Præmatur menopause, POI
Ovariel dysfunktion, med mangelfuld produktion af østrogen og progesteron som følge af lidelser i ovarierne, betegnes Premature Ovarian Failure (POF) eller Premature Ovarian Insufficiency (POI) (tidligere præmatur menopause), og defineres som amenoré og forhøjede gonadotropiner hos kvinder under 40 år. Tilstanden forekommer hos ca. 2 % af alle kvinder. Indtræder sidste blødning før 45-års alderen taler man om "tidlig menopause".
Der skelnes mellem spontan og induceret (iatrogen) POI.
POI kan ses ved mangelfuldt anlæg af normale ovarier (fx Turner syndrom eller gonadedysgenesi), efter tidlig skade på ovarierne som følge af sygdomsbehandling (fx efter kemoterapi eller strålebehandling for cancer), ved autoimmune lidelser, receptordefekter eller bilateral oophorektomi. Det er dog ikke altid, man finder årsagen til den ovarielle dysfunktion, formentlig fordi der findes en række endnu ukendte genetiske lidelser, som disponerer til POI.
Nedsat eller ophørt østrogenproduktion medfører degenerative forandringer og øger risikoen for osteoporose samt aterosklerotiske lidelser. Ved menopause, før kvinden er fyldt 45 år, er der derfor indikation for substitution med kvindelige kønshormoner for at forebygge de helbredsmæssige konsekvenser af nedsat eller ophørt ovariefunktion før det naturlige menopausetidspunkt.
Amenoré (primær eller sekundær) kan være et symptom på mangelfuld produktion af østrogen og progesteron og bør derfor altid udredes. I sjældne tilfælde kan der også være tale om medfødte misdannelser i genitalia. Amenoré ses ved forstyrrelser af hypofyse-gonade aksen og kan enten skyldes ovariel dysfunktion (hypergonadotrop hypogonadisme) eller nedsat hormonsekretion fra hypothalamus eller hypofysen (hypogonadotrop hypogonadisme). Forstyrrelser i hypothalamus eller hypofyse kan skyldes spiseforstyrrelser, hypofyseadenom eller lidelser i andre endokrine organer med feedback til hypofysen. Hvis det ikke lader sig gøre at regulere hormonbalancen ved behandling af grundlidelsen, kan der være indikation for substitution med kvindelige kønshormoner.
Udredning for POI, primær eller sekundær amenoré, bør oftest være en specialistopgave, og hormonsubstitution bør ikke påbegyndes, før man har forsøgt at afdække årsagerne.
Ved tilstande med ovariel dysfunktion, hvor det overvejende eller udelukkende drejer sig om manglende progesteronproduktion (corpus luteum insufficiens/anovulation), vil endometriet være under konstant østrogenpåvirkning, hvilket medfører uregelmæssige blødningsintervaller med ofte langvarige og kraftige blødninger samt risiko for udvikling af hyperplasi og endometriecancer.
Behandlingsvejledning
Som udgangspunkt vil man tilstræbe at efterligne den normale menstruationscyklus. Der substitueres med naturligt østrogen i fysiologiske doser og desuden cyklisk gestagen. Hvis der ikke kommer regelmæssige blødninger på behandlingen, kan man måle plasmakoncentrationen af estradiol, evt. suppleret med FSH og LH, som er mere stabile markører end plasma-estradiol. Man tilstræber estradiolniveau på 0,3-0,4 nmol/l. For at forhindre ukontrolleret proliferation af endometriet suppleres behandlingen med cyklisk gestagen, 10 dage hver måned. Ved valg af et "long-cycle" regime gives cyklisk gestagen i 12 dage hver anden eller tredje måned. Ved long-cycle er den endometriebeskyttende virkning formentlig lige så god som ved månedlig administration af gestagen. Alternativt kan gestagenet administreres intrauterint i form af en gestagenspiral. Kvinder, som er hysterektomeret, eller som aldrig har udviklet en livmoder, substitueres med estradiol alene. "Good clinical practice" vil være regelmæssig kontrol ved start af behandling og herefter ved behov. Vedr. behandlingsregimer, se figur 1 om østrogen og gestagen i kombination.
Behandlingsvarighed
Kvinder med tidlig menopause eller POI anbefales substitution med kvindelige kønshormoner indtil alderen for naturlig menopause (ca. 50 år).
Præparatvalg
Naturlige østrogener foretrækkes frem for artificielle østrogener på grund af veldokumenteret effekt på de helbredsmæssige konsekvenser af nedsat østrogenproduktion. Hvis kvinden har en livmoder, suppleres behandlingen med gestagen, som beskrevet ovenfor. Se endvidere figur 1 i Østrogen og gestagen i kombination.
Valg af præparat og administrationsform afhænger først og fremmest af patientens præferencer og prisen. Nogle patienter kan have fordel af gestagenskift ved bivirkninger. Den transdermale administrationsform inducerer en mere naturlig balance mellem de forskellige østrogener end oral administration og er at foretrække hos kvinder med påvirket leverfunktion, hos rygere, hos kvinder med migræne og hos kvinder med risikofaktorer for venøs tromboemboli. Der er indikation for behandling med calcium og D-vitamin ved lav tilførsel eller mangeltilstande. Forebyggelse af osteoporose er vigtig, men manifest osteoporose dog sjældent forekommende i denne patientgruppe. Specifik behandlingsindikation for farmakologisk behandling mod osteoporose skal stilles af endokrinolog.
I sædvanlige terapeutiske doser virker de naturlige østrogener ikke ovulationshæmmende, hvilket er vigtigt at informere om, hvis graviditet ikke er ønskelig, og hvis der blot er en lille sandsynlighed for, at ovulation kan forekomme. Man kan da i stedet vælge at erstatte den sekventielle gestagenbehandling med gestagenspiral eller skifte behandlingen til p-piller.
