Da den akutte smerte typisk er et symptom på vævskade eller organdysfunktion, vil behandlingen primært være fokuseret på at håndtere den udløsende årsag. Behandlingen af akutte smerter kan i langt de fleste tilfælde varetages i primærsektoren, men indlæggelse kan være relevant for at afklare, om der er tale om en alvorlig lidelse, der kræver kirurgisk behandling. Hvis der ikke er mistanke om alvorlig vævspatologi, er grundig information om årsagen, prognose for varighed og rådgivning om håndtering ofte tilstrækkeligt. En eventuel farmakologisk behandling har til formål at fremme mobiliseringen i ophelingsfasen. 

Generel behandlingsstrategi af akutte smerter

Anbefalinger vedr. farmakologisk behandling af akutte smerter er specificeret i Smerteguiden, der er en dansk behandlingsvejledning for den ikke-specialiserede smertebehandling. Her anbefales det fortsat at benytte princippet fra WHO's smertetrappe, hvor man starter med svage analgetika, paracetamol og/eller NSAID, afhængigt af smertetype. Hvis denne behandling ikke slår til, kan man overveje at tillægge et opioid. Man skelner ikke længere imellem svage og stærke opioider. Den tidligere anvendte betegnelse "svage opioider" henviste til opioider med lav affinitet til opioid receptoren. Men da disse opioider alle har aktive metabolitter med høj affinitet til opioid receptoren, giver denne opdeleling ingen praktisk mening.  

Ved akutte smertetilstande hvor der er en neuropatisk smertekomponent kan det være relevant at tillægge adjuverende analgetika.  

Specifik behandlingsstrategi af akutte smerter

Ved ikke inflammatoriske muskuloskeletale smerter er paracetamol førstevalg. Paracetamol kan med fordel gives i fast dosering fx 1 g 4 gange dagligt i starten, og efterhånden som den akutte smerte aftager, kan man overgå til behovsdosering.  

Ved inflammatoriske muskuloskeletale smerter kan NSAID anvendes i en afgrænset periode. Der bør benyttes lavest mulige effektive dosis. og i kortest mulige tid. NSAID vil også være førstevalgs-præparat ved akutte nyre - eller galdestensanfald, evt. som injektion. Vær dog her opmærksom på evt. kontraindikationer og vær især tilbageholdende med NSAID til patienter > 65 år, eller hvis der foreligger andre risikofaktorer for udvikling af gastro-intestinal blødning og/eller hjerte-karlidelser, se NSAID. 

Opioider bør i udgangspunktet ikke anvendes til benigne muskuloskeletale smerter fraset ved frakturer, større traumer eller svære smertetilstande som fx discitis. Den akutte smerte er ofte hurtigt aftagende og dynamisk, og de korttidsvirkende opioider benyttes derfor overvejende til denne type af smerter. Hvis der er behov for behandling med opioider i mere end 1-2 uger, kan der med fordel omlægges til et depotopioid. Husk altid opfølgning og udtrapningsplan.  

Til ambulante patienter med akutte smerter eller patienter i almen praksis startes med morfin tabletter 5-10 mg p.n. (især hos ældre samt patienter med nedsat nyrefunktion, bør der udvises forsigtighed) og sjældent over 60 mg i døgnet hos opioid naive. Behandling med injektions-opioid vil kun meget sjældent være indiceret ved akutte benigne smerter, men kan være indiceret fx ved stensmerter.  

NB: Der bør aldrig gives opioid som injektion til en opioid naiv patient, hvis der ikke er mulighed for observation, pga. væsentlig risiko for overdosering, evt. med fatalt udfald.  

Til indlagte patienter, hvor der er behov for opioider, kan der enten gives morfin tabletter a 5-10 mg jævnt fordelt med 3-4 timers intervaller, og døgndoser vil sjældent være over 100 mg/døgn hos opioid naive. Alternativt kan der titreres med intravenøst morfin med initialt 5-15 minutters intervaller a 2,5-5 mg. Hvis der anvendes parenteral behandling til indlagte patienter, er intravenøs behandling at foretrække, idet den er atraumatisk og let styrbar, hvorimod subkutane og intramuskulære injektioner kan være vanskeligere at kontrollere og altid skal undgås hos patienter, som er cirkulatorisk ustabile. For børn og ældre bør startdoserne være lavere, og monitoreringen af patientens tilstand tættere. 

Såfremt en smertetilstand er morfinkrævende ud over mere end 1-2 uger, kan patientens samlede døgnbehov gennem de sidste 2-3 dage beregnes, og den samlede døgndosis af opioid omlægges til et langtidsvirkende opioid, fx morfin i depotformulering, og fordeles på 2-3 lige store doser med lige lange intervaller. Såfremt patienten har brug for yderligere morfin til smertegennembrud gives 1/6 af døgndosis ved hver p.n. dosis. Den samlede døgndosis vil kun sjældent være over 100 mg/døgn hos opioid naive. Hos patienter, som i forvejen er i fast opioidbehandling, kan opioidbehovet være noget større grundet toleranceudvikling. Patientens samlede behov revurderes en gang i døgnet, og om nødvendigt øges behandlingen med langtidsvirkende opioider. Husk opfølgning og udtrapningsplan.  

Ved akutte smertetilstande der har en neuropatisk smertekomponent, fx akutte lænderygsmerter med radikulær udstråling, kan det være relevant at benytte et adjuverende analgetikum. Af hensyn til at der ved akutte smerter er behov for hurtig optitrering, vil gabapentin typisk være førstevalg. Her kan startes med 300 mg x 1 og øges med 300 mg ad gangen med 1 døgns interval, til fx 300-600 mg x 3. Dosis nedjusteres hos patienter med nedsat nyrefunktion. Alternativt kan benyttes pregabalin, hvor start dosis vil være 75 mg x 2, som kan øges efter 3 dage til 75 mg x 3 eller 150 mg x 2.  

Postoperative smerter

Postoperative smerter er et betydeligt problem. Det anslås, at ca. 75 % oplever smerter efter et kirurgisk indgreb, og at smerterne er moderate til svære hos ca. 50 %. Det overordnede formål med behandlingen af postoperative smerter er symptomatisk og sigter mod at reducere ubehag og angst forbundet med smerteoplevelsen. Desuden stiles der imod bedst mulig smertelindring under mobilisering, så den postoperative rehabilitering fremmes. Endelig sigtes mod at reducere den postoperative morbiditet og mortalitet, idet smerter øger sympatikus aktiviteten som sammen med det kirurgiske stress respons og en smertebetinget immobilisation øger risikoen for en lang række komplikationer (kardiel iskæmi, tarmparalyse, tromboemboli m.m.) Postoperativ smertebehandling bør derfor ses som en integreret del af den postoperative pleje og rehabiliteringsproces. 

Generel behandlingsstrategi af postoperative smerter

Behandlingen af postoperative smerter følger samme principper som håndtering af akutte smerter; svage analgetika udgør basisbehandling og ved sværere smerter, suppleres smertebehandling individuelt efter behov, typisk med korttidsvirkende morfin.  

Håndteringen af postoperative smerter starter allerede præ-eller perioperativt, så den analgetiske effekt er sat ind ved operationens afslutning. Her gives smertebehandlingen på baggrund af den forventede postoperative smerteintensitet baseret på størrelsen af det kirurgiske indgreb:  

• Mindre indgreb: Paracetamol og evt. NSAID
• Lidt større indgreb: Paracetamol og evt. NSAID + Lokal infiltrationsanæstesi, perifere nerveblok (evt. med glukokortikoider)
• Store indgreb: Paracetamol og evt NSAID + Epidural analgesi med lokalanæstetika, systemisk opioid (evt ketamin eller gabapentinoider)

Det overordnede formål med denne multimodale behandlingsstrategi er at opnå en opioidbesparende effekt, med henblik på at reducere uønskede opioidrelaterede bivirkninger som kvalme, opkastning, urinretention, paralytisk ileus, obstipation, sedation og circulatorisk og respiratorisk depression.  

Anbefalinger til ikke-specialiseret håndtering af smerter i det postoperative forløb fremgår af Smerteguiden ⁽⁵²⁷⁴⁾.  

Specifik behandlingsstrategi af postoperative smerter

Paracetamol har en dokumenteret opioidbesparende effekt og anvendes som basisbehandling. Ved kortvarige operative indgreb med ringe vævsskade gives paracetamol oralt 30-60 minutter før operationen. Parenteral tilførsel af paracetamol kan overvejes, når oral eller rektal tilførsel ikke er mulig, fx postoperativt eller inden for pædiatrisk onkologi. Rektal tilførsel er på grund af meget langsom absorption og yderst variable plasmakoncentrationer ikke egnet til voksne. Den postoperative analgetiske effekt af paracetamol er signifikant mindre end for NSAID, men har færre bivirkninger, hvilket stadig gør det til førstevalg ved operationer med begrænset inflammatorisk respons. 

NSAID kan anvendes i kombination med paracetamol som basisbehandling, såfremt patienten ikke frembyder risikofaktorer eller ikke har komorbiditet i form af gastro-intestinale lidelser, nyreinsufficiens eller sværere hjerte-kar-sygdom. Vær varsom med NSAID til ældre. Behandlingen med især NSAID bør ikke fortsætte ud over få uger, uden at der bliver taget stilling til, om der fortsat er indikation for behandlingen. Såfremt der foreligger risikofaktor(er) for udvikling af gastro-intestinal blødning, bør NSAID-behandling suppleres med behandling med syrepumpehæmmer. 

Hvis det af operationstekniske eller helingsmæssige årsager ikke er ønskværdigt med selv let øget perioperativ blødning, bør man være tilbageholdende med brug af NSAID, da denne gruppe lægemidler hæmmer trombocytaggregationen. Der er ingen evidens for, at knogleheling hæmmes klinisk betydende af NSAID, hvorimod evidensen tyder på, at NSAID kan øge risikoen for anastomose lækage. Ved brug af NSAID er ibuprofen eller naproxen førstevalg ^{(5125) (5126) (5274)}. 

Opioider udgør fortsat hjørnestenen i den postoperative smertebehandling ved moderate til svære postoperative smerter. Fordi postoperative smerter hurtigt ændrer intensitet, er det en god strategi for behandlingen at vælge præparater, der gør behandlingen hurtig titrerbar - og dermed styrbar. Med andre ord benytter man korttidsvirkende midler og ikke langtidsvirkende eller depotformulerede præparater, hvoraf morfin er førstevalg ⁽⁵²⁷⁴⁾. 

Under indlæggelse, kan patientstyret analgesi være en behandlingsmulighed (patient controlled analgesia - PCA). PCA er et smertebehandlingsregime, hvor patienten selv kan aktivere typisk en pumpe til at give en forudindstillet mængde analgetikum. 

Den mest effektive basisbehandling af smerter efter større kirurgiske indgreb med omfattende vævsskade er dog kontinuerlig kateterbaseret epidural tilførsel af lokalananæstetikum tilsat opioid. Dette er også den metode, som mest effektivt dæmper og beskytter mod det kirurgiske stressrespons.

Hvorvidt perioperativ systemisk brug af adjuverende analgetika, dvs. lægemidler, der ikke har analgesi som primær indikation, fx gabapentin, pregabalin og glukokortikoider samt anæstesimidlet S-ketamin, kan have en plads i den postoperative smertebehandling, er ikke endeligt afklaret ^{(5127) (5128)}. 

Patienter, der allerede inden operation, er i opioidbehandling for kroniske smertetilstande, udgør en særlig gruppe og kan kun undtagelsesvis forventes at skulle behandles i et rutine- eller pakkeforløb; disse patienter kræver særlig opmærksomhed. Patienterne skal behandles for deres kroniske smerter i hele det perioperative forløb samtidig med, at de behandles for deres akutte postoperative smerter. Patienterne vil ofte have et behov for mere analgetika, herunder opioider, end andre patienter, og en del af dem vil med fordel kunne behandles med relevante blokader til den akutte smerte. 

Akut smertebehandling hos ældre

Generelt anbefales brug af lavere doser i forhold til behandlingen af yngre. Mens det er patientens biologiske alder mere end den kronologiske alder, som afgør forholdet mellem dosis og effekt, kan smertebehandling til den ældre tilrettelægges efter "start low and go slow" princippet. 

En række psykologiske og fysiologiske forhold kan påvirke smertebehandlingen hos ældre, og man bør være særlig opmærksom på centrale bivirkninger, der kan optræde som pseudodemens. NSAID-behandling af ældre er forbundet med markant øget risiko for udvikling af alvorlige gastro-intestinale, kardio-cerebro-vaskulære og renale komplikationer. Længerevarende NSAID-behandling bør derfor undgås ⁽²⁵⁸⁸⁾.