Grundkonceptet i behandling af alkoholafhængighed svarer til håndtering af andre kroniske lidelser, som fx diabetes. Der er en "akut håndtering" ved alkoholforgiftning. En "stabilisering" ved behandlingen af abstinenser, og en "livsstilstilpasning" mhp at patienten får et liv med mindst mulig alkohol. 

Alle 3 faser skal adresseres sufficient. Fx er en insufficient abstinensbehandling en forløber for, at patienten genoptager sit alkoholforbrug (for at dæmpe abstinenserne), og derudover kan krampetærskelen sænkes. 

Det er vigtigt at få patienterne undersøgt for co-morbide tilstande. De optræder hyppigt, dels somatiske og dels psykiske (især depression, angst og personlighedsforstyrrelser). Psykisk sygdom besværliggør behandlingen af afhængighed og skal adresseres sideløbende. Det er vigtigt at erkende, at behandlingen af den co-morbide tilstand hyppigt ikke kan stå alene, når der er tale om afhængighed. Men hvis den co-morbide tilstand ikke bringes under kontrol, er risikoen for recidiv betydeligt større. De bedste behandlingsresultater opnås, hvis behandleren mestrer behandlingen af både den psykiske lidelse og afhængighedstilstanden (National Klinisk Retningslinje: Udredning og behandling af personer med samtidig alkoholafhængighed og psykisk lidelse). 

Livsstilstilpasningen af afhængigheden består af et forløb med en struktureret terapiform, fx kognitiv adfærdsterapi. Behandlingen må som hovedregel forventes at vare 1-2 år. 

Nogle patienter er glade for selvhjælpsgrupper, som både findes i det offentlige behandlingsregi, og i form af Anonyme Alkoholikere. 

Hvis det lykkes at holde patienten recidivfri i et år, samtidig med at patientens sociale, fysiske og psykiske tilstand rettes op, er prognosen i forhold til recidivfrihed som regel god. 

Den farmakologiske behandling af alkoholafhængighedssyndromet omhandler den akutte behandling af følgetilstande (abstinenser) og den forebyggende behandling med disulfiram og midler, der nedsætter trangen til alkohol (anticravingmidler). Patienter der i starten ønsker at være "sikre på" ikke at få tilbagefald, kan tilbydes disulfiram. Samtidigt bør patienterne informeres om anden medicinsk behandling af alkoholafhængighed. Normal praksis er kun at give et anticravingmiddel ad gangen.  

Hos særligt dårlige patienter, hvor man må mistænke insufficient kostindtagelse over længere tid, kan det overvejes at supplere med thiamin tabletter og B-combin forte.  

NICE⁽⁵²¹⁸⁾ har en mere udvidet anbefaling af parenteral thiamin og B-combin: Profylaktisk parenteral thiamin efterfulgt af oral thiamin ved skadeligt afhængigt misbrug eller til personer med mistanke om Wernickes encephalopati, hvis de er underernærede eller risikerer underernæring eller hvis de har dekompenseret leversygdom og ved akutte indlæggelser på hospital. Se endvidere Alkoholabstinens vedr. Wernickes syndrom. 

B-combin er ikke umiddelbart anbefalet ved risiko for Wernickes syndrom, men har relation til "Refeeding syndrome", bl.a. i forhold til indlæggelser, hvor der behandles for alkoholabstinens og gives ernæring⁽⁵²¹⁹⁾. 

Præparatvalg

Sundhedsstyrelsen har i november 2018 udsendt opdaterede Nationale kliniske retningslinjer for behandling af alkoholafhængighed ⁽³¹¹⁷⁾. I retningslinjerne tages der stilling til, hvordan de 4 godkendte lægemidler til behandling af alkoholafhængighed ( acamprosat, disulfiram, nalmefen og naltrexon) indbyrdes forholder sig til hinanden for personer, som ønsker afholdenhed/reduktion af alkoholforbrug. 

Det slås fast, at medikamentel behandling skal gives sammen med struktureret samtalebehandling. 

Der er kun svag evidens for forslagene i retningslinjerne.  

• Alkoholafhængige, der ønsker længerevarende afholdenhed, bør tilbydes acamprosat eller naltrexon før eller i kombination med disulfiram.
• Alkoholafhængige, der ønsker reduktion i alkoholforbruget, bør tilbydes naltrexon i stedet for acamprosat eller nalmefen.

For personer, der har et storforbrug af alkohol, vil en reduktion af forbruget medføre en reduktion i omfanget af alkoholrelaterede skader - selvom forbruget evt. stadig ligger over det anbefalede. 

Stoffer der modvirker alkoholtrang 

Acamprosat. Langvarig alkoholindtagelse medfører en nedregulering af GABA-(Gaba Amino Buturic Acid) systemet, et hæmmende system, med potentielt øget rastløshed til følge. Acamprosat stimulerer GABA-systemet og har desuden en specifik hæmmede virkning på NMDA-receptoren, et stimulerende system. 

Acamprosat er mest velegnet, hvis storforbruget er startet efter 30-års alderen, og især hvis patienten ved siden af sit overforbrug af alkohol har en personlighed med ængstelige træk. 

Der foreligger placebokontrollerede studier med omkring 4.000 deltagende patienter, og stoffet har dokumenteret effekt på følgende effektmål: 

• Total afholdenhed
• Antal afholdende dage
• Varighed af afholdenhed
• Fastholdelse i behandling.

Prædiktive faktorer for positivt behandlingsresultat er stor grad af trang og samtidige angstsymptomer. Stoffet kan tilbydes patienter, der er i behandling for alkoholafhængighed, og gives op til 1 år. Som med andre psykofarmaka bør man aftale en aftrapning med patienten. Behandling kan starte umiddelbart efter afrusning. 

Det bør på forhånd nøje drøftes med patienterne, om de er villige til at følge behandlingen. Det kan anbefales at supplere acamprosat med disulfiram, idet det er vist, at en kombination af stofferne er mere effektiv end hver af stofferne for sig ⁽²⁷⁰⁾. 

Naltrexon er en opioidantagonist (kompetitiv antagonist til hovedsageligt my- og i mindre grad kappa-receptorerne), der modvirker den belønnende effekt af alkohol, der medieres gennem my-receptorerne. Den antagonistiske virkning på kappa-receptorerne spiller muligvis også en rolle, særligt ved kronisk alkoholafhængighed, hvor den hæmmende kappa-receptor tonus er opreguleret ⁽⁵⁷⁰⁸⁾.
Et Cochrane review fra 2010 ⁽¹⁸⁶⁰⁾ viste, at naltrexon reducerede risikoen for recidiv og var med til at fastholde patienterne i behandling. Endvidere nedsætter naltrexon antal dage med stor alkoholindtagelse og craving. Det er uklart, om naltrexon har effekt i langtidsbehandling. Naltrexon synes mest effektivt til behandling af patienter med tidlig debut, dvs. før det 25. år, af alkoholafhængighedssymptomer, samtidigt med, at der ofte er en mere tydelig familiær disposition hos denne gruppe patienter. 

Det er vigtigt, at ordinerende læge er opmærksom på eventuelt brug/misbrug af opioider (også i form af codein), idet naltrexon kan mindske eller forhindre effekten af opioider og dermed udløse abstinenssymptomer og evt. smerter. Endvidere kan indgift af store doser opioider med lang halveringstid (fx methadon) eller i depotformulering til personer i naltrexonbehandling medføre respirationsdepression og livstruende opioidforgiftning, når blokaden ophører. Hos personer i substitutionsbehandling med methadon eller buprenorphin vil naltrexon således ikke være en mulighed. 

Patienten bør bære et kort på sig, der anfører, at vedkommende er i naltrexonbehandling. 

Nalmefen påvirker ligeledes det centrale opioidsystem. Det er en invers agonist til my-receptoren, en svag partiel agonist til kappa-receptoren og en antagonist til delta-receptoren (dog med lav affinitet). Det inddrager således flere af opioidreceptorerne end naltrexon i sin virkningsprofil og ændrer derfor dynamikken mellem de forskellige opioid-receptorer. 

Patienten bør bære et kort på sig, der anfører, at vedkommende har fået ordineret nalmefen og kan være under påvirkning af stoffet. Det bør desuden sikres, at patienten er klar over vigtigheden af at oplyse tidspunktet for sidste indtag af nalmefen, hvis behandling med opioid bliver nødvendig.  

Disulfiram 

Disulfiram er en enzymhæmmer, der hæmmer alkohols nedbrydning på overgangen fra acetaldehyd til eddikesyre. Hvis der drikkes alkohol, fremkaldes en akut acetaldehydforgiftning. Der er store individuelle forskelle i tolerancen, ligesom størrelsen af disulfiramdosis har betydning. Ved normal disulfiramdosering er ca. 2 g alkohol nok til at udløse en let, men mærkbar reaktion. Reaktion kan dog ses efter indtagelse af mindre end 2 g alkohol. 

Skal anvendes med forsigtighed ved fremskreden leverlidelse. Behandlingen skal opvejes mod den leverlidelse, der er forårsaget, og evt. forværres, af et aktivt alkoholmisbrug. Bivirkninger og toksisk effekt af disulfiram er dosisafhængig og relateret til allerede etableret alkoholisk leversygdom og lavt serum albumin, som medfører øget fri mængde af metabolitter. Der bør derfor iværksættes test af lever og nyreparametre samt ses efter tegn på immunreaktion inden opstart af behandling.  

I sjældne tilfælde (1 af 30.000 behandlede pr år) ses fatal hepatitis, som ikke er dosisafhængig. Endvidere ses i sjældne tilfælde psykoser, konfusionstilstande, epileptiforme kramper samt perifer neuropati og optisk neuritis, som er dosisafhængig ^{(5706) (5707)}. 

Disulfiram er kun indiceret hos patienter, som ønsker total afholdenhed. Hvis dette holdes for øje, bliver disulfiram mere opfattet som en støtte end en "frihedsberøvelse". Patienter med alkoholafhængighed kan som regel slippe disulfiram gradvis efter ca. 1 år, men mange ønsker at fortsætte i længere tid af hensyn til deres personlige tryghedsfølelse. Andre tager stoffet i perioder, hvor de skønner faren for tilbagefald øget. 

Virkning af alkohol efter indtagelse af disulfiram. Ved svag reaktion forekommer ansigtsrødme, hjertebanken, pulsacceleration, hurtig respiration, pulserende hovedpine. Ved middel reaktion forekommer kvalme, opkastning, bleghed, hypotension. Ved kraftig reaktion forekommer besvimelse, stærkt blodtryksfald og kollaps, i sjældne tilfælde hjertestop. 

Behandling af kraftig reaktion er lejring med hovedet lavt. I tilfælde af truende kredsløbskollaps, blodtryksfald mv. gives tillige dopamin i.v. under overvågning. Lettere reaktioner afsvækkes af antihistaminika. 

Der foreligger kun få randomiserede studier over stoffets effektivitet, men konklusionen er, at skal det gives, bør det være under kontrollerede former. 

Psykofarmaka 

De første måneder af afhængighedsbehandlingen er medikamentel støtte med psykofarmaka ofte nødvendig. Det er vigtigt at undgå vanedannende stoffer. Brug af antipsykotika i beskedne doser er ofte tilstrækkeligt, evt. kan forsøges med buspiron. For at overgangen i abstinensfasen fra anxiolytika til antipsykotika skal blive ukompliceret, kan man optrappe en beskeden dosis af antipsykotika samtidig med nedtrapningen af anxiolytika. Patienterne har sidenhen mindre besvær ved at slippe den medikamentelle behandling, når tilstanden er bedret. 

SSRI 

Selvom serotoninsystemet er involveret i alkoholafhængighed, er der i dag ingen dokumentation for effekt af SSRI på selve alkoholafhængigheden. Derimod er stofferne effektive til behandling af depression- og angstsygdomme, som er hyppige ledsagefænomener hos alkoholafhængige, og præparaterne tåles godt af disse patienter.  

Nedsat lever- og/eller nyrefunktion

Kontraindikationer ved nedsat leverfunktion 

Kontraindikationer ved nedsat nyrefunktion 

Se i øvrigt præparatbeskrivelserne.  

Graviditet

Alkohol er vist at have en klar teratogen effekt. Stofferne til behandling af alkoholafhængighed anbefales generelt ikke til gravide. I den kliniske hverdag må man derfor opveje de to risici over for hinanden. 

Hvis den gravide tidligere har været i farmakologisk behandling for alkoholafhængighed med god effekt, og hvis det har vist sig, at seponering af stofferne har medført recidiv, bør den farmakologiske behandling anbefales at fortsætte efter en grundig orientering om fordele og ulemper ved behandlingen. 

Ligeledes bør det overvejes at starte medikamentel behandling hos patienter med et nyopstået alkoholafhængighedssyndrom som uundgåeligt er forbundet med indtagelse af store doser alkohol ved recidiv, idet recidiver er forventelige i et behandlingsforløb. Evt. henvises patienten til et specialforløb i svangreambulatorium.  

Tilskud

Klausuleret tilskud til acamprosat og naltrexon som supplement til samtalebehandling hos alkoholafhængige, der ønsker afholdenhed. For de patienter, der opfylder klausulen, påtegnes recepten med ordet "klausul".