Fibromer i uterus

Revideret: 03.05.2023

Fibromer (muskelknuder) er benigne tumorer, som opstår hos op mod 70 % af alle kvinder i fertil alder. 

Tendensen til udvikling af fibromer er arvelig og associeret med race. Incidensen øges med stigende alder, hypertension, svær overvægt, tidlig menarche, få graviditeter, stort indtag af sojabønner og D-vitaminmangel. 

 

De færreste kvinder mærker deres fibromer. Eventuelle symptomer afhænger typisk af fibromernes antal, størrelse og placering i livmoderen. 

 

Den internationale organisation af gynækologer og obstetrikere (FIGO) har vedtaget en klassifikation af fibromer ud fra placeringen i uterus(5945).  

Kvinder vil ofte have flere fibromer, og derfor kan symptombilledet være sammensat. 

 

Det er dog alment accepteret, at type 0-2 fibromer kan være årsag til infertilitet og menoragi. Type 3-5 fibromer kan give menoragi, hvis de opnår en vis størrelse, mens betydningen for fertiliteten er usikker. Type 5-7 myomer får oftest først betydning, når de bliver større og giver tyngdegener. Stilkede fibromer (type 7) kan i sjældne tilfælde torkvere. Dette kan vise sig ved pludseligt indsættende smerter. Større fibromer af alle undertyper kan nekrotisere centralt, hvilket kan føre til kraftige, men forbigående smerter. Nekrose vil føre til skrumpning af fibromet i løbet af måneder. 

 

FIGO klassifikation af fibromer  

Type 0 

Stilket fibrom i uterinkaviteten 

Type 1 

Submukøst fibrom med > 50 % impression i uterinkaviteten 

Type 2 

Submukøst fibrom > 50 % i myometiet 

Type 3 

Intramuralt fibrom, som når kanten af endometriet 

Type 4 

Intramuralt fibrom 

Type 5 

Subserøst fibrom med > 50 % i myometriet 

Type 6 

Subserøst fibrom med < 50 % i myometriet 

Type 7 

Stilket subserøst fibrom 

Type 8 

Andre fibromer, fx i cervix uteri 

 

Der er kun indikation for at behandle symptomgivende fibromer. Klassiske symptomer er:  

  • Kraftige menstruationer
  • Infertilitet
  • Smerter/tyngdefornemmelse
  • Tryksymptomer fra naboorganer, fx i form af hyppige, små vandladninger eller stressinkontinens.

Fibromers vækst stimuleres af østrogen og progesteron - og de svinder i størrelse efter menopausen. Derfor indgår forventet tid til menopause i planlægningen af behandling. Denne afhængighed af kønshormoner udnyttes også i dele af den medicinske behandling. 

 

Mistanken til fibromer opstår ud fra anamnese og kliniske fund i form af en palpatorisk forstørret livmoder. Diagnosen stilles ved ultralydsskanning eller MR-skanning. 

Ofte vil muskelknuder være et tilfældigt fund i forbindelse med udredning for andre lidelser, fx ved CT-skanning. Ved fravær af generende symptomer kræves ikke yderligere undersøgelser. 

 

Maligne tumorer, som kan forveksles med fibromer, er meget sjældne. Postmenopausale med hurtig vækst af uterus eller vaginalblødning skal søge læge. 

Behandlingsvejledning

Behandling af fibromer afhænger af kvindens symptomer, ønske om graviditet, placering af fibromerne, alder og forventet tid til menopause samt eventuelle konkurrerende lidelser. 

 

Ved menoragi uden graviditetsønske  

Symptomlindrende behandling ved kraftige, regelmæssige menstruationer hos en kvinde uden tyngdegener og uden graviditetsønske kan, såfremt livmoderen palpatorisk ikke er væsentligt forstørret, initieres af alle. Behandlingen kan bestå af et eller flere af nedenstående elementer: 

  • Korrektion af anæmi (jerntilskud)
  • Blødningsreduktion med tranexamsyre (dosis 1-1,5 g 3-4 gange dgl i 3-4 døgn), hvorved man mindsker blødningen med cirka 40 %. Tranexamsyre hæmmer nedbrydningen af bl.a. fibrin og fibrinogen, men har ingen effekt på fibromstørrelse.
  • Blødningsreduktion med NSAID (fx ibuprofen 400 mg x 3 dgl. Behandling startes dagen før forventet menstruationsstart). NSAID er prostaglandinsyntesehæmmende og mindsker prostaglandins vasodilaterende effekt, hvilket fører til reduceret blødning lokalt i endometriet. Estimeret blødningsreduktion: 10-20 % hos fibrompatienter. NSAID har ingen effekt på fibromstørrelse.
  • Blødningsreduktion til op mod 70 % med gestagenspiral hos kvinder med fibromer er beskrevet. Blødningsreduktionen opnås pga. gestagenets atrofierende effekt på endometriet. Gestagen har formentlig ingen effekt på fibromstørrelse. Der er en øget risiko for udstødning af spiralen på 7 % mod cirka 4 % hos kvinder uden fibromer. Udstødningsrisikoen er formentlig størst ved fibromer over 3 cm.
  • P-piller med 30 mikrogram ethinylestradiol kan medføre en blødningsreduktion på 50-70 %, idet endometriet over tid atrofierer. P-piller har formentlig ingen effekt på fibromstørrelse.

 

Ved manglende effekt eller samtidige tryksymptomer henvises til gynækolog, som ved ultralydsskanning vil bedømme fibromerne og tilbyde enten målrettet medicinsk behandling, fibromembolisering eller kirurgi. 

 

Målrettet medicinsk behandling af fibromer  

Medicinsk behandling med henblik på størrelsesreduktion af fibromer kan stå alene eller bruges som forbehandling forud for kirurgi, enten med henblik på skrumpning, så en mere skånsom kirurgisk metode bliver mulig og/eller for at korrigere blodprocenten forud for kirurgi. 

 

Behandlingen omfatter: 

  • GnRH-analog, som efter en kort overstimuleringsfase på cirka 2 uger, supprimerer FSH- og LH-sekretionen, hvilket fører til en menopauselignende tilstand.
    Det er en injektionsbehandling med depotmedicin til 1 eller 3 måneder. Effekten er en reduktion i fibromstørrelse på op mod 50 % på 3 måneder og stigning i hæmoglobinniveau. Anvendt præoperativt fører det blandt andet til kortere operationstid og større valgfrihed i operationsmetode pga. reduceret fibromvolumen. Anvendelse bør begrænses til 6 måneder pga. knogledemineralisering. Andre ulemper ved behandlingen er, at fibromstørrelsen tiltager hurtigt efter behandlingsophør, at kvinden oplever menopausale gener samt at effekten af behandlingen kan vare udover den tilstræbte periode på hhv. 1 og 3 måneder. De menopausale gener kan minimeres ved add-back terapi med østrogen og gestagen, hvilket dog reducerer effekten af behandlingen på fibromstørrelse. Kvinden vil et par uger efter opstart opleve afstødningsblødning.
  • Ulipristalacetat der er en syntetisk selektiv progesteronreceptor modulator med delvis progesteron-antagonistisk virkning. Stoffet hæmmer celledeling og inducerer apoptose i fibromer, ligesom det hæmmer FSH-sekretionen fra hypofysen og derved ovulation.
    Effekten har været opnåelse af blødningskontrol hos 90 % samt størrelsesreduktion af fibromer på mere end 30 %. Der er set få, men alvorlige tilfælde af leverskade efter brug af ulipristalacetat til behandling af uterusfibromer, og derfor må det kun ordineres til intermitterende behandling af moderate til svære symptomer hos kvinder, hvor anden behandling ikke er egnet eller er mislykket. På grund af de beskrevne bivirkninger skal leverparametre monitoreres før og under behandling, som højst bør gives i 2 serier af hver 3 måneder med 1 måneds pause mellem serierne. Præparatet kan udelukkende ordineres af speciallæger i gynækologi og obstetrik.
  • Relugolix: Oral behandling med GnRH-antagonist i kombination med østrogen og gestagen. Medfører blødningsreduktion hos mere end 70 % af patienterne efter 8 ugers behandling, men kun begrænset reduktion i fibromvolumen. Efter 24 ugers behandling er blødningsreduktionen på 50 % Blødningsreduktionen indtræder med det samme - og der opleves ingen protraheret effekt af behandlingen efter behandlingsophør (som man ofte ser ved GnRH-analog behandling). Relugolix hæmmer ovulation og fungerer som prævention efter en måneds behandling. DXA-skanning anbefales efter et års behandling, og før behandlingsstart hos patienter i risiko for osteroporose. Præparatet kan udelukkende ordineres af speciallæger i gynækologi og obstetrik.

Kirurgi  

Den kirurgiske behandling kan være med henblik på: 

  • Blødningsreduktion alene (hysteroskopisk endometrieresektion eller ablation)
  • Fjernelse af muskelknuder (hysteroskopisk, laparoskopisk eller ved åben kirurgi)
  • Fjernelse af livmoderen.

 

Embolisering  

Embolisering af a. uterina tilbydes normalt ikke til kvinder med graviditetsønske, omend der er set graviditeter efter embolisering. Ved embolisering opnås bedring af trykgener, menstruationssmerter og menoragi hos mere end 80 %. 

 

Ved menoragi/mistanke om fibromer og graviditetsønske 

Ved mistanke om fibromer i kombination med ønske om graviditet henvises patienten til gynækolog med henblik på ultralydsskanning. Her vil man undersøge, om kvinden har fibromer, ligesom man vil kortlægge fibromernes placering og betydning for kvindens symptomer og fertilitet. 

Ved type 0-2 fibromer vil det primære behandlingsvalg være hysteroskopisk fjernelse, eventuelt forudgået af medicinsk behandling for at reducere størrelsen af fibromerne. Ved hysteroskopisk fjernelse af fibromer hos kvinder med graviditetsønske er det vigtigt at skåne endometriet, som spiller en vigtig rolle for opnåelse af graviditet. 

Ved type 3-7 fibromer kan man, afhængig af fibromernes størrelse og patientens symptomer, tilbyde kirurgisk fjernelse og/eller medicinsk behandling med henblik på symptomlindring eller reduktion i fibromstørrelse. Den symptomlindrende behandling vil være som ovenfor beskrevet, dog ikke hormonspiral eller p-piller pga. patientens graviditetsønske. 

Kirurgisk fjernelse vil være ved laparoskopisk eller åben kirurgi, hvor fibromerne skæres fri af livmoderens væg, som efterfølgende sutureres. Afhængig af størrelsen og dybden af incisionen i livmoderens væg kan man vælge at fraråde kvinden vaginal fødsel, idet man frygter at have efterladt et svagt sted i livmoderen, som risikerer at briste under vearbejde. 

Kirurgisk behandling af fibromer er effektiv, men særligt hos yngre kvinder med stor risiko for dannelse af nye fibromer skal tidspunktet for kirurgisk intervention nøje overvejes. 

Referencer

5944. Al-Hendy A, Lukes AS, Poindexter AN 3rd et al. Treatment of Uterine Fibroid Symptoms with Relugolix Combination Therapy. N Engl J Med. 2021; 384(7):630-642, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33596357/ (Lokaliseret 3. maj 2023)

 

5941. Giuliani E, As-Sanie S, Marsh EE. Epidemiology and management of uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet. 2020; 149(1):3-9, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31960950/ (Lokaliseret 3. maj 2023)

 

5937. Stewart EA, Cookson CL, Gandolfo RA et al. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG. 2017; 124(10):1501-12, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28296146/ (Lokaliseret 3. maj 2023)

 

5939. Bitzer J , Heikinheimo O, Nelson AL et al. Medical management of heavy menstrual bleeding: a comprehensive review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 2015; 70(2):115-30, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25671373/ (Lokaliseret 3. maj 2023)

 

5942. Moroni RM, Martins WP, Dias SV et al. Combined oral contraceptive for treatment of women with uterine fibroids and abnormal uterine bleeding: a systematic review. Gynecol Obstet Invest. 2015; 79(3):145-52, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25661737/ (Lokaliseret 3. maj 2023)

 

5943. Vilos GA, Allaire C, Laberge PY et al. The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can. 2015; 37(2):157-78, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25767949/ (Lokaliseret 3. maj 2023)

 

5938. Munro MG, Critchley, HOD, Fraser I et al. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril. 2011; 95(7):2204-8, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21496802/ (Lokaliseret 3. maj 2023)

 

5945. Munro NG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011; Apr;113(1):3-13, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21345435/ (Lokaliseret 4. maj 2023)

 

5940. Volkers NA, Hehenkamp WJ, Birnie E et al. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 2 years' outcome from the randomized EMMY trial. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196(6), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17547877/ (Lokaliseret 3. maj 2023)