Pirfenidon og nintedanib er indicerede til patienter med IPF. Begge medikamenter halverer faldet i lungefunktion (forceret vital kapacitet, FVC). Pirfenidon nedsætter mortaliteten hos patienter med IPF. Nintedanib mindsker tiden til den første akutte eksacerbation.  

Nintedanib er også indiceret til patienter med progressiv pulmonal fibrose, hvis følgende kriterier er opfyldte inden for 2 år:  

1. Fald i FVC > 10 %
2. Fald i FVC 5-10 % og forværring af respiratoriske symptomer uden anden årsag.
3. Fald i FVC 5-10 % og radiologisk forværring af lungefibrose på (HR)-CT.
4. Forværring af respiratoriske symptomer og radiologiske forandringer.

Behandlingsmål er stabilisering af sygdommen eller evt. mindre fald i lungefunktion end forventet. Behandling med pirfenidon og nintedanib er specialistopgaver og varetages alene på lungemedicinske afdelinger med højtspecialiseret funktion. Se endvidere retningslinjerne for Idiopatisk Pulmonal Fibrose (IPF) og Progressiv Fibrotisk ILS (PF-ILS) på www.lungemedicin.dk. 

Tobaksrygning bør ophøre pga. den skadelige virkning, og da det mindsker effekten af pirfenidon. 

• Behandlingen skal løbende revurderes, og pirfenidon bør stoppes ved stærkt nedsat leverfunktion, stærkt nedsat nyrefunktion (GFR < 30 ml/min.); nintedanib bør ikke gives ved stærkt nedsat leverfunktion.
• Hos patienter med PPF stoppes behandlingen med nintedanib ved lungetransplantation, kronisk lungesvigt (behov for døgn-ilttilskud) og dårlig performancestatus 3 eller 4, eller ved et FVC-fald på samlet set > 10 % i løbet af et år (målt ved 3 uafhængige målinger), trods stabilt indtag af nintedanib.
• Hos patienter med IPF er der ingen stopkriterier, men behandlingen seponeres ved lungetransplantation og ved kronisk lungesvigt med behandlingsskifte til palliation.

Pirfenidon og nintedanib kan begge benyttes til behandling af IPF, men effekten af kombinationsbehandling er ikke undersøgt. Den antifibrotiske effekt synes ligeværdig, men er aldrig undersøgt i head-to-head studier, hvorimod bivirkningsprofilen er forskellig. Pirfenidon er gået af patent, hvorfor prisen er væsentligt reduceret, og pirfenidon er derved blevet førstevalgspræparat. Ved intolerable bivirkninger til det ene medikament skiftes til det andet. 

Nintedanib kan benyttes til behandling af progressiv pulmonal fibrose (PPF). Pirfenidon er mindre godt undersøgt og ikke godkendt til PPF, men kan overvejes ved intolerable bivirkninger til nintedanib.  

Pirfenidon og nintedanib administreres oralt og skal indtages med føde for at mindske de gastro-intestinale bivirkninger og for pirfenidon tillige hud-bivirkningerne. 

Pirfenidon bør ikke gives ved stærkt nedsat leverfunktion, stærkt nedsat nyrefunktion (GFR < 30 ml/min.) eller ved samtidig behandling med fluvoxamin. Nintedanib bør ikke gives ved stærkt nedsat leverfunktion. 

Levertal bør kontrolleres før start og jævnligt under behandlingen. 

Der er ikke, i studier, påvist flere bivirkninger af antifibrotika hos ældre > 75 år eller patienter med flere komorbiditeter, men ikke desuagtet er der flere ældre, der ophører med behandlingen pga. bivirkninger, da livskvalitet prioriteres over opbremsning af sygdomsprogression.  

Pirfenidon: 

De hyppigste bivirkninger er kvalme, vægttab, træthed, dyspepsi og hududslæt (ofte pga. fotosensitivitet). Andre, lidt sjældnere bivirkninger er anoreksi, insomni, svimmelhed, abdominalia og leverpåvirkning. Bivirkningerne reduceres ved samtidigt indtag af føde.  

De øvre gastro-intestinale bivirkninger er værst de første 4-6 uger og kan imødegås ved langsommere optitrering, PPI-behandling og antiemetika. Ved vægttab anbefales kosttilskud, proteindrikke m.m.  

Fotosensitivitet forebygges ved brug af solcreme med høj solfaktor (50), der dækker både UVA- og UVB-lys, samt anbefaling om hat, langærmede skjorter/bluser og skygge, især når solen står højt. Ved problemer anbefales dosisreduktion og ved fortsat intolerabelt fotosensitivt udslæt skift til nintedanib. 

Nintedanib: 

De hyppigste bivirkninger er kvalme, diarré, anoreksi, vægttab, abdominalsmerter, opkastninger, hypertension og forhøjede leverenzymer. 

De gastro-intestinale symptomer synes især at forekomme de første 8 mdr. efter behandlingsstart. Ved diarré anbefales tilstrækkeligt væskeindtag samt loperamid 2 mg efter behov, eller ved hyppigere diarré loperamid 2 mg, 30 min før måltiderne. Er dette ikke tilstrækkeligt, anbefales dosisreduktion og ved vedvarende diarré, skift til pirfenidon. Ved vægttab anbefales kosttilskud, proteindrikke m.m. 

Ved medikamentelt induceret hepatitis hjælper dosisreduktion erfaringsmæssigt ikke, og der må skiftes til pirfenidon. 

Pirfenidons eksakte virkningsmekanisme er ikke kendt. Nintedanib er en tyrosinkinase-inhibitor, der påvirker flere vækstfaktor-receptorer. 

Pirfenidon og nintedanib udleveres fra hospitalsapotekerne.