Demens

Revideret: 20.08.2020

I Danmark skønnes der at være ca. 89.000 personer med demenssygdomme. Hos ældre over 65 år er den hyppigste demenssygdom Alzheimers sygdom (ca. 60%) fulgt af vaskulær demens (ca. 15%) og Lewy Body demens (ca. 10%). Prævalensen af Alzheimers sygdom øges med stigende alder og er 20-25% for aldersgruppen over 85 år. Der registreres ca. 8.000 nye tilfælde af demens i Landspatientregisteret (LPR) om året. Ved demens skal den bagvedliggende sygdom altid søges fastlagt. 


Symptomer
Alzheimers sygdom er oftest karakteriseret ved en snigende debut af fremadskridende betydelig hukommelsessvækkelse og nedsat overblik, sproglige problemer og rum-retningsforstyrrelser (’orienteringsvanskeligheder’), der medfører funktionstab. I den moderate fase bliver funktionstabet tydeligere, og ved svær demens vil patienten næsten altid have behov for døgnpleje. I alle faser af sygdommen (selv i tidlige faser) kan der opstå adfærdsforstyrrelser (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD) så som apati, depressive symptomer, aggression, vrangforestillinger eller hallucinationer. Ved Lewy Body demens og demens ved Parkinsons sygdom er de kognitive symptomer oftest fluktuerende (fra dag til dag, evt. time til time) og der forekommer ekstrapyramidale symptomer (langsomme bevægelser, stivhed, tremor) tidligt i forløbet samt lav konfusionstærskel herunder lav tærskel for delir, visuelle hallucinationer, REM-søvnforstyrrelser, autonome forstyrrelser og udtalt sensitivitet overfor antipsykotika. 


Diagnosen 

ICD-10 kriterierne for demens kræver, at der objektivt kan konstateres en signifikant nedsat hukommelse i forhold til alder og uddannelse. Samtidig skal mindst en anden kognitiv funktion (fx sprog, rumretningssans eller tænkning) være påvirket, og de kognitive deficit skal påvirke ADL (Activities of Daily Living)-funktionen. Patienten må ikke være delirøs, og tilstanden skal have varet i mindst 6 måneder.
Andre årsager til kognitive forstyrrelser, herunder anden sygdom, mangeltilstande, delir, depression samt alkohol- eller medicinbivirkninger skal udelukkes. 


Alzheimer-diagnosen stilles officielt på grundlag af diagnostiske kriterier for demens (ICD-10 eller DSM-IV) samtidig med typiske symptomer på Alzheimers sygdom (831) (832).  

 

Neurodegenerative sygdomme er fremadskridende sygdomme. MCI (Mild Cognitive Impairment) er et begreb, der dækker over patienter med lettere hukommelses- /kognitive problemer, hvor ICD-10 kriterier for demens ikke er opfyldt. MCI kan være udtryk for en begyndende neurodegenerativ demenssygdom og biomarkører kan bestyrke mistanken herom (se afsnittet Undersøgelser). Idet MCI kan forårsages af mange andre sygdomme (nogle behandlelige og reversible), er grundig udredning vigtig - også i denne patientgruppe. 

For Lewy Body demens og demens ved Parkinsons sygdom gælder andre, specifikke diagnostiske kriterier (1157)

 

Undersøgelser 

Der bør tages blodprøver (som minimum: rødt blodbillede, trombocytter, leukocytter, kreatinin, Na, K, Ca, glukose, albumin, ALAT eller ASAT, TSH, cobalamin, folat, SR/CRP) (833) (1294), ekg og CT- eller MR scanning af hjernen. Sigtet med disse undersøgelser er primært at undersøge for medicinske tilstande (ofte behandlelige og reversible), der kan give et demenslignende billede, og kan normalt iværksættes af egen læge. Der kan i sekundærsektor være behov for supplerende undersøgelser som for eksempel neuropsykologisk testning, lumbalpunktur med undersøgelser af bl.a. Alzheimermarkører (β-amyloid, total Tau og fosforyleret Tau), måling af hjernens metabolisme eller kortikal beta-amyloidaflejring med PET-scanning samt dopaminaktivitet i basalganglierne (PET eller SPECT skanning) (2854), foruden neurologisk undersøgelse og psykiatrisk vurdering. Diagnosen bør som udgangspunkt hvile på sygehistorien. Man kan med fordel konsultere følgende i forhold til undersøgelsesmetoder ved demens: Nationalt Videnscenter for Demens: Undersøgelse og udredning ved mistanke om demens.  


Gradsinddeling af demens
Sværhedsgraden af demens har betydning for valg af præparat. I henhold til ICD-10 inddeles demens i 3 sværhedsgrader: 

  • Let demens: Sygdommen påvirker evnen til at udføre dagligdags aktiviteter, men patienten er stort set selvhjulpen.
  • Moderat demens: Patienten kan ikke klare sig uden hjælp fra andre.
  • Svær demens: Tilstanden kræver kontinuerlig pleje og overvågning.

Mini-Mental State Eksamination-skalaen (MMSE) kan være vejledende til at vurdere sværhedsgraden af demens, men det er den samlede kliniske vurdering, der ligger til grund for gradsinddelingen. Ved let demens er MMSE-scoren oftest over 20 point, ved moderat demens fra10 til 20 point og svær demens almindeligvis under 10 point. MMSE-pointtal skal vurderes i forhold til patientens alder, uddannelsesniveau og specielt graden af afasi. 

Behandlingsvejledning

Medicinsk behandling er en del af den samlede behandling, som tillige omfatter information, rådgivning, pleje og andre psykosociale tilbud og ikke-medicinske behandlinger.  

 

Indikation og opstart 

Kolinesterasehæmmerne og memantin anvendes i behandlingen af Alzheimers sygdom, Lewy body demens og demens ved Parkinsons sygdom.  

 

Antidemensmedicin har ikke dokumenteret effekt hos patienter med lettere kognitiv svækkelse, der ikke opfylder demenskriterierne (såkaldt Mild Cognitive Impairment = MCI) og data fra et enkelt større studie tyder på, at patienter med MCI, der er homozygote for butyrylkolinesterase genotype K/K, risikerer accelereret progression, hvis de behandles med donepezil (3361).  

Ved behandling med galantamin er der fundet øget mortalitet hos patienter med MCI i de oprindelige studier.  

 

Der er ikke evidens for behandling ved isoleret vaskulær demens. 

Patienten bør som hovedregel have en omsorgsperson, som hjælper med at administrere medicineringen. Før behandling med en kolinesterasehæmmer bør der foreligge et ekg for at udelukke overledningsforstyrrelser. Optrapning for både memantin og donepezil bør foregå over mindst 4 uger, og længere optrapning end 4 uger ved kolinesterasehæmmere mindsker risikoen for bivirkninger. Ved bivirkninger kan man overveje at reducere til højeste tolerable dosisniveau, skifte til anden formulering (fra tablet til plaster ved gastro-intestinale bivirkninger) eller administrationstidspunkt (fx fra dosering ved nattetid til morgen ved livlige drømme eller fra morgendosering til nattedosering ved gastro-intestinale bivirkninger). 

Behandlingen er symptomatisk og effekten varierer for de forskellige symptomdomæner. Behandlingen forhindrer ikke sygdomsprogression og ændrer ikke mortalitet.  

Stabilisering eller mindsket progression er en klinisk relevant behandlingseffekt. 

 

Grad af kognitiv påvirkning  

Kolinesterase-
hæmmere
 

Memantin  

Let demens 

 

Moderat demens 

Svær demens 

 

Vurderet på effekt, pris og administration er donepezil førstevalg. 

 

Præparatvalg 

Ved behandlingsopstart vælges præparat på baggrund af demenssværhedsgrad, ønsket administrationsform og pris. Der er ikke belæg for effektmæssige forskelle mellem præparaterne, men der er forskel på bivirkninger og administrationsmåder.  

 

Kombinationsbehandling
Ved Alzheimers sygdom fra moderat grad kan kombinationsbehandling med en kolinesterasehæmmer og memantin overvejes, herunder til behandling af adfærdsforstyrrelser (2855). Ved kombinationsbehandling forekommer konfusion umiddelbart efter opstart af kombinationsbehandlingen signifikant hyppigere (omkring 5%) og bør, hvis der ikke er andre årsager - lede til seponering af memantin. Hvis der optræder konfusion efter en periode med stabil kombinationsbehandling, bør det lede til udredning af somatisk årsag, og/eller medicinbivirkninger pga. andre præparater. 

 

Vurdering af behandlingseffekt 

Behandlingsrespons vurderes i forhold til den forventede progression uden behandling (832) (835) (1294). Vurdering bør primært baseres på en samtale med patient og pårørende, med en gennemgang af symptomer før og under behandling med fokus på ADL-funktion og adfærdsproblemer. Det anbefales, at der foretages fx en MMSE test og/eller ADL-vurdering, men ingen af disse kan selvstændigt afgøre, om der er effekt. I vurderingen skal indgå, om der er andre faktorer, der kan påvirke funktionen på den pågældende dag. I klinisk praksis kan det være vanskeligt at afgøre, om der opnås en stabiliserende effekt, idet patienter kan svinge i symptomintensitet fra dag til dag, og vurderingen skal gøres i forhold til en estimeret progressionsrate hos den enkelte patient. Derfor bør seponering grundet mulig manglende effekt overvejes nøje og - jvf. nedenfor - altid foretages kontrolleret, dvs. under tæt observation af ændringer i kognition og/eller adfærd de følgende dage/uger.  

 

Behandlingsvarighed 

Der kan ikke angives en fast behandlingsvarighed. Seponering kan forsøges, hvis der er tvivl om effekten, eller når patienten bliver meget svært dement. Langtidsstudier, inklusive placebo kontrollerede seponeringsforsøg, viser effekt op til mindst 6 år. Ved tidlig diagnose og/eller langsom progression må der forventes effekt i længere tid, end hvis diagnosen stilles sent og/eller progression er hurtig. 


Seponering 

Når patienten tåler behandling, fortsættes som udgangspunkt til patientens sygdom ikke længere er i indikationsområdet, det vil sige, når patienten er meget svært dement. Da behandlingen er symptomatisk, bør forværring i sig selv ikke føre til seponering. Når patienten er mutistisk og sengeliggende, som følge af sin demenssygdom, skal seponering overvejes.  

Der kan desuden forsøges seponering, hvis der opstår tvivl om fortsat gavn af behandlingen. Ved seponering anbefales opfølgning (evt. per telefon med omsorgsperson) inden for 4 uger. Hvis der i denne periode har været en accelereret progression, evt. med faldende ADL-niveau eller forværring i, eller udvikling af, BPSD, bør behandlingen genoptages, medmindre uacceptable bivirkninger var årsag til seponeringen. 

 

Se evt. endvidere de nationale kliniske retningslinjer: 

NKR: Demens 

Referencer

3361. Sokolow S, Li X, Chen L et al. Deleterious Effect of Butyrylcholinesterase K-Variant in Donepezil Treatment of Mild Cognitive Impairment. J Alzheimers Dis. 2017; 56(1):229-37, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27911294 (Lokaliseret 28. februar 2018)

 

2854. Frederiksen KS, Hasselbalch S, Law I, et al. Biomarkører ved diagnostik af Alzheimers sygdom i tidlig fase. Ugeskr Læger. 2015; 177(16):1518-21, http://ugeskriftet.dk/videnskab/biomarkoerer-ved-diagnostik-af-alzheimers-sygdom-i-tidlig-fase (Lokaliseret 25. maj 2016)

 

2855. Schmidt R, Hofer E, Bouwman FH et al. EFNS-ENS/EAN Guideline on concomitant use of cholinesterase inhibitors and memantine in moderate to severe Alzheimer’s disease. EurJ Neurol. 2015; 22:889-98, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25808982 (Lokaliseret 25. maj 2016)

 

3360. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens. 2013; , https://www.sst.dk/da/udgivelser/2013//-/media/Udgivelser/2013/Publ2013/10okt/NKR-for-udredning-og-behandling--af-demens.ashx (Lokaliseret 11. juli 2019)

 

832. Hort J, O'Brien JT, Gainotti G et al. EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer's disease. Eur J Neurol. 2010; 17(10):1236-48, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20831773 (Lokaliseret 25. maj 2016)

 

1294. Sundhedsstyrelsen. Udredning og behandling af demens - en medicinsk teknologivurdering. 2008; , https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2008/Publ2008/MTV/demens/MTV_demens_rapport,-d-,pdf.ashx (Lokaliseret 12. juli 2019)

 

833. Rubak JM, Bro F, Dinesen O et al. Demens i almen praksis. Udredning - diagnostik - behandling - opfølgning. Dansk Selskab for Almen Medicin. Lægeforeningens Forlag, København. 2006; 2. udgave, http://www.dsam.dk/files/9/demens_2006.pdf (Lokaliseret 25. maj 2016)

 

1157. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies. Third report of the DLB Consortium. Neurology. 2005; 65(12):1863-72, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16237129 (Lokaliseret 25. maj 2016)

 

831. Cooper S, Greene JD. The clinical assessment of the patient with early dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76(5):15-24, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16291917 (Lokaliseret 25. maj 2016)

 

835. Doody RS. Refining treatment guidelines in Alzheimer's disease. Geriatrics. 2005; suppl:14-20, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16025771 (Lokaliseret 25. maj 2016)