Nyre- og uretersten

Revideret: 13.07.2021

Nyresten er en hyppig sygdom med en incidens i Danmark på ca. 1/1.000/år og en prævalens på 5-10 %, hyppigst hos mænd. Over 50 % af patienterne vil opleve tilbagevendende dannelse af nyresten. Stenene består af calciumoxalat, calciumfosfat eller blandinger heraf i 80 % af tilfældene. Øvrige sten består af struvit (magnesiumammoniumfosfat), carbonatapatit, urinsyre eller cystin. 

Årsager

Man skelner mellem nyresten med ukendt eller kendt årsag: 

  • Ukendt årsag: Idiopatisk calciumurolithiasis (85 %).
  • Kendt årsag: Tilstande med åbenbar Metabolisk, Infektiøs eller Anatomisk/Funktionel forstyrrelse (MIAF-urolithiasis) (15 %).


Risikoen for stendannelse i nyrerne stiger stærkt, hvis døgndiuresen falder til under 1 l, mens risikoen aftager, hvis diuresen holdes over 2,5 l. Urin-pH spiller en væsentlig rolle. Urinsyre og cystin er således tungtopløselige i sur urin, mens calciumfosfat er tungtopløselig i basisk urin. I urinen findes faktorer, som hæmmer stendannelse, såkaldte inhibitorer. De væsentligste af disse er citrat, magnesium og makromolekyler som fx Tamm-Horsfall-protein. Mangel på inhibitorer kan føre til recidiverende stendannelse.  

Symptomer

Hovedsymptomet ved sten i øvre urinveje er smerter, som typisk er hurtigt indsættende, intense og næsten konstante. Hvis stenen er lokaliseret til nyrepelvis eller øvre ureter, er smerterne hyppigst lokaliseret til lænden/flanken, evt. med udstråling til abdomen. Ved lokalisation i nedre del af ureter har smerterne ofte udstråling til/mod ingvinalregionen og scrotum/labia. Det akutte smerteanfald kan være ledsaget af kvalme og opkastning. 

Undersøgelser

Den billeddiagnostiske udredning inkluderer non-kontrast-CT scanning (NCCT) af nyrer og urinveje. Undersøgelsen kan udføres med minimal stråledosis, men hos børn og gravide foretrækkes primært ultralydsscanning. Den primære biokemiske udredning omfatter måling af plasma-kreatinin, plasma-ioniseret calcium, plasma-urat, plasma-kalium, plasma-natrium, urindyrkning samt - når det er muligt - stenanalyse. Ved hypercalcæmi suppleres med parathyreoideahormon (PTH). Ved mistanke om cystinuri undersøges urin-cystin. Ved at anvende dette udredningsprogram vil langt størstedelen af patienter med MIAF-urolithiasis blive identificeret. Hos patienter med recidiverende calciumstendannelse, stor stenbyrde eller stendebut < 25 år (kompliceret idiopatisk calciumnefrolitiasis) vil der ofte være grund til yderligere udredning, bestående af døgnurin (dU)-calcium, dU-citrat og dU-kreatinin og evt. dU-oxalat for at finde patienter med idiopatisk hypercalciuri, hypocitraturi og hyperoxaluri. Medicinsk profylakse hos disse undergrupper er dokumenteret effektiv i klinisk kontrollerede undersøgelser. dU-kreatinin måles og sammenholdes med plasma-kreatinin til bestemmelse af nyrefunktionen og koncentreringsgraden. GFR = dU-kreatinin mmol/plasma-kreatinin mmol/l x 1440 minutter. 

Profylakse

Generel profylakse. Rigelige mængder væske anbefales samt reduktion i indtagelse af animalsk protein og salt. Ved recidiverende nyrestenstilfælde anbefales hos voksne en døgndiurese på 2.000-2.500 ml. Et højt proteinindtag medfører stigning i urin-calciumudskillelsen og fald i urin-citratudskillelsen. Diætetisk calciumrestriktion til patienter med recidiverende idiopatisk calciumnefrolitiasis anbefales ikke. Tværtimod anbefales calciumindtagelse sammen med hovedmåltider til patienter med hyperoxaluri, herunder patienter med malabsorption på baggrund af inflammatoriske tarmsygdomme. Det er vanskeligt at opnå varig sanering af urinvejene med antibiotika, hvis der samtidig er sten i urinvejene. Forsøg herpå kan medføre kolonisering med højresistente stammer. Dette kan kompromittere en effektiv infektionsbehandling i forbindelse med kirurgisk intervention med henblik på fjernelse af sten, korrektion af anatomiske abnormiteter og sanering af infektion. Behandling med kaliumcitrat (Acalka) har en generel hæmmende effekt på dannelsen af calciumoxalat-, urinsyre- og cystinsten. Kaliumcitrat omdannes til kalium og bikarbonat, medfører alkalisering af urinen, og øger opløsligheden af urinsyre og cystin. Sekundært til øget urin-pH, øges citratudskillelsen i urinen. Kaliumcitrat er også indiceret ved renal tubulær acidose. Acalka er ikke markedsført i Danmark, men kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek. 

 

Kaliumcitrat er kontraindiceret ved infektioner i urinvejene, idet den høje urin-pH, som følger kaliumcitratbehandling, kan stimulere magnesiumammoniumfosfat- og carbonatapatitstendannelse. Kaliumcitrat er endvidere kontraindiceret ved hyperkaliæmi og skal anvendes med forsigtighed ved nyreinsufficiens. Ved behandling med kaliumcitrat bør væsketal kontrolleres jævnligt og første gang få uger efter behandlingsstart. Der er risiko for hyperkaliæmi og behandlingen bør seponeres i tilfælde af vedvarende eller signifikant hyperkaliæmi. 

Behandlingsvejledning

Non-farmakologisk behandling 

Patienter med nyrestensanfald, hvor stenen spontant passerer fra urinvejene, eller hvor flankesmerterne ophører spontant, behøver ikke primær indlæggelse, såfremt de efterfølgende er afebrile og velbefindende. Disse kan behandles i primærsektoren. De bør dog under alle omstændigheder henvises til NCCT for at afklare yderligere stenbyrde, som kan kræve behandling. Patienter med påvirket nyrefunktion under stenanfald bør ligeledes følges op med henblik på kontrol efter formodet stenpassage efter endt behandling. Vedvarende intraktable smerter og febrilia bør foranledige akut indlæggelse. Patienter med gentagne pyelonefrit-tilfælde bør altid undergå billeddiagnostisk vurdering for at udelukke stensygdom og anatomiske anomalier.  

 

Steneliminerende behandling omfatter ekstrakorporal stenknusning (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL) og endoskopisk behandling, som kan udføres enten endoskopisk retrogradt eller perkutant. Tendensen er, at hovedparten af behandlingskrævende sten i både ureter og nyrer fjernes ved retrograd endoskopi. Større stenbyrder kan med fordel behandles perkutant (Perkutan Nefrolithotripsi - PNL). Teknologiske fremskridt har minimeret størrelsen og øget effektiviteten af endoskoper og tilhørende udstyr i en sådan grad, at endoskopisk behandling af nyresten vinder større udbredelse, og andelen af nyresten, der behandles med ESWL, er faldende. 

 

Stenbehandling tilstræbes i større og større grad individualiseret ud fra en vurdering af stenstørrelse, stenbeliggenhed, sten-komposition, anatomi, komorbiditet og patient-præference. 

 

Farmakologisk behandling af idiopatisk calciumurolithiasis 

Patienter med kompliceret idiopatisk calciumurolithiasis og hypercalciuri kan behandles profylaktisk med diuretika af thiazidgruppen, og patienter med hypocitraturi med kaliumcitrat. 

Patienter i behandling med thiazid eller kaliumcitrat skal være indstillede på jævnlige kontroller af væsketal, og man bør især være opmærksom på niveauet af kalium, natrium og calcium i blodet ved behandling med disse lægemidler. Patienter med tendens til hyperkaliæmi er ofte ikke egnede til behandling med kaliumcitrat. 

 

Farmakologisk behandling af MIAF urolithiasis 

Behandling af MIAF (metabolisk, infektiøs, anatomisk eller funktionel) -urolithiasis retter sig mod den bagvedliggende forstyrrelse og er stort set altid en specialistopgave. Eksempler på MIAF-tilstande er urinsyresten, primær hyperparatyroidisme, cystinuri, renal tubulær acidose, enterisk hyperoxaluri og infektionssten. 

 

Behandling af stensmerter 

Behandling af smerter udløst af nyresten kan ske efter følgende principper: 

  1. Analgetika (NSAID, opioder, paracetamol)
  2. Reduktion af tryk (NSAID, aflastning med JJ-kateter eller nefrostomi)
  3. Reduktion af ureter-tonus (NSAID, alfa-blokker)
  4. Reduktion af inflammation (NSAID)

 

Rationalet bag behandling af stensmerter er at nedsætte det smerteprovokerende høje intraluminale tryk i øvre urinveje. Nyrens prostaglandiner dilaterer nyrens afferente arterioler. Man kan blokere denne mekanisme ved hjælp af NSAID, der hæmmer prostaglandinsyntesen, hvorved nyrens afferente glomerulære arterioler kontraheres. Det medfører nedsat tryk i den glomerulære vaskulatur, nedsat glomerulær filtrationsrate (GFR) og dermed nedsat tryk i nyrepelvis. Ødemet i urotelet omkring stenen mindskes tillige som følge af det nedsatte tryk, hvilket kan medvirke til den smertestillende effekt. NSAID har derudover også en direkte centralt og perifert virkende analgetisk effekt. Ved akutte stensmerter bør NSAID gives rektalt eller parenteralt, idet patienterne oftest har ledsagende kvalme/opkastning. Forsigtighed med NSAID-behandling tilrådes ved nedsat nyrefunktion, idet nyrernes autoregulatoriske mekanisme i forbindelse med obstruktion sættes ud af kraft, og derfor øges risikoen for akut nyresvigt. Ved betydelig nedsat nyrefunktion bør NSAID-behandling undlades (GFR < 30 ml/min). Ved samtidig hjertesvigt, cirrhose eller nefrotisk syndrom bør det undlades ved GFR < 60 ml/min. Ved NSAID-resistente smerter kan morfika anvendes. Det bør nævnes, at NSAID har en beviseligt mindst lige så god og i mange tilfælde bedre analgetisk effekt end opioider, når det gælder behandling af stensmerter, og samtidig kan uhensigtsmæssige opioid-bivirkninger undgås.  

α-receptorblokker-behandling (ikke-registreret indikation) med henblik på promovering af ureterstensafgang er kontroversiel. De to største og mest stringent gennemførte placebo-kontrollerede undersøgelser kunne ikke vise nogen positiv effekt af α-receptorblokade ved sten <5 mm (3131). Dog er der en vis konsensus om, at α-receptorblokade fremmer spontan stenafgang og kan reducere smerter ved distale uretersten (sten beliggende under karkrydsningen), som har en diameter > 5mm. 

 

Anlæggelse af perkutan nefrostomi eller intern drænage med JJ-kateter er en effektiv smertelindrende procedure, og er indiceret ved mistanke om pyonefrose (feber og udtalt palpationsømhed i flanken) eller truet nyrefunktion. Akut anlæggelse af nefrostomi eller JJ-kateter er obligat. Man har ikke kunnet påvise, at nefrostomi-anlæggelse er mere patientsikker eller effektiv end JJ-kateteranlæggelse i tilfælde af pyonefrose eller urosepsis på baggrund af ureterobstruktion. Dog kan kliniske omstændigheder favorisere anlæggelse af nefrostomi, som ofte kan gøres i lokal-anæstesi og som muliggør observation af diurese fra den afficerede nyre efterfølgende. 

Små uretersten (< 5 mm) vil ofte afgå spontant, og disse kan behandles konservativt med analgetika. Kontrol NCCT eventuelt suppleret med renografi bør udføres 2-3 uger efter den primære diagnose, således at steneliminerende behandling kan institueres, idet ureterobstruktion udover 2-3 uger medfører risiko for nyrefunktionstab. 

 

Se i øvrigt midler mod nyre- og uretersten

Referencer

2538. European Association of Urology. Urolithiasis, EAU Guidelines on. Uroweb. 2021; , https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urolithiasis-2021-V2-1.pdf (Lokaliseret 16. februar 2022)

 

2245. Osther PJS. Kap: Urolithiasis. (Bogtitel: "Kirurgi"). FADL's Forlag. 2016; 2. udgave:Kap. 3.9, https://fadlforlag.dk/produkt/kirurgi-2-udgave/ (Lokaliseret 11. februar 2022)

 

3131. Furyk JS, Chu K, Banks C et al. Distal Ureteric Stones and Tamsulosin: A Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized, Multicenter Trial. Ann Emerg Med. 2016; 67(1):86-95, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26194935 (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

2847. Pickard R, Starr K, MacLennan G et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric calculi: a multicentre, randomized, placebo-controlled trial.. Lancet. 2015; 386 (9991):341-9, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25998582 (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

2671. Campschroer T, Zhu Y, Duijvesz D et al. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 4, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24691989 (Lokaliseret 18. februar 2022)