Akut viral rhinosinuitis (Forkølelse) 

Akut viral rhinosinuitis eller forkølelse er en hyppig tilstand over det meste af verden. Et års prævalensen er 6-15 % og den selvlimiterende sygdom skyldes en infektion i næsen og de omgivende slimhinder med rhinovirus, corona virus, respiratorisk syncytial virus, influenza virus, adenovirus, enterovirus eller parainfluenzavirus. Corona- og rhinovirus er de hyppigste patogener og ses ved ca. 50 % af alle tilfælde af akut viral rhinosinuitis i den voksne befolkning. 

De epidemiologiske diagnostiske kriterier for akut viral rhinosinuitis defineres forskelligt hos børn henholdsvist voksne. Men det er fælles, at der skal være tale om en infektiøst betinget sygdom af kortere varighed (< 10 dage):  

Børn: 

Pludselig tilkomst af to eller flere af følgende symptomer: 

• Stoppet næse
• Gulligt eventuelt grønligt misfarvet nasalt flåd
• Heldøgns hoste

Voksne: 

Pludseligt tilkomst af to eller flere symptomer, hvoraf det ene skal være stoppet næse eller nasalt flåd/sekret. Desuden: 

+/- Ansigtssmerter/tryk over ansigtsskelettet 

+/- Påvirket lugtesans

Akut postviral rhinosinuitis 

Inflammationskaskaden initieret ved destruktion af det sinonasale epithel i forbindelse med akut viral rhinosinuitis medfører væske ekssudation og deraf følgende ødem, øget slimproduktion og kompromitteret drænage af bihulerne. Ved forværring af de typiske forkølelsessymptomer efter 5 dage eller ved sygdomsvarighed over 10 dage (< 12 uger) defineres sygdommen som akut post-viral rhinosinuitis. 

Der er ingen påviselig signifikant forskel på frekvensen/repræsentationen af de forskellige symptomer (VAS score) eller sygdoms specifik Quality of Life i forhold til akut viral rhinosinuitis ⁽⁵¹³⁸⁾. Som med almindelig forkølelse er det karakteristisk at:  

• Temperatur < 38 °C
• CRP < 10

Akut bakteriel rhinosinuitis 

0,5-2 % af virale øvre luftvejsinfektioner kompliceres af bakteriel superinfektion. Det er vanskeligt at skelne imellem bakteriel og viral rhinosinuitis i starten af sygdomsepisoden, men sandsynligheden for en bakteriel infektion stiger ved sygdomsforværring efter den 5. sygedag ⁽⁵¹³⁹⁾. Bakteriel akut rhinosinuitis er overdiagnosticeret og - behandlet og tidlig administration af antibiotika lader ikke til at have betydning for komplikationsraten ⁽⁵¹⁴⁰⁾.  

S. Pneumoniae, H. Influenze og M. Catarrhalis er de hyppigste bakterier.  

Akut bakteriel rhinosinuitis skal mistænkes, hvis en patient har 3 eller flere af følgende symptomer. Der er hyppigst tale om en unilateral sygdom. 

• Ildelugtende pus fra næsen
• Ansigtssmerter eller ømhed over ansigtsskelettet. Evt. smerteudstråling til overmundens tandsæt
• Temperatur >38 °C
• Forhøjet CRP/SR
• Symptomforværring efter 5 dage ved bestående viral akut rhinosinuitis.

Recidiverende akut bakteriel eller postviral rhinosinuitis  

Defineres som ≥ 4 episoder/år med sygdomsfri intervaller. Hver enkeltepisode skal opfylde kriterierne for akut postviral eller bakteriel rhinosinuitis. 

Sygdomsenheden er svær at diagnosticere, idet såvel rhinoskopi som billeddiagnostik det meste af tiden vil være normal. Det anbefales således, at diagnosen kun overvejes i tilfælde af ≥1 episode af rhinoskopisk og/eller CT påvist post-viral rhinosinuitis ⁽⁵¹⁴¹⁾ pr år. 

I sådanne tilfælde af akut recidiverende rhinosinuitis bør tandanamnese indhentes og tandsættet vurderes klinisk/gerne radiologisk med henblik på afklaring af et eventuelt odontogent fokus. 

Komplikationer 

De sjældne komplikationer til akut bakteriel rhinosinuitis omfatter periorbitale, intrakranielle og ossøse kliniske tilstande.  

De periorbitale komplikationer inkluderer orbital cellulitis, subperiosteal- og intraorbital abscedering og bør mistænkes ved periorbitalt ødem/rødme, dobbeltsyn, smertefuld opthalmoplegi, proptosis, påvirket farvesyn (dyschromatopsi), chemosis og/eller displacering af bulbus oculi infero-lateralt.  

De intrakranielle komplikationer omfatter blandt andre epi- og subduralt empyem, meningitis, encephalitis og sinus cavernosus trombose. Afficerede patienter kan udvise kvalme, påvirket balance, hovedpine, opkast, nakkestivhed og varierende nonspecifikke symptomer.  

Sinus cavernosus trombose er yderst sjælden (< 10 % af alle intrakranielle komplikationer til ABRS). Symptomerne er blandt andet sepsis, proptosis og involvering af multiple kranienerver medførende diplopi, ptose, chemosis, opthalmoplegi, papilloedem og tegn på meningismus.  

Osteomyelitis og må mistænkes ved vedvarende svær frontal hovedpine eller frontal hævelse.  

Patienter, hvor komplikationer til akut bakteriel rhinosinuitis mistænkes, skal henvises til akut udredning på ØNH kirurgisk afdeling. 

De periorbitale komplikationer afficerer forholdsvist hyppigt børn, og kan ligeledes være svære at diagnosticere. Der bør derfor udvises særlig opmærksomhed for udvikling af øjenrelaterede symptomer hos børn med formodet akut bakteriel rhinosinuitis.  

Kronisk rhinosinuitis med/uden sinonasal polypose 

Relativt hyppigt kronisk symptomkompleks, der ses hos ca. 5-12 % af befolkningen ⁽⁵¹⁴²⁾. De epidemiologiske diagnostiske kriterier for kronisk rhinosinuitis, med eller uden sinonasal polypose, hos voksne inkluderer vedvarende (>12 uger) tilstedeværelse af to eller flere symptomer, hvoraf det ene skal være stoppet næse eller nasalt flåd/sekret. Desuden: 

+/- Ansigtssmerter/tryk over ansigtsskelettet 

+/- Påvirket lugtesans 

Ved børn er sygdommen defineret som vedvarende (>12 uger) tilstedeværelse af to eller flere symptomer, hvoraf det ene skal være stoppet næse eller nasalt flåd/sekret. Desuden: 

+/- Ansigtssmerter/tryk over ansigtsskelettet 

+/- Hoste 

Skal diagnosen verificeres, må der herudover i begge tilfælde kunne ses endoskopiske tegn på sino-nasale polypper og/eller mukopurulent sekret og/eller slimhinde ødem, primært i meatus medius, og/eller foreligge relevante radiologiske fund ved CT-scanning af ansigtsskelettet. 

Kronisk rhinosinuitis inddeltes tidligere diagnostisk i sygdom med (chronic rhinosinusitis with nasal polyposis - CRSwNP) henholdsvist uden polypose (chronic rhinosinusitis without nasal polyps - CRSsNP). Overordnet set er der nærmere tale om et spektrum af en kompliceret sygdomsentitet, bestående af flere diverse sygdomsvarianter og forskellige underliggende patofysiologier, hvor det fænotypiske udtryk ikke nødvendigvist giver fuld indsigt i en pågældende patogenese.  

Korrekt subdiagnostik er relevant grundet sammenhængen med sygdom i de dybere luftveje, (astma prævalens ved CRSw/sNP er 25 %, i baggrundsbefolkningen 5 %); men også for at sikre et individualiseret behandlingstilbud eventuelt inkluderende bla. endoskopisk bihule kirurgi, kombinations behandling steroid/antihistamin og/eller systemisk medicinsk terapi. 

Den tidligere forståelsesmodel, hvorunder CSRSsNP blev anset som en kronisk bakterielt betinget sygdom og forekomsten af sino-nasale polypper som en følge af systemisk eller lokal allergi, har man dementeret i EPOS 2020 ⁽⁵¹⁴¹⁾. Ligeledes er der ingen påviselig sammenhæng med forekomsten af allergi. 

Man differentierer på samme måde som ved astma imellem en Th2 drevet inflammatorisk tilstand (type 2 inflammation) karakteriseret ved blandt andet en øget produktion af IL-4, IL-5 og IL-13, som bidrager til rekruttering og aktivering af eosinofile granulocytter og mastceller og en heterogen nontype 2 sygdomsmodalitet, hvor mekanismerne til stor del er uafklarede, men Th1 dominans med bl.a. produktion af IFN- γ og Th17 og Th22 aktivitet kan spille en rolle. 

Den førstnævnte sygdomsentitet, er væsentligt mere behandlingsresistent og udviser en højere tendens til sygdomsrecidiv. Netop type 2 responset, som egentligt er påregnet infektion med parasitter og således hverken er velegnet til bekæmpelse af vira eller bakterier, udviser en høj grad af vævsremodellering i form af bægercelle hyperplasi, polypformation, og øget permeabilitet af den epiteliale barriere. Behandlingstilbuddet til denne patientkohorte, bør rettes imod eosinofil vævsinflammation med primær topisk og eventuel sekundær systemisk medicinering og vurderingen af behandlingsniveau er en specialistopgave. Forekomsten og behandlingsresistensen afhænger af graden af inflammation og ikke af, hvorvidt sygdommen præsenterer sig med polypose. Eventuel pulmonal komorbiditet i form af type 2 astma (eosinophil astma) bør udredes. 

Det er væsentligt at uddifferentiere ensidig sygdom, der typisk er bakterielt udløst. Af de diffuse, bilaterale kroniske sinonasale tilstande, udover ovennævnte, bør specielt nævnes flowdynamisk rhinitis, som det ses ved devierende eller perforeret næseskillevæg og den svært behandlelige løbenæse ved autonom dysfunktion. 

20 % af gravide kvinder får gestationel rhinosinuitis, der typisk svinder spontant post partum. 

Olfaction 

Påvirket lugtesans i form af hyposmi/anosmi er et af de fire hovedsymptomer ved CRS og er associeret med graden af eosinophil inflammation i neuroepithelet i fossa olfaktoria og på conchae superiores. Undersøgelse og kontrol af lugtesans er derfor essentiel, såfremt patientens lugte- og smagssans skal forsøges rehabiliteret. Kirurgien bør optimeres for at lette passagen af nasalsteroid til de olfaktoriske subsites. Den eosinophile inflammation bør forsøges kontrolleret igennem et optimeret konservativt regime som beskrevet nedenfor. Ønskes en yderligere indsats, kan der herudover tillægges næsedråber auto-appliceret af patienten selv i Kaiteki position. 

Allergisk rhinosinuitis 

Skyldes Type I-allergi (IgE-medieret allergi). Straksreaktionen domineres af symptomer på histaminfrigørelse i forbindelse med mastcelledegranulering; klart nasalflåd, kløe, nysen og nasal tillukning. Efter 4-8 timer (< 24 timer) indtræder en senreaktion, der domineres af nasal tillukning, men som foruden lokale symptomer ofte også giver almensymptomer som træthed, uoplagthed, irritabilitet og almen sygdomsfølelse. 

Allergisk rhinosinuitis kan dels optræde sæsonrelateret ved pollenallergi (høfeber) eller være årstidsuafhængig som det ses i tilfælde af allergi overfor fx kæledyr og husstøvmider. 

En kausal sammenhæng med kronisk rhinosinuitis, som ovenfor defineret, er ikke entydigt beskrevet, men antages at være hyppigst forekommende ved de årstidsuafhængige allergiske rhinosinuitter, sekundært til den vedvarende påvirkning af slimhinden, medførende ødem og eosinofil vævsinflammation (type 2 inflammation) ^{(5145) (5146)}. I disse tilfælde kan symptomerne på histaminfrigørelse træde i baggrunden og sygdommen således let forveksles med non-allergisk rhinosinuitis.  

Allergisk rhinosinuitis ledsages ofte af samtidig allergisk conjunctivitis med løbende og kløende røde øjne.  

Dertil ses ofte sideløbende pollenrelaterede fødevareallergier (fx hos mere end 50 % ved birkepollenallergi). 

Den tidligere nævnte øgede risiko for udvikling af astma, gælder også for non-allergisk rhinosinuitis.