Infusionspumper og patientsikkerhed

Revideret: 02.06.2023
Jacob Nielsen (Forfatter),

Behandling med epidural, intratekal hhv. intravenøs medicin eller ernæring er meget hyppigt forekommende i sundhedsvæsenet. 

Ofte sker dette via infusionspumpe, hvor det er muligt at indgive dosis med tilstrækkelig nøjagtighed over et passende tidsrum for at sikre jævn behandlingeffekt og for at undgå toksiske peak-værdier, som ellers kan ses ved bolusindgift eller ukontrolleret infusion. Anvendelsen af infusionspumper har derved løst en række patientsikkerhedsmæssige problemer, mens både design, funktionalitet og anvendelsen af pumperne har introduceret nye risikomomenter. 


Der findes i sundhedsvæsenet i dag en lang række forskellige infusionspumper, hvor variationer i fysisk design, software og ergonomi i sig selv stiller krav til det sundhedsfaglige personales uddannelse og træning for at opnå tilstrækkelig sikkerhed ved betjeningen.
Principielt skelner man mellem to typer infusionspumper: Sprøjtepumper og volumetriske infusionspumper. Herudover benyttes en række mindre pumper til fokuseret smertebehandling, og forhold vedr. disse pumper er ikke medtaget i her.  

Fejl med anvendelsen af pumper

Brugen af infusionspumper er forbundet med en række patientsikkerhedsmæssige udfordringer, og forekomsten af fejl er hyppig. De kliniske konsekvenser for patienterne afhænger af typen af medikament som indgives over pumpen. Ofte er der tale om særdeles potente lægemidler med snævert terapeutisk indeks, hvor både ophør med eller øgning i indgift kan få pludselige og fatale konsekvenser. 

I et standardiseret enkelt blindet observations studie fra 2003 (2516), hvor man sammenlignede 426 konkrete pumpeindstillinger med de bagved liggende ordinationer, fandt man i alt 389 fejl (67 %). Fejlene fordelte sig i følgende kategorier: Manglende eller mangelfuld markering af den infunderede medicin (50 %), indgift uden skriftlig ordination (16 %), mangelfuld patient identifikation (13 %), fejl i infusionshastighed ift. ordinationen (13 %), indgift af forkert medikament (3 %). 

I en dansk undersøgelse fra 2007 (2517) af 55 utilsigtede hændelser rapporteret til DPSD vedrørende infusionspumper, skyldtes 40 % betjenings- eller programmeringsfejl. Talrige internationale studier har siden bekræftet dette mønster. 

 

De hyppigste programmerings- og brugerfejl: 

  • Forkert indstilling af infusionsrate (hyppigste fejl)
  • Ombytning af infusionsrater ved samtidig infusion af mere end et lægemiddel
  • Faktor 10-fejl ved opblanding eller indstilling
  • Manglende skift tilbage til basisraten efter indgift af bolusdosis
  • Utilsigtet slukning af pumpen og forkert indstilling af sprøjtestørrelse på sprøjtepumpen.
  • Anvendelse af sprøjtetype (fabrikat) som ikke er beregnet til pumpen.

 

Hændelser, der skyldtes andet end betjenings- eller programmeringsfejl af selve pumpen: 

  • Afklemning af infusionssættet med klemskrue
  • Kinkning af slangen eller frakobling af infusionssættet fra patienten.

 

Øvrige risici

  • Rester af potente lægemidler (fx morfika eller hjerte-kar stimulantia) efterlades i infusionssystemet og indgives efterfølgende upåagtet ved ny anvendelse af infusionssystemet.
  • Kombination af to gensidigt afhængige infusioner (fx glucose/ernæring og insulin) hvor standsning af kun den ene medfører relativ overdosering af den anden (fx potentiel fatal hypoglykæmi når glucose-infusion standses, mens insulin-infusion fortsættes).
  • Det anbefales generelt ikke at anvende meget små infusionshastigheder (fx mindre end 5 ml/time), da pumperne er mindre præcise i dette interval, og det tager længere tid at opdage et stop hhv. lækage.
  • Ved alarm for okklusion, skal pumpen frakobles fra patienten, inden problemet findes og løses for at undgå en utilsigtet bolusinfusion.

 

Patientombuddet udsendte i 2013 en OBS-meddelelse vedr. Risiko for fejldosis, ved brug af forskellige sprøjtetyper i sprøjtepumper, hvor baggrunden var en række utilsigtede hændelser med fejldosering som følge af anvendelse af andre fabrikater af sprøjter i sprøjtepumper designet til dedikerede sprøjter, idet forskelle i indre diameter medfører forskellig dosis per tidsenhed. 

 

Den amerikanske FDA opdaterede i 2017 en Whitepaper: Infusion Pump Improvement Initiative. Baggrunden var indrapporteringen af ca. 56.000 hændelser med infusionspumper i perioden 2005-2009, hvoraf adskillelige medførte skade eller død. De hyppigste problemer berørte svigt i software, mangler i bruger-interface, mekaniske eller elektriske svigt, samt fejlbetjening som i nogle tilfælde skyldtes mangelfulde kompetencer eller træning af det sundhedsfaglige personale.  

FDA har oprettet et website hvor man løbende opdaterer iagttagne problemer og forslag til forebyggelse heraf: Infusion Pumps

 

Forebyggelse af fejl

Anbefalinger i litteraturen til øgning af patientsikkerheden i forbindelse med brug af infusionspumper er talrige (5962) (5963) (5964)

På baggrund af den eksisterende evidens og erfaringer, kan man opdele problemerne med indgift af intravenøse lægemidler under anvendelse af infusionspumper i følgende hovedområder, med tilhørende forslag til forebyggelse af fejl: 

Problem  

Løsningsforslag  

Pumperne og tilhørende sprøjter og infusionssæt 

Mange forskellige fabrikater af pumper er tilgængelige for samme personale. 

Minimer antallet at pumpetyper og fabrikater, benyt MTV og systematiserede brugertests ved nyanskaffelser, benyt centrale pumpedepoter, benyt kun pumper med mekanisk frit-løbssikring. 

Mangelfuld grundindstilling og vedligeholdelse. 

Minimer software-indstillingerne til de konkret klinisk relevante, systematiser vedligeholdelse/eftersyn og benyt logbøger som er tilgængelige for det kliniske personale. 

Mulighed for anvendelse af forskellige typer sprøjter og infusionssæt til pumper som kræver dedikeret udstyr. 

Anvend kun én type infusionsudstyr i den pågældende lokation, eller sørg for klar fysisk adskillelse og markering ved opbevaring. Sørg for kontrol af compliance inden produktskift af sprøjter eller infusionssæt. 

Forsinket alarmering for infusionsstop, fx med baggrund i lukket trevejshane eller kinkning af infusionsslange. Risikoen er størst ved anvendelse af lave infusionshastigheder fx hos børn, hvorved opbygningen af overtryk i infusionssystemet sker langsomt, og derfor først detekteres af pumpen efter længere tid. 

Undgå lav infusionshastighed, og kend den anvendte pumpes alarmeringsgrænse ift. infusionshastighed og type/størrelse af sprøjte eller infusionssæt. 

Fejl ved pumpen: Hvad skal man gøre? 

Benyt en indøvet back-up plan: 

  • hurtig systematisk analyse af årsag
  • hvilke eksperter kan evt. tilkaldes?
  • hvordan skaffes en reservepumpe?
  • hvordan skal patienten observeres og behandles i mellemtiden?

Tilslutningen til patientens intravenøse adgang 

Infusionen tilsluttes højt "opstrøms" på centrale infusionslinje, og variationer i den samlede infusionshastighed giver variationer i indgift per tid af potente lægemidler. 

Tilslut altid lægemidler så tæt på iv-adgangen som muligt. 

Infusion af potent lægemiddel standses, og en medicinrest efterlades i infusionssystemet. 

Frakobl infusionssættet fra patienten, og skyl med fx saltvand, eller udskift hele eller dele af infusionssættet. 

Der er kemisk interaktion mellem samtidigt indgivne lægemidler og/eller infusionsvæske. 

Benyt kortfattede, entydige vejledninger og tjeklister for anvendelse, opblanding og indgift. 

Tilslutningen af infusionen til den centrale infusionslinje bliver utæt. 

Benyt altid Luer-lock, hold altid tilslutningen synlig, observer tilslutningen regelmæssigt eller benyt underliggende "indikator papir" fx et stykke operationsafdækning (m. plastbagside) som mørkfarves ved væskeudsivning. 

Forvekslinger - der tilsluttes, afkobles eller lukkes for en anden type medikament end det var intenderet, herunder forvekslinger mellem intravenøs, epidural eller enteral indgift. 

Hver type infusion markeres tydeligt (medikament og administrationsvej) direkte ved tilkoblingen til den centrale infusionslinje. Til enteral indgift benyttes særligt farvede sprøjter og infusionsslanger. 

Kompetencer og træning hos det sundhedsfaglige personale 

Det personale, som dispenserer, opsætter og administrerer medicin til infusion over pumpe, efterlever ikke altid de vedtagne regler for de sikre trin i processen. 

Løbende fokus på audit af medicineringsprocessen specielt ift. intravenøs medicinering, og evt. reimplementering af regler og sikre arbejdsgange. 

Løbende kontrol 

Kontrollér medicin og pumper ved 

  • vagtskifte
  • opsætning af ny medicin
  • justering af infusionshastighed

Det personale, som betjener og anvender infusionspumperne, har ikke altid den nødvendige træning eller kompetence. 

Benyt institutions eller afdelingsbaserede undervisnings og træningsprogrammer for relevant personale i anvendelsen af den konkrete pumpe. Sikre at nyt personale - inkl. vikarer - har den fornødne træning og uddannelse i anvendelsen af den konkrete pumpe. Udvikle og anvende enkle brugervejledninger som er tilgængelige ved pumpen. 

Beregningsfejl ved dispensering eller indstilling af pumpen, idet lægelige ordinationer vanligvis er i "vægt-enhed per tid", som derefter af sygeplejerske skal omregnes ved opløsning af koncentrat og igen ved indstilling af pumpehastighed i "volumen per tid". 

Den lægelige ordination bør baseres på standard tabeller (mg dosis/legemsvægt/tidsenhed). Til dispensering og doseringen er i samme tabel knyttet standardiseret procedure for opblanding og anvendelse af infusionshastighed. Ved indgift af højpotente lægemidler (fx inotropika eller kemoterapeutika) foretages dobbelt-kontrol ved kollega forud for hver ny opsætning af lægemiddel. 

 

Referencer

5962. Kirkendall ES, Timmons K, Huth H et al. Human-Based Errors Involving Smart Infusion Pumps: A Catalog of Error Types and Prevention Strategies. Drug Safety. 2020; 43:1073-87, https://link.springer.com/article/10.1007/s40264-020-00986-5 (Lokaliseret 2. juni 2023)

 

5964. Bacon O, Hoffman L. System-Level Patient Safety Practices That Aim to Reduce Medication Errors Associated With Infusion Pumps: An Evidence Review. Journal of Patient Safety. 2020; 16:542-7, https://europepmc.org/article/PMC/7447176 (Lokaliseret 2. juni 2023)

 

5963. Giuliano KK. Intravenous Smart Pumps: Usability Issues, Intravenous Medication Administration Error, and Patient Safety. Critical Care Nursing Clinics of North America. 2018; 30(2):215-24, https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0899588518300066?via%3Dihub (Lokaliseret 2. juni 2023)

 

2517. B Bjørn, Garde K, Pedersen BL et al. Infusionspumper og patientsikkerhed. Ugeskr Læger. 2007; 169(4):315-8, https://ugeskriftet.dk/videnskab/infusionspumper-og-patientsikkerhed (Lokaliseret 27. april 2023)

 

2516. Husch M, Sullivan C, Rooney D et al. Insights from the sharp end of intravenous medication errors: implications for infusion pump technology.. Qual Saf Health Care. 2005; 14:80-6, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15805451 (Lokaliseret 27. april 2023)

 
Gå til toppen af siden...