Ascites 

Den farmakologiske behandling tilstræber gradvist svind af ascites, monitoreret ved registrering af vægttab. 

Hvis der ikke er perifere ødemer, skal vægttabet højst være 0,5 kg/dag og op til ca. 1 kg/dag ved samtidige ødemer. 

Basisbehandlingen består af natriumrestriktion (ca. 2 g natrium dagligt sv.t. ca. 90 mmol i døgnet) og behandling med kaliumbesparende aldosteronantagonist (spironolacton), startdosis 100 mg dgl. Ved utilstrækkelig effekt suppleres med loop-diuretikum (furosemid 40 mg dgl.). Dosis af begge præparater øges gradvist, indtil der opnås det angivne vægttab. 

Maksimaldoser er normalt: 

• spironolacton 3-400 mg dagligt
• furosemid 160 mg dagligt.

Spændt ascites behandles med terapeutisk paracentese (komplet ascitestømning under samtidig tilførsel af albumin).  

Albumin gives typisk i dosis 6-8 g pr. liter fjernet ascitesvæske. 

Ved ascites protein < 15 g/l og samtidig høj risiko for infektion kan profylaktisk antibiotika behandling overvejes med ciprofloxacin 500 mg dgl., så længe der er ascites. 

Ved medicinsk behandlingsrefraktær ascites (ascites på trods af maximal dosis diuretika eller diuretika intolerans) kan transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) overvejes. Hos patienter hvor TIPS ikke er muligt kan gentagne paracenter eller i udvalgte tilfælde anlæggelse af tunneleret ascitesdræn (PeritX) være en mulighed.  

Mulighed for levertransplantation bør altid vurderes hos patienter med refraktær ascites. 

Spontan bakteriel peritonitis 

Ved neutrofilocyttal > 250 x10⁶/l startes straks empirisk behandling med bredspektret antibiotikum. Kun 50 % er dyrkningspositive og oftest først efter flere dages dyrkning.  

Førstevalgsbehandling er piperacillin/tazobactam 4 g i.v. 3 gange dgl. eller cefotaxim 2 g i.v. 2 gange dgl. i kombination med osmoterapi med albumin for at undgå nyresvigt. Hvis der foreligger positiv D+R, målrettes behandlingen herefter. Efter overstået antibiotikabehandling anbefales sekundær profylakse med ciprofloxacin 500 mg dgl. så længe der er ascites. 

Hepatorenalt syndrom og cirrose-relateret nyrepåvirkning 

Ved mistanke om HRS-AKI pauseres diuretika og nefrotoksiske lægemidler og der sikres optimal cirkulatorisk volumen med albumin ⁽¹¹³⁰⁾. 

Hvis nyrefunktionen ikke bedres kan behandling med terlipressin i kombination med albumin ⁽¹¹³⁰⁾ iværksættes.  

Terlipressin kan gives som bolus eller kontinuerlig infusion. Kontinuerlig infusion er associeret med færre bivirkninger og en bedre farmakodynamisk profil end bolus. Der gives terlipressin 1 mg/12 timer (opløst i 250 ml 5 % glukose) stigende til maksimalt 12 mg/døgn kombineret med albumin. Hvis bolus vælges, anvendes doser fra 0,5-1 mg × 4 stigende til maksimalt 2 mg × 6. 

Noradrenalin-infusion kan anvendes som alternativ behandling, særligt på intensiv afdeling.  

Hos patienter med lavt blodtryk (< 110 mmHg systolisk) med betydelig nyrepåvirkning bør behandling med β-blokade pauseres.  

Levertransplantation bør overvejes hos egnede patienter, da udvikling af HRS er forbundet med dårlig prognose. 

Svigt af behandling 

Manglende behandlingseffekt bør føre til revurdering af diagnosen, compliance og mulige udløsende faktorer. Ved ascites, der ikke responderer på maksimal tolereret diuretikabehandling (spironolacton og furosemid), eller hvor behandlingen begrænses af bivirkninger som nyrepåvirkning, elektrolytforstyrrelser eller hypotension, klassificeres tilstanden som refraktær ascites. I disse tilfælde bør gentagne terapeutiske paracentese med albumintilførsel eller anlæggelse af TIPS overvejes. 

Ved spontan bakteriel peritonitis bør manglende klinisk eller biokemisk bedring inden for 48 timer føre til revurdering af antibiotikabehandlingen, herunder resistens, sekundær peritonitis eller andre infektionsfoci. 

Ved HRS-AKI bør manglende respons på behandling med terlipressin og albumin føre til revurdering af diagnosen og overvejelse af alternative årsager til nyrepåvirkning. Hos egnede patienter bør levertransplantation overvejes. 

Særlige forhold hos ældre og skrøbelige patienter 

Hos ældre og skrøbelige patienter med cirrose og ascites bør behandlingen individualiseres med særlig opmærksomhed på risiko for hypotension, dehydrering, elektrolytforstyrrelser og nyrepåvirkning. Diuretika bør titreres forsigtigt, og vægt, nyrefunktion og elektrolytter monitoreres tæt. 

Polyfarmaci er hyppig i denne patientgruppe, og medicinlisten bør derfor gennemgås regelmæssigt med henblik på reduktion eller seponering af lægemidler, der kan forværre cirkulatorisk instabilitet eller nyrefunktion, herunder diuretika i høje doser, NSAID og andre nefrotoksiske lægemidler. 

Ved behandlingsrefraktær ascites eller udvikling af HRS bør behandlingsstrategien afvejes i forhold til patientens funktionsniveau, komorbiditet og behandlingsmål, herunder om invasiv behandling med TIPS er hensigtsmæssig. Ernæringstilstand og risiko for sarkopeni bør samtidig vurderes og optimeres.