Midler mod HIV

J05A

Revideret: 21.09.2017

Inddeling af lægemidler efter virkningsmekanisme

HIV tilhører familien af retrovirus. Betegnelsen retrovirus hentyder til HIV's replikationscyklus. Den virale genetiske information oversættes "baglæns" fra RNA til DNA ved hjælp af et virusspecifikt enzym, en RNA-afhængig DNA-polymerase kaldet "reverse transcriptase" (RT). Funktionen af dette enzym er afgørende for syntesen af HIV. 

Enzymets funktion kan blokeres af en række antivirale lægemidler, der kan inddeles i nukleosid og nukleotid-RT-hæmmere (NRTI) på den ene side og non-nukleosid-RT-hæmmere (NNRTI) på den anden. 

 

HIV integreres i kromosomer ved hjælp af integraseenzymet, denne proces kan hæmmes af integrasehæmmere. 

 

Umiddelbart efter syntesen og under frigørelsen af HIV fra den inficerede celle sker der en række enzymatisk styrede molekylære spaltninger og omlejringer i de nydannede viruspartikler (funktionel modning). 

Det vigtigste enzym i denne proces er den HIV-specifikke protease. Stoffer, der hæmmer denne funktion, kaldes proteasehæmmere. Hæmning af den funktionelle modning af HIV resulterer i, at de nydannede viruspartikler ikke er infektiøse, så den videre spredning af infektionen blokeres. 

 

Når HIV inficerer en ny celle, bindes overfladeproteinerne til to forskellige receptorer, CD4 og kemokinreceptorerne CCR5 eller CXCR4. Denne binding inducerer dynamiske ændringer i virusproteinerne, som resulterer i, at viruskappen smelter sammen med cellemembranen, og at virus-RNA kommer ind i cytoplasmaet. Det er muligt at hæmme HIV's indtrængen i cellen på flere måder. Det kan være med lægemidler, der binder sig til den cellulære receptor CCR5. Det kan også være med lægemidler, der binder sig til den del af HIVs kappe-proteiner, som efter receptorbinding ruller op om sig selv og trækker HIV ind i cytoplasmaet.  

Kombinationsbehandling

Da HIV relativt hurtigt udvikler resistens over for antivirale stoffer, anvendes der i dag kombinationsbehandling - oftest bestående af mindst 3 antivirale stoffer. Kombinationsbehandling med 3 lægemidler har i talrige kontrollerede studier vist sig at være overlegen i forhold til behandling med et eller to lægemidler. 

Behandlingen fjerner ikke HIV fra patienten, men virusreplikationen bremses, immunsystemet restitueres, og risikoen for alvorlige opportunistiske følgesygdomme reduceres og er hos velbehandlede patienter meget lille. 

 

Det er en fordel for alle patienter - uafhængigt af CD4-tal, at der indledes antiretroviral behandling. Det er vist, at en sådan behandling reducerer forekomsten af HIV-relaterede komplikationer såvel som ikke HIV-relaterede komplikationer. Samtidig eliminerer en succesfuld behandling smitsomheden. 

 

Det er vist, at pause med behandlingen øger risikoen for død og komplikationer - også selvom immunsystemet er regenereret. 

 

Behandlingsresponset monitoreres bl.a. ved mængden af HIV-RNA i plasma. 

 

En genotypisk resistensbestemmelse kan afsløre mutationer i patientens virus, som medfører nedsat følsomhed for de enkelte stoffer. 

Den væsentligste årsag til resistensudvikling er mangelfuld eller uregelmæssig indtagelse af den ordinerede medicin. Det er derfor vigtigt nøje at støtte patienten under behandlingen og at skifte behandlingen, hvis den på grund af bivirkninger eller andre forhold ikke passer til patientens livsførelse. 

Antiviral kombinationsbehandling af HIV-infektion er en specialistopgave, der hører hjemme på landets infektionsmedicinske afdelinger. 

 

Tabel 2: Antiretrovirale lægemidler inddelt efter virkningsmekanisme 

 

Virkningsmekanisme  

 

Generisk navn  

Reverse transcriptase-hæmmere
Inhiberer den HIV-specifikke RNA-afhængige DNA-polymerase, hvorved syntesen af nye HIV-partikler går i stå. 

Nukleosid-RT-hæmmere
Abacavir 

Didanosin 

Emtricitabin1) 

Lamivudin1) 

Zidovudin 

Nukleotid-RT-hæmmere 

Tenofovir1) 

Non-nukleosid/ nukleotid-RT-hæmmere 

Efavirenz 

Etravirin 

Nevirapin 

Rilpivirin 

Proteasehæmmere
Inhiberer den HIV-specifikke protease, hvorved nydannede HIV-partikler forbliver umodne og ikke-infektiøse. 

Atazanavir 

Darunavir 

Fosamprenavir 

Lopinavir 

Ritonavir 

Saquinavir 

Integrasehæmmere
Inhiberer aktiviteten af den HIV-kodede integrase, hvorved integration af HIV-genomet i værtsgenomet hindres. 

Raltegravir 

Dolutegravir 

Elvitegravir 

CCR5-hæmmere
Inhiberer HIV's binding til CCR5-receptoren ved at binde sig til denne. 

Maraviroc 

1) Lamivudin, emtricitabin og tenofovir anvendes endvidere til behandling af kronisk hepatitis B-virusinfektion. 

 

 

Behandlingsvejledning

Dansk Selskab for Infektionsmedicin giver anbefalinger vedrørende påbegyndelse af antiretroviral behandling, se Guidelines og retningslinjer

  

Antiretroviral behandling anbefales til alle HIV-smittede. Patienten informeres om behandlingens fordele for den enkelte persons helbred, behovet for livslang behandling (herunder vigtigheden af fuld compliance for at reducere risiko for resistens og øget sygdomsrisiko) samt behandlingens evne til markant at nedsætte smitterisikoen. Det er vigtigt, at patienten er motiveret for behandlingen, før den påbegyndes. 

Hos patienter med et CD4-tal under 350, HIV-relaterede symptomer, herunder akut HIV-infektion eller gravide (se specielle retningslinjer: "Antiviral behandling af gravide" på Guidelines og retningslinjer) bør behandlingen påbegyndes inden for dage til få uger. Der skal i disse tilfælde helt specielle grunde til at afstå fra behandling. Blandt asymptomatiske personer med højere CD4-tal kan forberedelserne til opstart af behandling strække sig over flere uger. 

  

I tilfælde af erhvervsmæssig eller seksuel eksposition for HIV kan det være indiceret prompte at indlede en måneds antiviral behandling - se vejledning på hjemmesiden:Guidelines og retningslinjer. Der bør straks og inden behandlingsstart konfereres med en infektionsmedicinsk afdeling. 

  

Der findes vejledning fra Sundhedsstyrelsen (Vejledning om HIV og hepatitis B og C, 2013)

Præparatvalg

Standardbehandlingen er trestofsbehandling med: tenofovir og emtricitabin eller lamivudin i kombination med enten efavirenz, proteasehæmmerne darunavir eller atazanavir begge givet boosted eller integrasehæmmerne dolutegravir, elvitegravir eller raltegravir. 

 

Inden for HIV/AIDS findes en behandlingsvejledning fra RADS. Se endvidere Medicinrådet, der fra 1. januar 2017 har overtaget RADS' opgaver. 

Bivirkninger

Præparatspecifikke bivirkninger er hyppige. 

  

Mange antiretrovirale lægemidler medfører hyperkolesterolæmi og forhøjede triglycerider. Tidligere sås tillige et metabolisk syndrom med omfordeling af kropsfedt (lipodystrofi, lipoatrofi, lipohypertrofi), men med de lægemidler, der anvendes i dag, er syndromet blevet meget sjældent. 

  

Nyrepåvirkning ses især ved tenofovirbehandling pga. tubulær påvirkning. Proteasehæmmerne kan give anledning til nyresten. Derudover hæmmer en række antivirale stoffer den tubulære sekretion af kreatinin, hvilket kan besværliggøre den biokemiske vurdering af den glomerulære filtration. 

  

En alvorlig men sjælden metabolisk bivirkning, der især er beskrevet under kombinationsbehandling med nukleosid-RT-hæmmere, er hyperlactatæmi og lactacidose. Patogenesen menes at være en mitokondriedysfunktion. 

Graviditet

Kombinationsbehandling med 3 lægemidler, evt. kombineret med elektivt sectio, reducerer risikoen for smitte til barnet fra ca. 25% til under 1%. Derfor bør gravide altid have optimal kombinationsbehandling, selvom der for en række, især nyere lægemidler og kombinationer af disse, er ret sparsom erfaring vedrørende uønsket fosterpåvirkning. Behandling indledes snarest muligt og fortsættes efter graviditeten og i amningsperioden. 

 

To store databaser med mere end 35.000 eksponerede (alle kombinationer af behandling) gravide, heraf mere end 16.000 i første trimester, viser ikke tegn på en overhyppighed af medfødte misdannelser. Visse studier viser en lidt øget risiko for tidlig fødsel og lav fødselsvægt, men det er uklart, om og i hvilket omfang dette kan tilskrives behandlingen. 

 

Nogle lægemidler frarådes under graviditet. Efavirenz er forbundet med alvorlige misdannelser i dyrestudier med primater. Der er dog ikke humane data, der påviser nogen sammenhæng mellem eksposition for efavirenz og misdannelser. 

 

Behandling med nevirapin bør ikke initieres under graviditet. 

Amning

Amning frarådes som udgangspunkt, selv om risikoen for overførsel af virus formentlig er lav hos velbehandlede kvinder. De fleste antiretrovirale lægemidler udskilles i lav koncentration i modermælken. Der er stor erfaring, især fra udviklingslande, med behandling af nyfødte i terapeutisk dosering eller som profylakse uden tegn på bivirkninger hos ammede børn. 

 
 
Gå til toppen af siden...