Behandling af blødning

Akut variceblødning er en alvorlig komplikation til portal hypertension med en 6-ugers mortalitet på 10-20 %. 

Initial behandling omfatter stabilisering efter ABC-principper, restriktiv blodtransfusion (mål-Hb ca. 5 mmol/l), samt straks iværksættelse af vasoaktiv behandling og antibiotikaprofylakse. 

Vasoaktiv behandling med terlipressin eller somatostatinanalog (terlipressin eller octreotid) startes ved mistanke om variceblødning og fortsættes i op til 3-5 dage eller til blødningsstop i mindst 24 timer. Stofferne virker ved at reducere blodgennemstrømningen og trykket i splanchnicusgebetet.  

Terlipressin er førstevalg ved variceblødning . Octreotid kan anvendes ved bivirkninger eller kontraindikation til terlipressin. 

Diagnostisk og terapeutisk gastroskopi udføres snarest muligt og inden for 12 timer. Endoskopisk ligaturbehandling (banding) er førstevalg og er mere effektiv og med færre bivirkninger end skleroterapi. 

Ved manglende blødningskontrol kan midlertidig behandling med stent i esofagus (Ella-Danis stent) eller dobbelt-ballon tamponadesonde (Sengstaken sonde) anvendes som bro til definitiv behandling. Tidlig vurdering med henblik på transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) anbefales hos patienter med høj risiko for behandlingssvigt. Pre-emptive TIPS inden for 72 timer, ideelt inden for 24 timer, bør således overvejes hos patienter med høj risiko, især Child-Pugh C;10-13 eller Child-Pugh B; > 7 med aktiv blødning ved endoskopi. 

Som antibiotikaprofylakse anbefales ciprofloxacin. Der gives 400 mg x 2 dgl. i.v., indtil der er hæmostase. Derefter gives 500 mg 2 gange dgl. oralt til i alt 7 dages behandling. 

Profylaktisk behandling

Primær profylakse 

Hos patienter med cirrose kan elastografi anvendes til risikovurdering for varicer. Patienter med leverstivhed (TE) < 20 kPa og trombocyttal >150 ×10⁹/L har lav risiko for klinisk betydende varicer og kan ofte undgå screening med gastroskopi. Ved stigning i elastografiværdi >20 kPa eller faldende trombocyttal foretages gastroskopi mhp gradering af varicer.  

Hos patienter med klinisk signifikant portal hypertension og øsofagusvaricer grad II-III anbefales farmakologisk behandling med non-selektiv betablokker, hvor carvedilol ofte er førstevalg. Alternativt kan endoskopisk ligaturbehandling anvendes ved kontraindikation eller intolerance over for betablokkere. Carvedilol er første valg og optrappes fra 3,25 mg × 2 dagligt til 6,25 mg × 2 dagligt. Propranolol 40 mg dagligt i stigende dosering til maksimal tolerabel dosis (160 mg dagligt) med monitorering af puls (ikke under 55) og BT (systolisk tryk ikke under 90 mm Hg) kan også anvendes, specielt blandt patienter med mere fremskreden leversygdom, der dårligt tåler α-blokade og med risiko for nyrepåvirkning.  

Da endoskopisk og farmakologisk behandling er fundet ligeværdige, afhænger valg af behandling af lokal ekspertise og patientens præferencer ⁽²⁸³⁶⁾. 

Farmakologisk behandling forebygger ikke udvikling af nye varicer. I forbindelse med akutte blødningsepisoder pauseres den farmakologiske behandling med carvedolil/propranolol. Carvedilol og propranolol bør også overvejes seponeret ved behov for gentagen ascitestapning. 

Sekundær profylakse 

Efter en første variceblødning anbefales kombinationsbehandling med non-selektiv betablokker (fx carvedilol eller propranolol) og gentagen endoskopisk ligaturbehandling, indtil varicerne er eradikeret. 

Ved recidiverende blødning trods optimal behandling bør TIPS overvejes. Levertransplantation bør vurderes hos egnede patienter. 

Revurdering af behandling

Behandlingseffekten bør vurderes løbende under indlæggelsen. Ved manglende blødningskontrol trods vasoaktiv behandling med betablokade og endoskopisk ligatur bør yderligere intervention overvejes, herunder esofagusstent eller ballonsonde som midlertidig behandling ligesom tidlig vurdering med henblik på TIPS. 

Efter stabilisering revurderes behovet for sekundær profylakse med non-selektiv betablokker og gentagen ligaturbehandling. Ved recidiverende blødning trods optimal behandling bør TIPS og eventuelt levertransplantation overvejes. 

Særlige forhold hos ældre og skrøbelige patienter 

Hos ældre og skrøbelige patienter med øsofagusvaricer bør behandling tilpasses individuelt med særlig opmærksomhed på hypotension, nyrepåvirkning og polyfarmaci. Non-selektive betablokkere, herunder carvedilol og propranolol, bør initieres og titreres forsigtigt med tæt monitorering af blodtryk, puls og nyrefunktion. 

Vasoaktiv behandling ved akut blødning (fx terlipressin) kan anvendes, men kræver opmærksomhed på kardiovaskulære og respiratoriske bivirkninger samt iskæmiske komplikationer.  

Antibiotikaprofylakse gives efter gældende anbefalinger, men dosis og valg af præparat bør tilpasses nyrefunktion og komorbiditet. 

Ved vurdering af invasive behandlinger som gentagen endoskopisk ligatur eller TIPS bør sværhedsgrad af levercirrose og patientens samlede funktionsniveau, komorbiditet og behandlingsmål indgå i beslutningen.