Svimmelhed

Revideret: 24.08.2021

Svimmelhed kan inddeles i: 

  1. Ekstravestibulær svimmelhed
  2. Vestibulær svimmelhed


Ekstravestibulær svimmelhed skyldes sygdomme uden for vestibulærapparatet: Øjensygdomme, visse neurologiske sygdomme, sygdomme i columna cervicalis og andre dele af bevægeapparatet, hæmatologiske, kardiovaskulære og pulmonale lidelser, metaboliske og endokrinologiske lidelser samt psykiske lidelser - fobisk postural vertigo.

Vestibulær svimmelhed skyldes sygdomme i vestibulærapparatet og tilhørende nervebaner og medfører en uligevægt mellem det vestibulære, visuelle og det proprioceptive system og kan inddeles i central og perifer svimmelhed. 

  • Ved central vestibulær svimmelhed sidder affektionen omkring det vestibulære kerneområde i hjernestammen. Svimmelheden har oftest mere konstant karakter uden anfald. Dette ses ved encephalit, multipel sklerose, epilepsi, sarkoidose og toksisk cerebral affektion, fx ved antiepileptika, antiparkinsonmidler, antidepressiva og opioider.
  • Perifer vestibulær svimmelhed omfatter det vestibulære system, receptororganerne i det indre øre og buegangene. Svimmelheden har oftest anfaldsvis karakter og kan udløses af bevægelser af hovedet, hvor impulser fra det vestibulære apparat sendes til hjernestammen.

 

Akut vestibulær svimmelhed 

Den perifere vestibulære svimmelhed er ofte kraftig, anfaldsvis og næsten altid ledsaget af bevægeillusioner, nystagmus, balanceproblemer, kvalme og opkastning.
Ved hyppig og gentagen stimulation af vestibulærsystemet aftager symptomerne, og der kommer gradvis en fysiologisk kompensation af balanceforstyrrelsen. 


Årsager til akut vestibulær svimmelhed 

Symptomerne skyldes påvirkning af vestibulærapparatet og kan ses ved: 

  • benign paroxysmal positionsvertigo (BPPV) (incidens 11-64 pr. 100.000) (3440)
  • neuritis vestibularis (incidens 11,7-15,5 pr. 100.000)
  • morbus Menière (incidens 4,3 - 15,3 pr. 100.000) (3441) (3442)
  • transportsyge
  • perilymfatisk fistel.


Ved BPPV oplever patienten voldsom, men kortvarig (under et minut) svimmelhed, når han/hun ændrer hovedposition, fx vender sig i sengen, bukker sig ned, kigger op eller foretager andre veldefinerede bevægelser. Tilstanden kan bestå i lang tid og fremprovokeres af specifikke bevægelser. 

 

Patienten har normal hørelse, og der er ingen spontan nystagmus og normal neurologisk undersøgelse. Nystagmus fremkaldes kun, når patienten lægger sig ned til den side, der fremkalder svimmelhedsanfaldet. 

 

Ved vestibularis neurit oplever patienterne pludselig svimmelhed af voldsom og ret konstant karakter med opkastning og horisontal nystagmus med en torsional komponent, hvor øjeæblet roterer og med den hurtige fase væk fra den syge side. Der er ingen neurologiske symptomer eller udfald og sædvanligvis intet høretab. Den akutte fase varer få dage med komplet eller partial remission af symptomerne efter uger til måneder. Vestibulopati svarende til en eller flere buegange og otolithorganer kan ses som en permanent følge af en tidligere vestibularis neurit. 

 

Morbus Menière har en ukendt ætiologi, og klinikken er karakteriseret ved: 

  1. Unilateral, perceptivt fluktuerende høretab.
  2. Timers varende vertigo.
  3. Konstant eller intermitterende tinnitus.
  4. Fyldningsfornemmelse i øret.

Ikke alle symptomer behøver være til stede. 

 

Ved transportsyge er der inkongruens med hensyn til information fra synet, den proprioceptive sans og det vestibulære organ. Det er de vegetative symptomer, der dominerer: Bleghed, svedudbrud, kvalme og opkastning. Tidligt i forløbet er symptomerne mere ukarakteristiske: Døsighed, hovedpine og almen utilpashed. 

 

Perilymfatisk fistel kan forekomme som følge af pludselige ændringer i det atmosfæriske tryk (barotraumer) eller en hurtig stigning af cerebrospinalvæskens tryk eller som følge af penetrerende traumer. Symptomerne inkluderer høretab, vertigo med kvalme, opkastninger og tinnitus. Objektivt vil der være tegn på mellemøre barotraume, perceptivt høretab og eventuelt positiv fisteltest. 

Behandlingsvejledning

Ekstravestibulær svimmelhed behandles ved at behandle den underliggende årsag til svimmelheden. Det forudsætter, at vestibulær svimmelhed er udelukket. 

 

Vestibulær svimmelhed behandles forskelligt afhængigt af årsagen til den vestibulære svimmelhed. 

 

a) Ved BPPV (populært: øresten) kan patienten behandles med otolith repositionsmanøvre (Epleys manøvre). Epleys manøvre behandler specifikt øresten i posteriore buegang, der er det hyppigste. Ved recidiv kan dette gentages, og patienten kan instrueres i selv at udføre proceduren eller alternativt Brandt-Daroff eller Semonts manøvre, som er lettere at huske. Ved manglende effekt kan patienten som regel behandles i Omnimax-Epley eller TRV stol på svimmelhedsklinik. 

 

b) Behandlingen af neuritis vestibularis er forankret i 3 terapeutiske principper (2163)

  1. symptomatisk terapi de første 1-3 dage med antihistaminer til suppression af kvalme og opkastning.
  2. kausal terapi med kortikosteroider. En række studier (2166) (2167) (3072) og en metaanalyse (2168) støtter en positiv effekt af kortikosteroider i forhold til placebo på den vestibulære neurits forløb. Dog konkluderer en Cochrane-analyse (2169), at der ikke er tilstrækkelig evidens generelt til at anbefale kortikosteroider til behandling af vestibularis neurit. En nyere meta-analyse finder ligeledes også, at effekten af kortikosteroider er tvivlsom over for vestibulær neuritis, og behandlingen har kun en kortvarig effekt på forløbet inden for den første måned efter behandling i forhold til vestibulær rehabilitering med fysiske øvelser (5343). Efter 12 måneder er der ingen forskel på en effekt af kortikosteroider ved sammenligning med fysiske øvelser. Desuden bør bivirkningsprofilen ved orale kortikosteroider vurderes i forhold til den beskedne evidens for behandlingen (4634).
  3. stimulering af den centrale vestibulære kompensation vha. vestibulære øvelser (se fx www.svimmelhed.dk). Et nyligt mindre randomiseret studie viser, at rehabilitering hos fysioterapeut med vestibulære øvelser hurtigt efter symptomdebut og diagnose bedrer symptomerne hos patienterne efter såvel 3 måneder som 12 måneder (4948).

 

Svimmelhed er hyppigt en bivirkning ved medicin, specielt hos ældre. Nøglen til diagnosen er en grundig anamnese, hvor den tidsmæssige relation mellem opstart af behandling og forekomst af symptomer er særlig vigtig. Hvis en kausal relation mistænkes, må man forsøge pausering og evt. seponering af det pågældende præparat. 

Referencer

5343. Leong K-J, Lau T, Stewart V et al. Systematic Review and Meta-analysis: Effectiveness of Corticosteroids in Treating Adults With Acute Vestibular Neuritis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021; 165:255-66, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33525978/ (Lokaliseret 23. oktober 2023)

 

4948. Tokle G, Mørkved S, Bråthen G et al. Efficacy of Vestibular Rehabilitation Following Acute Vestibular Neuritis: A Randomized Controlled Trial. Otol Neurotol. 2020; 41:78-85, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31789800 (Lokaliseret 18. oktober 2023)

 

4634. Solis RN, Sun DQ, Tatro E et al. Do steroids improve recovery in vestibular neuritis?. Laryngoscope. 2019; 192(2):288-90, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30467868 (Lokaliseret 17. oktober 2023)

 

2756. Batuecas-Caletrio A, Yañez-Gonzalez R, Sanchez-Blanco C et al. Glucocorticoids improve acute dizziness symptoms following acute unilateral vestibulopathy. J Neurol. 2015; 262(11):2578-82, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26459091 (Lokaliseret 4. maj 2023)

 

2757. Strupp M, Magnusson M. Acute Unilateral Vestibulopathy. Neurol Clin. 2015; 33(3):669-85, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26231279 (Lokaliseret 4. maj 2023)

 

2163. Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and Dizziness. Springer. 2014, http://www.springer.com/us/book/9780857295903 (Lokaliseret 26. april 2023)

 

2474. Goudakos JK, Markou KD, Psillas G et al. Corticosteroids and vestibular exercises in vestibular neuritis. Single-blind randomized clinical trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014; 140(5):434-40, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24604142 (Lokaliseret 27. april 2023)

 

2475. Royal W 3rd, Vargas D. Bell's palsy and vestibular neuronitis. Handb Clin Neurol. 2014; 123:763-70, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25015516 (Lokaliseret 27. april 2023)

 

3072. Strupp M, Kremmyda O, Brandt T. Pharmacotherapy of vestibular disorders and nystagmus. Semin Neurol. 2013; 33(3):289-96, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24057832 (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

2167. Karlberg ML, Magnusson M. Treatment of acute vestibular neuronitis with glucocorticoids. Otol Neurotol. 2011; 32(7):1140-3, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21817947 (Lokaliseret 26. april 2023)

 

2169. Fishman JM, Burgess C, Waddell A. Corticosteroids for the treatment of idiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis). Cochrane Database Syst Rev. 2011; 5, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21563170 (Lokaliseret 26. april 2023)

 

2168. Goudakos JK, Markou KD, Franco-Vidal V, et al. Corticosteroids in the treatment of vestibular neuritis: a systematic review and meta-analysis. Otol Neurotol. 2010; 31(2):183-9, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20009780 (Lokaliseret 26. april 2023)

 

3440. Hansen S, Karlberg M. Benign paroxysmal positional vertigo-the most common form of otogenic vertigo. Ugeskr Læger. 2007; 169(21):1996-2002, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17553377 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

2166. Strupp M, Zingler VC, Arbusow V et al. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med. 2004; 351(4):354-61, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15269315 (Lokaliseret 26. april 2023)

 

3441. Kotimaki J, Sorri M, Aantaa E et al. Prevalence of Menieres disease in Finland. Laryngoscope. 1999; 109:748-53, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10334225 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

3442. Wladislavosky-Waserman P, Facer GW, Mokri B. Menieres disease: a 30-year epidemiologic and clinical study in Rochester. Laryngoscope. 1984; 94(8):1098-102, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6611471 (Lokaliseret 22. februar 2022)