Behandlingsstrategien afhænger af stenstørrelse, lokalisation, symptomer, infektionsstatus, nyrefunktion, anatomi og patientpræference. 

Små uretersten under 5 mm har høj sandsynlighed for spontan afgang og kan ofte behandles konservativt med analgetika og planlagt opfølgning (NCCT). Ved distale uretersten over 5 mm kan alfa-blokker overvejes hos udvalgte stabile patienter. 

Indikation for aktiv stenfjernelse foreligger ved vedvarende eller svære smerter, infektion, påvirket nyrefunktion, obstruktion, solitær nyre, lav sandsynlighed for spontan afgang eller betydelig stenbyrde. 

Uretersten behandles typisk med ureteroskopi eller ESWL afhængigt af stenstørrelse og lokalisation. Nyresten behandles med ESWL, fleksibel ureteroskopi eller perkutan nefrolithotomi afhængigt af stenbyrde, anatomi og andre patientspecifikke omstændigheder, herunder komorbiditet og patientpræferencer. Tendensen er stigende anvendelse af endoskopiske teknikker. 

Ved mistanke om pyonefrose eller urosepsis på baggrund af obstruerende sten er akut aflastning med nefrostomi eller JJ-kateter obligatorisk og kombineres med intravenøs antibiotika.  

Farmakologisk behandling af idiopatisk calciumurolithiasis

Formålet er at reducere risikoen for recidiv hos patienter med dokumenteret metabolisk afvigelse og klinisk betydende stensygdom. 

Farmakologisk profylakse overvejes ved 

• Recidiverende idiopatisk calciumurolithiasis, særligt hos højrisikopatienter (tidlig debut, stor stenbyrde, bilateral sygdom, solitær nyre eller nedsat nyrefunktion)
• Påvist hypercalciuri, hypocitraturi eller andre relevante metaboliske afvigelser ved døgnurin.

Valg af behandling 

• Hypercalciuri: thiazid-diuretika kan anvendes profylaktisk for at reducere calciuri og risiko for recidiv. Effekten synes størst hos patienter med udtalt hypercalciuri og samtidig livsstilsintervention (særligt saltreduktion).
• Hypocitraturi og urinsyre-/cystinprædisposition: kaliumcitrat anvendes til at øge urin-pH og citratudskillelse og dermed hæmme dannelsen af calciumoxalat-, urinsyre- og cystinsten.

Monitorering og sikkerhed 

Patienter i behandling med thiazid eller kaliumcitrat skal være indstillet på regelmæssig monitorering: 

• Væsketal: kreatinin, natrium, kalium, eventuelt calcium
• Klinisk vurdering af blodtryk, hudundersøgelse

Ved behandling med kaliumcitrat skal man være særligt opmærksom på risiko for hyperkaliæmi 

• Patienter med kendt tendens til hyperkaliæmi, moderat til svær nedsat nyrefunktion eller samtidig behandling med kaliumbesparende lægemidler er ofte ikke egnede til behandling med kaliumcitrat.

Behandlingen bør revurderes regelmæssigt ud fra stenaktivitet, metabolisk respons og bivirkningsprofil.  

Farmakologisk behandling af MIAF urolithiasis

MIAF-urolithiasis (metabolisk, infektiøs, anatomisk eller funktionel årsag) kræver målrettet behandling af den bagvedliggende tilstand og er i praksis næsten altid en specialistopgave. 

Eksempler på MIAF-tilstande 

• Urinsyresten
• Primær eller sekundær hyperparathyroidisme
• Cystinuri
• Renal tubulær acidose
• Enterisk hyperoxaluri (fx efter bariatrisk kirurgi eller ved inflammatorisk tarmsygdom)
• Infektionssten (struvit, carbonatapatit)

Farmakologisk behandling tilpasses den konkrete tilstand, fx alkalinisering og allopurinol ved urinsyresten, specifik cystinbehandling ved cystinuri, korrektion af acidose ved renal tubulær acidose samt fuldstændig stenfjernelse og infektionssanering ved infektionssten.  

Behandling af stensmerter

Målet er hurtig og sikker smertelindring samt forebyggelse af nyreskade og infektiøse komplikationer. 

Behandling af smerter udløst af nyresten kan ske efter følgende principper  

1. Analgetika (NSAID, opioder, paracetamol)
2. Reduktion af tryk (NSAID, aflastning med JJ-kateter eller nefrostomi)
3. Reduktion af ureter-tonus (NSAID, alfa-blokker)
4. Reduktion af inflammation (NSAID)

Analgetika 

• Førstevalg er NSAID (parenteralt eller rektalt ved kvalme/opkastning), eventuelt suppleret med paracetamol.
• Ved utilstrækkelig effekt kan opioider anvendes som tillæg.

Rationale 

Koliksmerter skyldes primært højt intraluminalt tryk i øvre urinveje og lokal inflammation. Prostaglandiner dilaterer nyrens afferente arterioler og øger den glomerulære filtrationsrate, hvilket forværrer trykket i nyrepelvis. NSAID hæmmer prostaglandinsyntesen, så de afferente arterioler kontraheres, GFR falder moderat, og trykket i nyrepelvis reduceres. Det mindsker både ødemet omkring stenen og smerteoplevelsen. NSAID har desuden en direkte analgetisk effekt. 

Forsigtighed med NSAID 

• Nedsat nyrefunktion: øget risiko for akut nyresvigt, da nyrernes autoregulation kompromitteres ved obstruktion.
  • Ved GFR < 30 ml/min bør NSAID undgås.
  • Ved samtidig hjertesvigt, cirrhose eller nefrotisk syndrom bør NSAID undgås allerede ved GFR < 60 ml/min.
• Ved NSAID-resistente smerter anvendes opioider, vel vidende at NSAID i mange studier har mindst lige så god eller bedre effekt på stensmerter og færre uhensigtsmæssige bivirkninger ved korttidsbrug.

Medicinsk ekspulsiv terapi (alfa-blokker)
Alfa-receptorblokker (off-label) kan overvejes til at fremme spontan afgang af distale uretersten hos udvalgte patienter: 

• De største, velgennemførte placebo-kontrollerede studier har ikke vist sikker effekt ved sten < 5 mm.
• Der er dog vis konsensus om, at alfa-blokker kan øge sandsynligheden for spontan afgang og reducere smerter ved distale uretersten med diameter > 5 mm (sten under karkrydsningen), forudsat normal cirkulation og blodtryk og mulighed for klinisk opfølgning.

Akut aflastning
Anlæggelse af perkutan nefrostomi eller intern drænage med JJ-kateter er en effektiv smertelindrende og nyrebeskyttende procedure. Aflastning er indiceret ved: 

• Mistanke om pyonefrose eller urosepsis (feber, påvirket almentilstand, udtalt flankesmerte)
• Truende eller manifest påvirket nyrefunktion, solitær nyre eller bilateral obstruktion

Akut anlæggelse af nefrostomi eller JJ-kateter er obligatorisk i disse situationer 

Der er ikke påvist forskel i patientsikkerhed eller effekt mellem nefrostomi og JJ-kateter ved obstruerende infektion; valg afhænger af lokale forhold, ekspertise og patientens tilstand. Nefrostomi kan ofte anlægges i lokalbedøvelse og muliggør direkte observation af diuresen fra den afficerede nyre. 

Konservativ behandling af små uretersten
Små uretersten (< 5 mm) vil ofte afgå spontant og kan behandles konservativt med analgetika og observation, forudsat at patienten er afebril, velbefindende og uden tegn på nyrefunktionspåvirkning. 

Kontrol med NCCT, eventuelt suppleret med renografi, anbefales typisk efter 2-4 uger. Ved persisterende obstruktion ud over 1-2 uger skal steneliminerende behandling iværksættes, da længerevarende obstruktion medfører risiko for permanent nyrefunktionstab.  

Kliniske aspekter

Kaliumcitrat giver hyppigst gastrointestinale bivirkninger, særligt i opstartsfasen. Hyperkaliæmi er den alvorligste potentielle bivirkning og ses især hos ældre og patienter med nedsat nyrefunktion eller samtidig kaliumforøgende medicin. Tilstanden er reversibel ved seponering. 

Thiazid-diuretika kan medføre elektrolytforstyrrelser, herunder hypokaliæmi, hyponatriæmi, hypomagnesiæmi og hypocitraturi, samt metaboliske bivirkninger som hyperurikæmi og glukoseintolerans, især ved længerevarende behandling. Fotosensibilisering er en kendt bivirkning, og langvarig behandling med især hydrochlorothiazid er associeret med øget risiko for non-melanom hudkræft, særligt planocellulært karcinom, hvorfor solbeskyttelse og hudkontrol anbefales. 

Et større randomiseret schweizisk studie har for nylig stillet spørgsmålstegn ved effekten af thiazider til forebyggelse af nyresten, idet der ikke fandtes signifikant reduktion i stenrecidiv ⁽⁶⁸⁹⁶⁾. Studiet omfattede imidlertid ikke stratificering efter hypercalciuri, og resultaterne kan derfor ikke uden videre overføres til patienter med dokumenteret hypercalciuri, hvor thiazidbehandling fortsat anses som relevant hos udvalgte højrisikopatienter. 

Allopurinol er generelt veltålt, men hududslæt og hypersensitivitetsreaktioner kan forekomme, især ved nedsat nyrefunktion og høj dosis. Langsom dosisoptrapning reducerer risikoen. 

NSAID er førstevalg ved akut stensmerte og reducerer både smerte og intrarenalt tryk, men kan påvirke nyrefunktionen og bør anvendes med forsigtighed ved nedsat GFR. Opioider anvendes ved NSAID-resistente smerter.  

Skrøbelige og ældre patienter

Hos skrøbelige og ældre patienter bør behandlingen af nyre- og uretersten individualiseres med særlig opmærksomhed på polyfarmaci, nedsat nyrefunktion, dehydrering og elektrolytforstyrrelser. Med stigende alder ses ofte reduceret glomerulær filtrationsrate, ændret væskebalance og nedsat tolerance over for både obstruktion og farmakologisk behandling, hvilket øger risikoen for bivirkninger og behandlingsrelaterede komplikationer. Farmakologisk profylakse med thiazider eller kaliumcitrat bør derfor initieres i lav dosis med langsom optrapning og kræver tæt monitorering af nyrefunktion og væsketal. 

Hos denne patientgruppe bør indikationen for langvarig recidivprofylakse vurderes kritisk, især ved lav stenaktivitet eller betydelig komorbiditet. Fokus kan i højere grad være rettet mod symptomkontrol, forebyggelse af akutte komplikationer som obstruktion og infektion samt bevarelse af funktionsevne og livskvalitet frem for aggressiv forebyggelse af fremtidige recidiver. 

Se i øvrigt midler mod nyre- og uretersten. 

Revurdering af behandling

Behandling bør revurderes løbende. Efter akut stenepisode eller intervention anbefales billeddiagnostisk kontrol for at bekræfte stenfrihed og vurdere ny stenaktivitet. 

Farmakologisk profylakse kræver kontrol af nyrefunktion og elektrolytter kort efter opstart (14 dage) og derefter regelmæssigt. Metabolisk profil kan gentages efter 6-12 måneder for at sikre behandlingseffekt. 

Revurdering er særlig vigtig ved manglende effekt, voksende stenbyrde, bivirkninger, ændret nyrefunktion, ændret komorbiditet eller ændret stentype. Hos patienter uden recidiv over længere tid kan dosisreduktion eller seponering overvejes efter individuel vurdering. Ved recidiv sten kan ny stenanalyse evt. overvejes.