Sygdomme i næse og bihuler

Revideret: 13.08.2020

Akut viral rhinosinuitis (Forkølelse) 

Akut viral rhinosinuitis eller forkølelse er en hyppig tilstand over det meste af verden. Et års prævalensen er 6-15% og den selvlimiterende sygdom skyldes en infektion i næsen og de omgivende slimhinder med rhinovirus, corona virus, respiratorisk syncytial virus, influenza virus, adenovirus, enterovirus eller parainfluenzavirus. Corona- og rhinovirus er de hyppigste patogener og ses ved ca. 50% af alle tilfælde af akut viral rhinosinuitis i den voksne befolkning. 

De epidemiologiske diagnostiske kriterier for akut viral rhinosinuitis defineres forskelligt hos børn henholdsvist voksne. Men det er fælles, at der skal være tale om en infektiøst betinget sygdom af kortere varighed (< 10 dage):  

 

Børn: 

Pludselig tilkomst af to eller flere af følgende symptomer: 

  • Stoppet næse
  • Misfarvet nasalt flåd
  • Heldøgns hoste

 

Voksne: 

Pludseligt tilkomst af to eller flere symptomer, hvoraf det ene skal være stoppet næse eller nasalt flåd/sekret. Desuden: 

+/- Ansigtssmerter/tryk over ansigtsskelettet 

+/- Påvirket lugtesans

Akut postviral rhinosinuitis 

Inflammationskaskaden initieret ved destruktion af det sinonasale epithel i forbindelse med akut viral rhinosinuitis medfører væske ekssudation og deraf følgende ødem, øget slimproduktion og kompromitteret drænage af bihulerne. Ved forværring af de typiske forkølelsessymptomer efter 5 dage eller ved sygdomsvarighed over 10 dage (< 12 uger) defineres sygdommen som akut post-viral rhinosinuitis. 

Der er ingen påviselig signifikant forskel på frekvensen/repræsentationen af de forskellige symptomer (VAS score) eller sygdoms specifik Quality of Life i forhold til akut viral rhinosinuitis (5138). Som med almindelig forkølelse er det karakteristisk at:  

  • Temperatur < 38 °C
  • CRP < 10

 

Akut bakteriel rhinosinuitis 

0,5-2% af virale øvre luftvejsinfektioner kompliceres af bakteriel superinfektion. Det er vanskeligt at skelne imellem bakteriel og viral rhinosinuitis i starten af sygdomsepisoden, men sandsynligheden for en bakteriel infektion stiger ved sygdomsforværring efter den 5. sygedag (5139). Bakteriel akut rhinosinuitis er overdiagnosticeret og - behandlet og tidlig administration af antibiotika lader til ikke at have betydning for komplikationsraten (5140).  

 

S. Pneumoniae, H. Influenze og M. Catarrhalis er de hyppigste bakterier.  

 

Akut bakteriel rhinosinuitis skal mistænkes, hvis en patient har 3 eller flere af følgende symptomer. Der er hyppigst tale om en unilateral sygdom. 

  • Ildelugtende pus fra næsen
  • Ansigtssmerter eller ømhed over ansigtsskelettet. Evt. smerteudstråling til overmundens tandsæt
  • Temperatur >38 °C
  • Forhøjet CRP/SR
  • Symptomforværring efter 5 dage ved bestående viral akut rhinosinuitis.

 

Akut recidiverende rhinosinuitis 

Defineres som ≥ 4 episoder/år med sygdomsfri intervaller. Hver enkeltepisode skal opfylde kriterierne for akut postviral eller bakteriel rhinosinuitis. 

Sygdomsenheden er svær at diagnosticere, idet såvel rhinoskopi som billeddiagnostik det meste af tiden vil være normal. Det anbefales således, at diagnosen kun overvejes i tilfælde af ≥1 episode af rhinoskopisk og/eller CT påvist post-viral rhinosinuitis (5141) pr år. 

 

I sådanne tilfælde af akut recidiverende rhinosinuitis bør tandanamnese indhentes og tandsættet vurderes klinisk/gerne radiologisk med henblik på afklaring af et eventuelt odontogent fokus. 

 

Komplikationer 

De sjældne komplikationer til akut bakteriel rhinosinuitis omfatter periorbitale, intrakranielle og ossøse kliniske tilstande.  

De periorbitale komplikationer inkluderer orbital cellulitis, subperiosteal- og intraorbital abscedering og bør mistænkes ved periorbitalt ødem/rødme, dobbeltsyn, smertefuld opthalmoplegi, proptosis, påvirket farvesyn (dyschromatopsi), chemosis og/eller displacering af bulbus oculi infero-lateralt.  

De intrakranielle komplikationer omfatter blandt andre epi- og subduralt empyem, meningitis, encephalitis og sinus cavernosus trombose. Afficerede patienter kan udvise kvalme, påvirket balance, hovedpine, opkast, nakkestivhed og varierende nonspecifikke symptomer.  

Sinus cavernosus trombose er yderst sjælden (< 10 % af alle intrakranielle komplikationer til ABRS). Symptomerne er blandt andet sepsis, proptosis og involvering af multiple kranienerver medførende diplopi, ptose, chemosis, opthalmoplegi, papilloedem og tegn på meningismus.  

Ossøse komplikationer ses sekundært til osteomyelitis og må mistænkes ved vedvarende svær frontal hovedpine eller frontal hævelse.  

 

Generelt gælder, at patienter, hvor komplikationer til akut bakteriel rhinosinuitis mistænkes, skal henvises til akut udredning på ØNH kirurgisk afdeling. 

 

De periorbitale komplikationer afficerer forholdsvist hyppigt børn, og kan ligeledes være svære at diagnosticere. Der bør derfor udvises særlig opmærksomhed for udvikling af øjenrelaterede symptomer hos børn med formodet akut bakteriel rhinosinuitis.  

 

Kronisk rhinosinuitis med/uden sinonasal polypose 

Relativt hyppigt kronisk symptomkompleks, der ses hos ca. 5-12% af befolkningen (5142). De epidemiologiske diagnostiske kriterier for kronisk rhinosinuitis, med eller uden sinonasal polypose, hos voksne inkluderer vedvarende (>12 uger) tilstedeværelse af to eller flere symptomer, hvoraf det ene skal være stoppet næse eller nasalt flåd/sekret. Desuden: 

+/- Ansigtssmerter/tryk over ansigtsskelettet 

+/- Påvirket lugtesans 

 

Ved børn er sygdommen defineret som vedvarende (>12 uger) tilstedeværelse af to eller flere symptomer, hvoraf det ene skal være stoppet næse eller nasalt flåd/sekret. Desuden: 

+/- Ansigtssmerter/tryk over ansigtsskelettet 

+/- Hoste 

 

Skal diagnosen verificeres klinisk, må der herudover i begge tilfælde kunne ses endoskopiske tegn på sino-nasale polypper og/eller mukopurulent sekret og/eller slimhinde ødem, primært i meatus medius, og/eller foreligge relevante radiologiske fund ved CT-scanning af ansigtsskelettet. 

 

Kronisk rhinosinuitis inddeltes tidligere diagnostisk i sygdom med (chronic rhinosinusitis with nasal polyposis - CRSwNP) henholdsvist uden polypose (chronic rhinosinusitis without nasal polyps - CRSsNP). Overordnet set er der nærmere tale om et spektrum af en kompliceret sygdomsentitet, bestående af flere diverse sygdomsvarianter og forskellige underliggende patofysiologier, hvor det fænotypiske udtryk ikke nødvendigvist giver fuld indsigt i en pågældende patogenese.  

 

Korrekt subdiagnostik er relevant grundet sammenhængen med sygdom i de dybere luftveje, (astma prævalens ved CRSw/sNP er 25%, i baggrundsbefolkningen 5%); men også for at sikre et individualiseret behandlingstilbud eventuelt inkluderende bla. endoskopisk bihule kirurgi og/eller systemisk medicinsk terapi. 

 

Den tidligere forståelsesmodel, hvorunder CSRSsNP blev anset som en kronisk bakterielt betinget sygdom og forekomsten af sino-nasale polypper som en følge af systemisk eller lokal allergi, har man dementeret i EPOS 2020 (5141). Ligeledes er der ingen påviselig sammenhæng med forekomsten af allergi. 

Man differentierer imellem den endotypiske præsentation, hvor særligt et Type 2 inflammatorisk respons, karakteriseret ved forekomsten af IL-4, IL-5 og IL-13, såvel som aktivering og rekruttering af eosinofile granulocytter og mastceller, er væsentligt mere behandlingsresistent og udviser en højere tendens til sygdomsrecidiv. Netop type 2 responset, som egentligt er påregnet infektion med parasitter og således hverken er velegnet til bekæmpelse af vira eller bakterier, udviser en høj grad af vævsremodellering i form af bægercelle hyperplasi, polypformation, og øget permeabilitet af den epiteliale barriere. Behandlingstilbuddet til denne patientkohorte, bør rettes imod eosinofil vævsinflammation med primær topisk og eventuel sekundær systemisk medicinering og vurderingen er en specialistopgave. Forekomsten og behandlingsresistensen afhænger af graden af inflammation og ikke af, hvorvidt sygdommen præsenterer sig med polypose. 

 

Det er væsentligt at uddifferentiere ensidig sygdom, der typisk er bakterielt udløst. Af de diffuse, bilaterale kroniske sinonasale tilstande, udover ovennævnte, bør specielt nævnes flowdynamisk rhinitis, som det ses ved devierende eller perforeret næseskillevæg og den svært behandlelige løbenæse ved autonom dysfunktion. 

 

20% af gravide kvinder får gestationel rhinosinuitis, der typisk svinder spontant post partum. 

 

Allergisk rhinosinuitis 

Skyldes Type I-allergi (IgE-medieret allergi). Straksreaktionen domineres af symptomer på histaminfrigørelse i forbindelse med mastcelledegranulering; klart nasalflåd, kløe, nysen og nasal tillukning. Efter 4-8 timer (< 24 timer) indtræder en senreaktion, der domineres af nasal tillukning, men som foruden lokale symptomer ofte også giver almensymptomer som træthed, uoplagthed, irritabilitet og almen sygdomsfølelse. 

 

Allergisk rhinosinuitis kan dels optræde sæsonrelateret ved pollenallergi (høfeber) eller være årstidsuafhængig som det ses i tilfælde af allergi overfor fx kæledyr og husstøvmider. 

 

En kausal sammenhæng med kronisk rhinosinuitis, som ovenfor defineret, er ikke entydigt beskrevet, men antages at være hyppigst forekommende ved de årstidsuafhængige allergiske rhinosinuitter, sekundært til den vedvarende påvirkning af slimhinden, medførende ødem og eosinofil vævsinflammation (type 2 inflammation) (5145) (5146). I disse tilfælde kan symptomerne på histaminfrigørelse træde i baggrunden og sygdommen således let forveksles med non-allergisk rhinosinuitis.  

 

Allergisk rhinosinuitis ledsages ofte af samtidig allergisk conjunctivitis med løbende og kløende røde øjne.  

Dertil ses ofte pollenrelaterede fødevareallergier (fx hos mere end 50% ved birkepollenallergi). 

 

Den tidligere nævnte øgede risiko for udvikling af astma, gælder også for non-allergisk rhinosinuitis. Kronisk rhinosinuitis er en vigtig co-morbiditet ved astma. 

Behandlingsvejledning

Akut viral rhinosinuitis (Forkølelse) 

Kan lindres symptomatisk med analgetika, samt detumescerende midler (adrenergika), hvor slimhindeødemet hæmmes, hvorved luftpassagen gennem næsen genskabes midlertidigt. Der er entydig evidens for, at opstart af oral Zink (≥75mg dgl.) indenfor 24 timer efter symptomdebut signifikant nedsætter sygdomsvarigheden ved almindelig viral forkølelse. Behandlingen har ingen effekt på omfanget eller alvorligheden af symptomer (5143) (5144). Nasal lavage kan lindre.

Akut postviral rhinosinuitis 

Ved forværring af de typiske forkølelsessymptomer efter 5 dage eller ved sygdomsvarighed over 10 dage (< 12 uger), uden at betingelserne for en bakteriel infektion er opfyldte, behandles med nasalsteroid i maksimal terapeutisk dosis i højst 3 måneder og analgetika. Detumescerende næsedråber kan have en symptomlindrende effekt, men påvirker ikke forløbet af sygdommen. Antibiotika anbefales ikke, hverken til børn eller voksne (5141). Nasal lavage kan lindre.  

 

Akut bakteriel rhinosinuitis (ABRS) 

Sandsynligheden for en bakteriel infektion stiger ved sygdomsforværring efter den 5. sygedag. Bakteriel akut rhinosinuitis er overdiagnosticeret og -behandlet og tidlig administration af antibiotika lader til ikke at have betydning for komplikationsraten.  

Penicillin V er førstevalg i almen praksis. Den anbefalede dosis er sædvanligvis høj nok til at frembringe en effektiv antibiotikakoncentration over for de fleste bakterier. Dog er H. Influenzae ikke følsom for penicillin V i den givne dosering, og ydermere kan behandlingssvigt skyldes, at patienten huser penicillinaseproducerende bakterier. Hvis patienten ikke responderer på behandlingen efter nogle få dage, eller patienten udvikler recidiv, anbefales skift til amoxicillin med clavulansyre. Nasal lavage kan lindre. 

Der bør udvises særlig opmærksomhed for udvikling af øjenrelaterede komplikationer hos børn med formodet akut bakteriel rhinosinuitis.  

 

Kronisk rhinosinuitis med/uden sinonasal polypose 

Ved første kontakt bør patienter med polypper biopteres for at udelukke anden ætiologi/komorbiditet også ved bilateral sygdom. Sinonasal cancer er sjældent forekommende, men mistolkes hyppigt grundet den uspecifikke symptomatologi, og bør altid overvejes, særligt ved forekomst af nasalstenose hos patienter ≥60 år, epistaxis, brunligt/rødt sekret eller smerte/trykken fra ansigtsskelettet. 

 

Behandlingsregimet inkluderer i alle tilfælde af kronisk rhinosinuitis opstart af nasalsteroid i maksimal terapeutisk dosis i kombination med nasal lavage. Er der 4 uger herefter fortsat symptomer, som ovenfor nævnt, bør patienten henvises til vurdering ved specialist, dels med henblik på korrekt udredning og diagnostik, dels for at individualisere behandlingstilbuddet. 

 

Ved rhinosinuitis, hvor vandig sekretion er det primære symptom, kan med fordel anvendes topisk antikolinergikum som monoterapi. 

 

Antibiotisk behandling af CRSw/sNP og akut forværring af en allerede bestående CRS understøttes ikke i litteraturen. Det lille antal randomiserede placebokontrollerede studier, der har evalueret potentialet af langtidsterapi med makrolid-præparater i behandlingsregimet af CRS, har ikke påvist en signifikant forskel i forhold til placebo. Ydermere har langtidsbehandling heller ikke kunnet påvises at være bedre end de i forvejen kendte og effektive behandlingsmodaliteter (nasal steroid, kirurgi). Derimod udviser makrolider potentielle alvorlige, blandt andet kardiologiske, bivirkninger i terapeutiske doser. Risikoen herved bør overvejes før behandlingsopstart (5141).  

 

Korte kure med systemisk glukokortikoid i tillæg til den topiske behandling ved polypose patienter resulterer i en signifikant reduktion i såvel symptom som polyp score. Effekten er kortvarig og skal vejes op imod de systemiske bivirkninger, hvorfor der anbefales maksimalt 1-2 behandlinger om året(IV). Ifølge de danske Nationale Kliniske Retningslinjer (3373) bør det overvejes at give lavdosis glukokortikoid oralt frem for intramuskulært til behandling af patienter med svær allergisk rhinokonjunktivitis. Højdosis peroral glukokortikoidbehandling anbefales ikke. Systemisk steroid er særdeles effektivt mod eosinofil inflammation, men er som alt andet symptombehandling uden effekt på prognosen. Tilgængelig litteratur inkluderer udelukkende CRSwNP.  


Allergisk rhinosinuitis 

Alle patienter, hvor allergisk rhinosinuitis mistænkes, bør udredes med SPT (hudpriktest) eller test for cirkulerende allergenspecifikke IgE antistoffer. Dette muliggør overvejelser og rådgivning om individualiserede behandlingstiltag i form af for eksempel allergensanering og hyposensibilisering (3373).  

 

Lette symptomer behandles efter patientens ønske primært med systemisk og/eller lokalt antihistamin, såfremt det ikke er muligt at opnå symptomfrihed ved at undgå udsættelse for allergenet.  


Ved moderate eller sværere symptomer tillægges nasalsteroider Nasalsteroid skal anvendes dagligt for at få optimal effekt.  

 

Nasal lavage kan lindre og modvirker tørhedsfornemmelse/skorpedannelse i den anteriore næsekavitet samt epistaxis.  

 

Ved allergisk sæsonrelateret rhinokonjunktivitis (høfeber) med svære symptomer, som ikke lindres i tilfredsstillende grad af lokalbehandling og antihistaminer, kan man anvende systemisk glukokortikoid. For at minimere risikoen for systemiske steroidbivirkninger bør behandlingen være i lav dosis og i kortest mulige tid, hvor den fx kan gives peroralt i lav dosis som tillæg til den øvrige behandling med antihistamin og nasalsteroid fx i pollensæsonens værste 1-3 uger.  

I særlige tilfælde kan intramuskulært depotsteroid anvendes. 

 

Indikationen for hyposensibilisering (allergenspecifik immunterapi) er utilfredsstillende symptomkontrol trods behandling med antihistamin og nasalsteroid. 

Graviditet

De nyere nasalsteroider (fx fluticasonfuroat og mometasonfuroat) anvendes som førstevalg til gravide ved non-allergisk, inklusive gestationel, rhinosinuitis. Præparaterne har høj bindingsaffinitet til den endonasale mukosa, hvorfor den systemiske effekt er umålelig. Desuden har præparaterne ingen teratogen effekt. Triamcinolon bør dog undgås, da mængden af data er begrænset. Andre endonasale midler der kan anvendes er natriumcromoglicat (som dog har begrænset effekt) og lokale detumescerende adrenergika. Man bør dog være opmærksom på overdosering, hvor de lokale detumescerende midler kan mindske blodgennemstrømningen i uterus. Ved indikation for p.o. antihistaminbehandling foretrækkes cetirizin, fexofenadin eller loratadin til behandling under graviditet. Nasale antihistaminer og antikolinergika bør ikke anvendes, da erfaringsgrundlaget er ringe. 

Referencer

5141. W J Fokkens, V J Lund, C Hopkins et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020; 58(Suppl S29):1-464, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32077450/ (Lokaliseret 13. august 2020)

 

5145. Sonya Marcus, Lauren T. Roland, John M. DelGaudio et al. The relationship between allergy and chronic rhinosinusitis. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019; 4(1):13-17, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6383312/ (Lokaliseret 13. august 2020)

 

5138. Francesca Jaume, Llorenç Quintó, Isam Alobid et al. Overuse of diagnostic tools and medications in acute rhinosinusitis in Spain: a population-based study (the PROSINUS study). BMJ Open. 2018; 8(1), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29391364/ (Lokaliseret 13. august 2020)

 

5144. Harri Hemilä, James T Fitzgerald, Edward J Petrus et al. Zinc Acetate Lozenges May Improve the Recovery Rate of Common Cold Patients: An Individual Patient Data Meta-Analysis. Open Forum Infect Dis. 2017; 4(2), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28480298/ (Lokaliseret 13. august 2020)

 

5139. ANN M. ARING, MD, and MIRIAM M. CHAN, PharmD. Current Concepts in Adult Acute Rhinosinusitis. American Family Physician. 2016; 94(2):97-105, https://www.aafp.org/afp/2016/0715/p97.html (Lokaliseret 13. august 2020)

 

5143. Harri Hemilä, Edward J Petrus, James T Fitzgerald et al. Zinc acetate lozenges for treating the common cold: an individual patient data meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016; 82(5):1393-8, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27378206/ (Lokaliseret 13. august 2020)

 

5146. Mariel G. Rosati and Anju T. Peters. Relationships among allergic rhinitis, asthma, and chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy. 2016; 30(1):44-7, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5517779/ (Lokaliseret 13. august 2020)

 

3373. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af høfeber (allergisk rhinokonjunktivitis). 2015; , https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2015/NKR-h%C3%B8feber/NKR-h%C3%B8feber_endelig-til-hjemmesiden.ashx?la=da&hash=FEABB17149473D9003FE1DA422C43AD0FBE0B17C (Lokaliseret 8. juli 2019)

 

2802. Aasbjerg K, Torp-Pedersen C, Vaag A et al. Treating allergic rhinitis with depot-steroid injections in-crease risk of osteoporosis and diabetes. Respir Med. 2013; 107:1852-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24090789 (Lokaliseret 26. maj 2016)

 

1214. Fokkens W, Lund V, Mullol J et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012; 3:1-298, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22764607 (Lokaliseret 13. august 2020)

 

2510. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126(3):466-76, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20816182 (Lokaliseret 26. maj 2016)

 

5142. John R Pleis, Jacqueline W Lucas, Brian W Ward. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2008. Vital Health Stat 10. 2009; (242):1-157, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20821903/ (Lokaliseret 13. august 2020)

 

5140. D Stoll , J M Klossek, M O Barbaza. Prospective study of 43 severe complications of acute rhinosinusitis. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2006; 127(4):195-201, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17315782/ (Lokaliseret 13. august 2020)

 

3372. Hansen JG, Schmidt H, Rosborg J et al. Predicting acute maxillary sinuitis in general practice population. BMJ. 1995; 311(6999):233-6, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7627042 (Lokaliseret 28. februar 2018)