Utilstrækkelig energitilførsel og underernæring under sygdom kan medføre vægttab, tab af muskelmasse og øvrigt proteinholdigt væv samt have negative konsekvenser for patientens kliniske forløb i form af øget risiko for komplikationer især infektioner og tromboser, øget behov for (gen)indlæggelse, nedsat fysisk funktion og øget dødelighed. En for høj energitilførsel kan dog have negative konsekvenser i form af hyperglykæmi, øget infektionsrisiko, øget respiratorisk belastning grundet øget CO2-udskillelse samt ophobning af fedt i leveren (steatose) med følgende påvirket leverfunktion. 

Ernæring via mave-tarmkanalen er nødvendig for at opretholde tarmens slimhindes integritet, og det er vist, at tidlig enteral ernæring (mad, medicinske ernæringsproduktersdrikke og/eller sondeernæring) hos kritisk syge patienter kan hæmme det metaboliske stressrespons og mindske risikoen for især infektiøse komplikationer. Disse effekter medieres både via et større antal lymfocytter i tarmen og via et øget minutvolumen til lever og tarm, samt en større tæthed af tyndtarmsepitelet. Således kan et enteralt ernæringstilskud, startende med 2.100-4.200 kJ (500-1.000 kcal) og højt indhold af protein svarende til 1,3-1,5 g/kg/døgn. inden for det første postoperative døgn hos laparotomerede patienter reducere hyppigheden af postoperative infektioner og tromboser. Dette er formentligt også tilfældet for alle andre typer af kirurgi, men kun sikkert vist efter abdominale indgreb. Det er derfor hensigtsmæssigt at give så meget ernæring som muligt via mave-tarmkanalen.  

Energibehovet kan skønsmæssigt beregnes til 125 kJ (30 kcal/kg/døgn). Jo mere syg, patienten er, jo større risiko for død er der ved at give for meget energi, hvorimod der ikke ser ud til at være samme risiko ved at give protein i overskud. 

Da muskelvæv har højere metabolisk aktivitet og dermed større energiomsætning end fedtvæv, vil energibehovet pr. kg. legemsvægt være lavere hos en patient med en større fedtmasse end hos en undervægtig patient, hvor fedtmassen er mindre. Adipøse (BMI > 30) skal derfor have mindre energitilførsel/kg legemsvægt. Der er ikke konsensus om den bedste måde at beregne energibehov hos patienten med svær overvægt, hvis ikke indirekte kalorimetri er muligt, og kropssammensætningen og dermed energibehovet kan desuden variere betydeligt hos patienter med sammenlignelig vægt og BMI. Hvis patienten er sengeliggende, kan anvendes aktuel vægt x 85 kJ (20 kcal/kg/døgn, og hvis patienten er oppegående anvendes aktuel vægt x 100 (25 kcal) kJ/kg/døgn (gennemsnitstal, da kropssammensætningen bestemmer de individuelle behov). Energiomsætningen i fedtceller er kun ca. 15 % af omsætningen i muskelceller målt pr. gram væv. 

Ved nogle patientkategorier kan en høj vægt være misvisende grundet øget væskeindhold eksempelvis hos patienten med ødemer eller ascites, og det samme gør sig gældende hos patienten med markant nedsat nyrefunktion/dialyse, hvor der ofte anvendes en tørvægt til beregning af behov. 

Protein 

Proteinbehovet varierer efter sygdommens art og sværhedsgrad samt efter patientens alder. Mens minimumsanbefalingen for raske voksne er 0,8-1,0 g. protein pr. kg. legemsvægt, er visse patientgruppers proteinbehov betydeligt højere og anbefalinger for protein er 1,2-1,5 g protein pr kg legemsvægt. Proteinbehovet stiger i takt med stigende grad af stressmetabolisme, og mens kroppen i den svære akutte fase af stressmetabolisme ikke kan udnytte ekstra energitilførsel optimalt, så er der stadig behov for øget proteintilførsel. Hos overvægtige med BMI over 30 er anbefalingen for protein > 1 g/kg legemsvægt/dag. Udover at det tilstræbes at det samlede proteinbehov dækkes, er det vigtigt at behovet for de enkelte aminosyrer dækkes og da det ofte er en udfordring at få dækket det samlede proteinbehov i forbindelse med sygdom, er det særligt vigtigt, at proteinet der tilføres er af høj kvalitet. Hovedårsagerne til det øgede proteinbehov er produktion af såkaldte "akut fase reaktanter" som led i et inflammatorisk respons og nydannelse af glucose (glukoneogenese) fra aminosyrer hentet fra overvejende muskler. 

Animalsk protein er lettere optageligt end vegetabilske proteinkilder. Da vegetabilske proteiner samtidig ofte har lavere aminosyrescores end animalske, bør der i en vegetarisk kost i forbindelse med sygdom være stor opmærksomhed på, aminosyrebehovet dækkes gennem kombination af proteinkilder, mens vegansk kost under sygdom frarådes af ESPEN. Det er muligt, men ikke dokumenteret, at vegetabilske proteiner optages bedre, hvis patienterne forud for sygdommen har levet plantebaseret i mange år. 

Beregn BMI her: Beregning af Body Mass Index (BMI) 

Patienter, som har indtaget en rimelig mængde ernæring oralt, indtil de overgår til sondeernæring, kan starte med fuld dagsration, dvs. opfyldelse af det beregnede behov.
Patienter, som ikke har spist i længere tid, bør starte med 1/4 - 1/2 af udregnet ernæringsbehov 1. døgn og 1/2 - 2/3 af behovet 2. døgn. Fuld ration kan først gives efter kontrol af blodprøver. Mange underernærede patienter, der får for meget energi for hurtigt, udvikler et såkaldt refeeding syndrom. 

Refeeding syndrom er en alvorlig og hyppigt overset tilstand med akut udvikling af elektrolytmangel i plasma (især kalium og fosfat), væskeretention (øget mængde natrium i kroppen) og forstyrrelse i glucosehomeostasen. Diagnosen stilles ved et markant fald i P-fosfat samtidig over få dage med symptomer som ødemer (hurtig vægtstigning), konfusion, takykardi og/eller hypotension. Væsentligste kliniske tegn på refeeding syndrom er lungeødem, periferie ødemer, konfusion og hjertearytmi. De væsentligste biokemiske markører for refeeding syndrom er fald i plasma fosfat, magnesium, kalium, calcium og eventuelt metabolisk acidose.  

Optrapning af ernæring skal således foretages efter en individuel vurdering, og der skal tilføres i.v. tilskud af fx fosfat, kalium og thiamin. Refeeding syndrom ses også hos patienter, der får parenteral ernæring. Den væsentligste behandling er natriumrestriktion og reduktion af energitilførslen (til fx halv dosis), især kulhydrattilførsel.

Vand
For at undgå tilstopning af sonde skylles med 25-50 ml vand før og efter indgift af enteral ernæring. Kun hos svært syge patienter anbefales sterilt vand, især hvis immunsystemet er svagt. 

Det er vigtigt, at patienten er velhydreret, specielt hvis der gives store doser protein (karbamid-dannelse), hvorfor supplerende tilførsel af vand altid er påkrævet for at holde diuresen på et rimeligt niveau. Ved tilførsel af ca. 100 g protein daglig hos akut syge patienter skal der gives mindst 3 liter væske pr. døgn. Årsagen er, at karbamid øger osmolariteten i plasma og urin.

Medicin
Til patienter, der får enteral ernæring, er det bedst at anvende medicin, som allerede er i flydende form. Anvendes tabletter, knuses de og blandes/opslæmmes med vand. Hårde kapsler kan åbnes, og bløde kapsler kan evt. opslæmmes. Gives derefter som medicin i flydende form. Vær opmærksom på, at mange tabletter og kapsler ikke er egnet til sonde, fx hvor kapsel- eller tabletformuleringen har til formål at sørge for, at lægemiddelstoffet beskyttes mod mavesyre, frigives langsomt eller på et bestemt sted i mave-tarmkanalen, hvilket i nogle tilfælde er essentielt for virkningen. Et andet eksempel er, hvor formuleringen beskytter sundhedspersonalet, der administrerer medicinen, fx ved cytostatika. Sonden skylles før og efter indgift med 25-50 ml vand. Patienter, der får fuld sondeernæring, fx 1.500 ml, behøver normalt ikke ekstra vitamin- og mineraltilskud, hvis der ikke var sygdomsbetinget mangeltilstand før ernæringsstart. Det er vigtigt at se på de enkelte produkter, hvorvidt behovet for vitaminer og mineraler er dækket ved den dosering, der gives. I enkelte præparater er behovet for vitaminer og mineraler dækket ved en dosering på fx 1.000-1.200 ml. Sondeernærede patienter kan uden problemer spise og indtage medicin ved siden af sonden, såfremt der er en tilstrækkelig synkefunktion. 

Hvis sonden stopper eller sondeernæringen løber langsomt kan sonden renses med en lille ernæringssprøjte (2-10 ml) eller ved at sprøjte varmt vand (27 til 43 ºC). Lad væsken stå i sonden i 5 min og forsøg herefter at skubbe væsken frem og tilbage med en lille ernæringssprøjte. Skabes flow i sonden skylles sonden godt igennem med vand. Hvis sondeernæringen løber langsomt, kan indløbshastigheden også øges ved at hænge sondeernæringsposen så højt som muligt. 

Blodprøvekontrol
Blodprøvekontrol i forbindelse med intensiv, enteral ernæring bør foretages af hensyn til risikoen for refeeding syndrom. Syndromet optræder hyppigst hos patienter, der har været underernæret i længere tid og derfor har små eller manglende depoter af kofaktorer til metabolismen. Hyppigst ses fosfatmangel ved tilførsel af store mængder glucose og zinkmangel ved accelereret proteinomsætning. Syndromet optræder inden for den første uge efter start af ernæringsindgift. Ved intensiv sondeernæring tages prøver som ved parenteral ernæring, dvs. initialt 2-3 gange ugentligt: Elektrolytter, fosfat, zink, magnesium, albumin, kreatinin, carbamid og hæmoglobin. Senere i forløbet kontrol ugentligt. Endvidere er der ofte risiko for udvikling af thiaminmangel (coenzym ved glykolyse), hvorfor tilskud ofte er nødvendigt.
Ved længerevarende sondeernæring kan udvikles markant hyponatriæmi, da ernæringsprodukternes saltindhold er i underkanten til dette formål. Det er ikke klarlagt, på hvilket tidspunkt i forløbet de kronisk sondeernærede patienter bør have kontrolleret blodprøver, men et skøn vil være efter to mdr.

Sondeteknik
Ved sondeernæring anvendes nasogastrisk/nasojejunal sonde, gastrostomisonde, oftest i form af perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) eller jejunostomisonde. PEG-sonder anvendes især til længere tids enteral ernæring af fx patienter med dysfagi. Ernæring via jejununalsonder er hensigtsmæssig ved kompromitteret ventrikelfunktion. Nasojejunale sonder bliver ofte displaceret og er ikke egnede til længere tids enteral ernæring. Jejununalsonder kan anlægges via PEG (PEGJ), som direkte perkutan endoskopisk jejunostomi (DPJ) eller ved laparotomi. Sondeernæring ved jejunal indgift bør altid gives som kontinuerlig infusion, fx 30-50 ml/time initialt stigende til 100-125 ml/time, og det anvendte ernæringspræparat skal være iso- eller hypoosmolært. 

Der vælges mellem kontinuerlig dvs. langsom indgift med 50-125 ml/time eller bolusindgift (intervalindgift) dvs. der gives en portion som et måltid flere gange i døgnet. Vælges kontinuerlig indgift kobles sonden til ernæringssæt eller ernæringspumpe (1 dråbe/min = 3 ml/time). Ved bolusindgift gives et passende antal milliliter, fx 150-200 ml pr. måltid ved hjælp af en pumpe eller manuelt (sprøjte) fordelt over dagen. Hvis patienten har en jejunalsonde, skal der altid gives kontinuerlig sondeernæring. Det er individuelt, hvor meget der tolereres ved indgift i tyndtarmen, men som regel kan der gradvist opnås en indgift på 125 ml/time. 

Sædvanligvis startes med kontinuerlig indgift dvs. sondeernæring, der løber ind over det meste af døgnet med 50-125 ml/time. Langsom indgift medfører mindre risiko for diarré end bolusindgift. Dag 1 gives 500 ml i løbet af 10 timer, stigende i løbet af 3-4 dage til fuld dosis. 

Hos langt de fleste patienter er der ingen grund til gradvist at optrappe doseringen af sondeernæring. Ved længerevarende underernæring (måneder) vil det dog være klogt, da risiko for refeeding syndrom er større, og da ventriklen ikke er vant til at indeholde store mængder ernæring. 

Ved indgift og opsætning af sondeernæring er fokus på patientsikkerhed afgørende. Derfor anbefales brug af sonder og sondeernæringsremedier, som overholder det ISO-certificerede system ENfit. ENfit studser og tilkoblinger anvendes kun til ernæringssonder og remedier og kan ikke tilkobles de intravenøse adgange ved en fejl. 

De passer til alle sondeernæringspakninger, poser og beholdere. Hvis der anvendes en ernæringspumpe, skal der anvendes et sæt, der passer til pumpen. 

Opstartsskemaer:
Tabel 1. Kontinuerlig indgift 

Tabel 2. Eksempel på kontinuerlig indgift/Intervalindgift 

Oligomeriske diæter er generelt dyrere end polymeriske diæter og frembyder ikke nogen fordel hos patienter med normalt fungerende mave-tarmkanal. De er fremstillet til patienter med kompromitteret fordøjelsessystem. De kan frembyde fordele hos patienter med svær maldigestion eller malabsorption. Peptider absorberes hurtigere end aminosyrer, og der er ingen fordel ved at give diæter med kvælstofkilde i form af aminosyrer frem for peptider. Især aminosyreblandinger er karakteriseret ved meget høj osmolaritet, og derfor er der stor risiko for bivirkninger i form af dumping eller diarré, specielt hvis sondespids er beliggende i duodenum, eller patienten har fået bortopereret pylorus.
Monomeriske diæter anvendes især som eliminationsdiæt ved undersøgelse for fødemiddelallergi.
Enkelte diæter indeholder MCT (mellemkædede triglycerider: C6-C10 fedtsyrer) som en del af lipidkomponenten og er velegnede som energikilde til patienter med fedtmalassimilation. Som hovedregel startes med et standardprodukt, medmindre patienten er diagnosticeret med fx pancreasinsufficiens. De fleste præparater indeholder C12 fra kokosolie, og de opfører sig ikke som en egentlig mellemkædet fedtsyre i organismen (kun delvist). MCT er altovervejende vandopløseligt og transporteres direkte til leveren. C12 og længere fedtsyrer når blodbanen via lymfe og ductus thoracicus. Som udgangspunkt skal alle triglycerider spaltes med lipaser i tarmlumen uanset længden på fedtsyrerne. 

Blendet mad i sonder 

Brug af blendet mad i en ernæringssonde anvendes ikke på hospitaler og frarådes til patienter/borgere eget hjem. Men undersøgelser viser, at især til børn og også voksne med permanent behov for sondeernæring praktiseres anvendelse af almindelig blendet mad som helt eller delvist erstatning for færdigfremstillede ernæringspræparater. Det skyldes formentlig pris, men også at nogle brugere skønner det mere naturligt (økologi, egen mad er bedst) at anvende hjemmelavet mad fremfor mad i plastikbeholder. Der er risici forbundet med egen mad i sonder for tilstopning og fortynding af mad der blendes, hvorved behov for energi og protein samt vitaminer og mineraler ikke dækkes. Højosmolære drikke sonden øger risiko for mavetarmproblemer i form af dumping og diarré især hvis sondespidsen har disloceret sig til tyndtarmen.

Substitution mellem præparater
Præparater kan substitueres, hvis de har samme karakteristika i form af næringsindhold. Særligt indholdet af protein og fibre samt osmolariteten kan variere. 

På Lægemiddelstyrelsen (Tilskudsberettigede ernæringspræparater) kan ses en liste over, hvilke præparater, der kan ombyttes. Specialprodukter kan almindeligvis ikke ombyttes. 

Tabel 3. Sondeernæring, standardprodukter 

Ileus. 

Tarmfistel. 

Tidlig (inden for 24 timer) sondeernæring ved akut apoplexia cerebri og synkeproblemer er i en række undersøgelser forbundet med øget aspirationsrisiko og mortalitet, men andre har ikke vist øget risiko. En række undersøgelser viser, at intensive patienter underernæres, hvis udelukkende det enterale princip fastholdes. Det må tilrådes at give så meget ernæring som muligt enteralt og så supplere med parenteral ernæring, indtil beregnet behov for energi og protein er dækket. 

Der er som regel kun få alvorlige bivirkninger til sondeernæring. De hyppigste bivirkninger er aspiration og diarré. Enkelte bivirkninger kan have fatale følger, fx aspiration til lungerne, hvorfor kendskab til årsagerne til de mulige komplikationer er nødvendigt, og forebyggelse er meget vigtig især kontrol af sondebeliggenhed. I langt de fleste tilfælde kan der optræde midlertidige gener fra tarmgas, som aftager med tiden. 

Aspiration af sondeernæring til lungerne forebygges ved at sikre sondens korrekte placering før hver dags brug af sonden, fx ved indblæsning af luft og samtidig stetoskopi over øvre abdomen, samt ved røntgenverifikation af beliggenhed efter anlæggelse. Hos patienter, hvor det er muligt, holdes hovedgærdet eleveret 30°-45° under indgift og indtil 2 timer efter. Aspiration kan desuden modvirkes ved placering af sondespidsen i tyndtarmen, men dette medfører øget diarré-risiko. 

Diarré er særlig hyppig hos kritisk syge og er formentlig oftest af multifaktoriel genese. De hyppigste årsager til diarré er samtidig antibiotikabehandling, for hurtig indløbshastighed, sondespids i tarm/duodenum, hyperosmolære opløsninger, kontaminerede opløsninger, bolusernæring og ikke tempererede opløsninger samt indgift af uhensigtsmæssige fødeemner i sonden (tilskudsdrikke, saftevand, frugtsuppe el.lign.). Behandling med obstipantia kan være nødvendig ved vedvarende diarré trods forsøg på korrektion af ovennævnte forhold. 

Såfremt der er problemer med sondeernæringen, se da først og fremmest på osmolariteten i ernæringspræparatet. Er denne ≥ 300 mosmol/l, prøv da at skifte til et præparat med lavere osmolalitet/osmolaritet. Vær opmærksom på, at præparater indeholdende fibre kan give anledning til meteorisme.
Endvidere overvejes displacering af sondespidsen, som hyppigt spontant kommer til at ligge i duodenum.
Osmolaritetsproblemer opstår også, hvis der gives tilskudsdrikke i sonden, da de fleste tilskudsdrikke er hyperosmolære. Mange akutte patienter, patienter med smerter, patienter med gastroparese, patienter behandlet med morfika eller postoperative patienter har forsinket ventrikeltømning og vil således have risiko for gener, fx refluks og aspiration samt, at hyperosmolære væsker inducerer vand-flux ind i ventriklen. Der kan suppleres med efterfølgende vandindgift, hvis osmolariteten skal sænkes.