corticosteroids for Pneumocystis jirovecii Pneumonia in Non-HIV-infected Patients: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. Arch Bronconeumol. 2017; 56(2):55-61, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27616706 (Lokaliseret 10. maj 2023)
6781. Maschmeyer G, Helweg-Larsen J, Pagano L et al. ECIL guidelines for treatment of Pneumocystis jirovecii pneumonia in non-HIV-infected haematology patients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2016; 71:2405-2413, https://academic.oup.com/jac/article/71/9/2405/2237835 (Lokaliseret 19. januar 2026)
2005. Safrin S, Finkelstein DM, Feinberg J et al. Comparison of three regimens for treatment of mild to moderate Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a double-blind, randomized trial of oral trimethoprim-sulfamethoxazole, dapsone-trimethoprim, and clindamycin-primaquine. ACTG 108 Study Group. Ann Intern Med. 1996; 124(9):792-802, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8610948 (Lokaliseret 26. april 2023)
2006. Bozzette SA, Finkelstein DM, Spector SA et al. A randomised trial of three antipneumocystis agents in patients with advanced human immunodeficiency virus infection. NIAID AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med. 1995; 332:693-9, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7854375 (Lokaliseret 26. april 2023)
2009. Opravil M, Hirschel B, Lazzarin A et al. Once-weekly administration of dapsone/pyrimethamine vs. aerosolized pentamidine as combined prophylaxis for Pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasmic encephalitis in human immunodeficiency virusinfected patients. Clin Infect Dis. 1995; 20(3):531-41, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7756472 (Lokaliseret 26. april 2023)
2007. Girard PM, Landman R, Gaudebout C et al. Dapsone-pyrimethamine compared with aerosolized pentamidine as primary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasmosis in HIV infection. The PRIO Study Group. N Engl J Med. 1993; 328:1514-20, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8479488 (Lokaliseret 26. april 2023)
2008. Torres RA, Barr M, Thorn M et al. Randomized trial of dapsone and aerosolized pentamidine for the prophylaxis of Pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasmic encephalitis. Am J Med. 1993; 95(6):573-83, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8018144 (Lokaliseret 26. april 2023)
2004. Medina I, Mills J, Leoung G et al. Oral therapy for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. A controlled trial of trimethoprim-sulfamethoxazole versus trimethoprim-dapsone. N Engl J Med. 1990; 323:776-82, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2392131 (Lokaliseret 26. april 2023)
