Behandlingen af cancerrelaterede smerter kan være farmakologisk, non-farmakologisk (fx afspænding, musik, samtale) eller onkologisk (strålebehandling, kemoterapi). Målet med den farmakologiske behandling er døgndækkende smertefrihed.  

Da smertefrihed sjældent kan opnås i praksis, er det væsentligt at man sammen med patienten opstiller mål for behandlingen og får afstemt patientens forventninger til, hvad der er realistisk at opnå. Ved et veltilrettelagt smertebehandlingsprogram vil man kunne hjælpe de fleste patienter til acceptabel smertelindring med acceptable bivirkninger ⁽⁵¹³³⁾.  

Generel behandlingsstrategi af cancersmerter

Principperne for behandling af kroniske maligne smertetilstande tager udgangspunkt i principperne fra WHO's smertetrappe. Anbefalinger til ikke-specialiseret håndtering af cancersmerter fremgår af Smerteguiden og af klinisk vejledning for praksis palliation. 

Svage analgetika udgør basisbehandling, og ved sværere smerter suppleres smertebehandling individuelt efter behov med depotopioid. Her er morfin førstevalg. 

Hvis der vurderes at være en neuropatisk komponent, kan der suppleres med analgetikum til neuropatiske smerter. 

Der bør anvendes orale formuleringer så længe patienten er i stand til at tage disse, da depotplastre er svære at titrere og forbundet med øget risiko for alvorlige medicineringsfejl. 

Adjuverende analgetika som tricykliske antidepressiva eller antidepressiva af typen SNRI (Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitor) og gabapentin/ pregabalin anvendes parallelt med svage analgetika og/eller opioider, hvis neuropatiske smertekomponenter er involveret.  

Ved fremskreden cancersygdom med behandlingsrefraktære smerter kan der være behov for glukokortikoider, palliativ stråling eller kirurgi ⁽⁴⁴⁷⁴⁾. 

Specifik behandlingsstrategi af cancersmerter

Non-farmakologisk behandling spiller en vigtig rolle ved cancersmerter. Behandlingen kan have smertelindrende sigte, fx massage, akupunktur, varmebehandling, musikterapi. Eller behandlingen kan være samtale med præst, psykolog eller andre behandlere og være rettet mod den psykologiske og eksistentielle del af smerten. 

Paracetamol benyttes som første valg ved lettere cancersmerter. Behandling med paracetamol er dog ofte uden virkning ved længerevarende smertetilstande. Langvarig behandling med paracetamol - også i doser der ligger inden for det anbefalede - kan give anledning til udvikling af medicininduceret hovedpine, ikke kun hos hovedpinepatienter (det samme gælder for NSAID og opioider). Denne form for hovedpine forsvinder, når behandlingen med de pågældende lægemidler ophører.  

NSAID kan kortvarigt benyttes som tillæg til paracetamol ved lettere cancersmerter, hvis der er mistanke om en inflammatorisk komponent. Behandling med NSAID bør ikke fortsættes ud over få uger, idet fortsat behandling øger risikoen for udvikling af bl.a. gastro-intestinale og/eller kardielle bivirkninger. Ved behov for NSAID i længere perioder bør der tillægges behandling med protonhæmmende midler, og effekten af den smertestillende behandling bør jævnligt følges op. Ved kroniske maligne smerter har primære analgetika ofte beskeden eller ingen effekt. 

Glukokortikoider kan være relevante ved smertetilstande med betydelig inflammatorisk komponent (knoglemetastaser, cancersår, initiale smerter efter strålebehandling). 

Opioider benyttes, når smerterne ikke længere kan dækkes af svage analgetika. Opioider skal så vidt muligt gives oralt. Førstevalg er depot morfin, som typisk doseres fordelt på 3 daglige doser. Der vil ofte være behov for behandling af gennembrudssmerter med korttidsvirkende opioider. PN dosis kan variere, men vil som tommelfinger regel være ca. 1/6 af døgndosis.  

Behandling med fentanylplaster kan forsøges hvis oral opioid behandling har været forsøgt uden succes. Her kan benyttes abstral resorbitablet eller instanyl næsespray ved gennembrudssmerter.  

Opioder som tramadol, tapentadol og codein har ingen plads i behandlingen af cancersmerter pga. ceiling effekt. 

Methadon har fået en vigtig plads i behandlingen af cancersmerter, pga. at der udover effekt på opioidreceptorerne også er en virkning på NMDA-receptorerne, hvilket gør methadon særligt velegnet til blandede nociceptive og neuropatiske smertetilstande. Behandling med methadon er dog en specialistopgave. 

Hos den terminale patient kan PN opioid evt. administreres via et subkutant kateter som let kan lægges via hjemmesygeplejen.  

Intramuskulære injektioner bør undgås, da absorptionen er uforudsigelig, og injektionerne forårsager vævsdestruktion og smerter.  

OBS: Vær opmærksom på at reducere dosis ved skift til formulering med højere biotilgængelighed. 

Så snart behandlingen med et opioid startes, er det vigtigt at påbegynde laksantia som obstipationsprofylakse. Der er ingen toleransudvikling mod opioidernes obstiperende effekt i modsætning til kvalmen, som for de fleste opioider i reglen aftager i løbet af 1-2 uger. Da mange patienter ved start af opioidbehandling får kvalme, bør man overveje profylaktisk behandling med et antiemetikum. 

I særlige tilfælde kan det være relevant at at give opioidbehandling via epiduralt eller intratekalt smertekateter. Metoden kræver en medicinsk specialviden og stiller også store krav til det plejemæssige. 

Neuropatiske smerter ved cancer

Neuropatiske smerter kan skyldes cancerindvækst, kompression af nervevæv eller følger af kirurgi, stråle- og cytostatikabehandling. Neuropatiske smerter kan være relativt opioidresistente, men kan søges behandlet med opioider til bivirkningsgrænsen. Da ødem omkring tumor kan være medvirkende årsag til smerterne, kan der suppleres med et glukokortikoid.  

Hyppigt anvendte adjuverende analgetika er tricykliske antidepressiva, SNRI og antikonvulsiva af typen gabapentin og pregabalin. Typen af adjuverende anagetikum vælges ud fra patientens komorbiditet, lægemidlets bivirkningsprofil samt hensyntagen til potentielle interaktioner med øvrig medicin. Eksempelvis kan TCA ikke anbefales under pågående behandling med tyrosinkinasehæmmer grundet risiko for Qt-forlængelse. 

Af andre adjuverende analgetika ved neuropatiske smerter kan nævnes NMDA-receptorantagonisten S-ketamin. Lokal applikation af lokalanæstetikum (lidocain) kan mindske kutan allodyni og hyperalgesi. Behandling med ketamin er en specialistopgave. 

Medicinsk cannabis

Behandling med medicinsk cannabis er fra 1. januar 2018 lovliggjort for visse typer af smerter og ubehag ⁽³²²⁴⁾. Forsøgsordningen er forlænget til den 31. december 2025. 

I Lægemiddelstyrelsens vejledning om lægers behandling af patienter med medicinsk cannabis omfattet af forsøgsordningen fremgår det, at det kan være relevant at behandle cancersmerter med medicinsk cannabis, idet cancersmerter ofte har en neuropatisk smertekomponent. For mere information om behandling af smerter med medicinsk cannabis, se under afsnittet om behandling af kroniske smerter ⁽³³²⁴⁾. 

Af vejledningen fremgår desuden at det kan være relevant at behandle kvalme og opkastning efter kemoterapi med medicinsk cannabis. Evidensen for effekt af medicinsk cannabis på kvalme og opkastning baserer sig dog udelukkende på evidens af lav kvalitet ⁽⁵¹³²⁾. 

Se endvidere Medicinsk cannabis.