Profylakse og behandling af malaria.  

Malariaprofylakse

Non-farmakologisk
Forebyggelsen af myggestik er vigtig, og konsekvent anvendelse af insekticidimprægnerede myggenet og midler med afskrækkende virkning på myg er et vigtigt supplement til kemoprofylakse. 

Globalt er anvendelse af insekticidimprægnerede myggenet blevet et værdifuldt instrument i bekæmpelse af myggebårne infektioner. Over 1,9 milliarder insekticidimprægnerede myggenet er leveret til tropisk Afrika over 10-års-periode 2010-19, og det skønnes, at 50 % af børn under 5 år og gravide i Afrika syd for Sahara er beskyttet af net. 

Rejsende til områder med malariatransmission anbefales at sove under myggenet, imprægneret med syntetiske pyrethroider. Malariamyg (Anopheles spp.) stikker især indendørs om natten, og imprægnerede myggenet giver derfor en basal beskyttelse. Imprægneringsmidler kan endvidere bruges til både beklædning og gardiner. De syntetiske pyrethroider, der anvendes til imprægnering, er mindre egnede til hudpåføring, både fordi virkningen kræver direkte kontakt med myg, og fordi de kan være irritanter for huden. 

DEET (Diethyl-toluamid) 

En række myggeafskrækkende midler kan anvendes udendørs. På verdensplan er det mest anvendte basismiddel DEET. DEET-holdige præparationer, er et afprøvet og effektivt middel mod en række forskellige myg (og flåter). Som alle kemiske forbindelser vil en del absorberes igennem intakt hud, mere ved tynd og ung hud, og midler indeholdende DEET foreslås i en række lande kun anvendt til personer, der er fyldt 3 år. Det Amerikanske EPA fraråder ikke brug hos hverken små børn eller gravide. Deres beslutning er baseret på 60 års erfaring med midlet. Midlet regnes for effektivt i formuleringer, der indeholder mindst 15 %, med bedring af effekt både på intensitet af mygge-afskrækning og længde af effekt af præparater med højere koncentration af DEET (20-30 %). Midlet kan misfarve plastprodukter (inkl. brilleglas) og opløse en række syntetiske stoffer og skal anvendes under hensyn til dette. 

Icaridin  

I en række forsøg har præparater med icaridin været lige så effektive som DEET-holdige præparater som myggeafskrækkende middel. Icaridin har ikke DEET's uheldige kemiske profil med opløsning af plastik og syntetiske stoffer og er muligvis mindre lokal-irriterende.  

PMD (p-menthan-3,8-diol) 

Citron-eukalyptusolie indeholder den kemiske forbindelse PMD, og denne har i enkelte forsøg i malaria-endemiske områder demonstreret sin effekt som beskyttende middel. Midlet skal re-appliceres oftere end både Icaridin og DEET pga. kortere virkningstid. 

Farmakologisk 

I Danmark (som i WHO) sidestilles profylakse med atovaquon/proguanil, mefloquin og doxycyclin til områder med udbredt chloroquinresistens, (undtagen SØ-Asien med udbredt mefloquin-resistens) herunder Tropisk Afrika.
Aktuelle anbefalinger om malariaprofylakse udgives årligt i EPI-NYT, Statens Serum Institut (SSI).
Den rejsende må gøres opmærksom på, at man kan få malaria på trods af alle forholdsregler. Hvis opholdet skal strække sig over længere tid i områder med høj risiko og vanskelig adgang til betryggende diagnose og terapi, kan der medbringes tabletter til nødbehandling.  

Malariabehandling

Påvisning af malaria, herunder bestemmelse af procent inficerede erytrocytter (parasitæmien), er en klinisk mikrobiologisk vagtundersøgelse. Der skelnes mellem ukompliceret og kompliceret malaria. Ved ukompliceret malaria forstås, at antallet af erytrocytter med malariaparasitter er under 2 % hos patienten, og der ikke er komplikationer. Kompliceret malaria er dermed parasitæmi ≥ 2 %, eller cerebral påvirkning, tegn på nyrepåvirkning, svær anæmi, påvirket respiration, en række kliniske eller biokemiske fund. Alle patienter med malaria skal akut henvises til nærmeste infektionsmedicinske afdeling, da man ikke klinisk kan afgøre, om en infektion er kompliceret eller ukompliceret. 

Ukompliceret malaria forårsaget af: 

• P. falciparum
  kan i almindelighed behandles oralt, og førstevalgsbehandling er artemisinin kombinationsbehandling. Ikke-markedsførte præparater i Danmark er tilgængelige på de infektionsmedicinske afdelinger. Udleveringstilladelse kan ansøges hos Lægemiddelstyrelsen.
• P. vivax, P. ovale, P. malariae eller P. knowlesi
  behandles med hydroxychloroquin eller chloroquin oralt, alternativt artemether/lumefantrin.
• P. vivax og P. ovale for at opnå radikal helbredelse af P. vivax og P. ovale malaria kræves det, at den initiale behandling suppleres med primaquin for at udrydde leverstadierne (hypnozoitter). Behandling med primaquin skal forudgås af undersøgelse for G6PD-mangel pga. risiko for hæmolyse.

Kompliceret malaria: 

• Behandles initialt med intravenøst artesunat, som ikke er markedsført i Danmark, men findes på infektionsmedicinske afdelinger og med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen kan rekvireres fra apotek/sygehusapotek.
• Hvis intravenøst artesunat ikke er til rådighed, kan der alternativt anvendes intravenøst quinin (ikke markedsført i Danmark, og ikke et ligeværdigt lægemiddel sammenlignet med artesunat), som med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen kan rekvireres fra apotek/sygehusapotek.
• Artesunat-behandlingen efterfølges af behandling med et oralt administreret middel, hvor førstevalg er arthemeter/lumefanthrin eller atovaquon/proguanil eller mefloquin for at mindske risikoen for recidiv.

Nødbehandling af malaria: 

• Ved længere tids ophold i områder, hvor der både er risiko for malaria og mangelfuld adgang til lægehjælp og/eller lægemidler af garanteret kvalitet, kan der inden afrejse gives recept på medicin til nødbehandling, denne skal altid kombineres med en skriftlig og mundtlig instruktion.
• Mange præparater, der forhandles i malariaområder, har ikke været underlagt farmaceutisk kontrol og har hyppigt for lavt eller intet indhold af virksomt lægemiddel. Rejsende frarådes derfor at købe malariamidler på rejsemålet, både til selvbehandling og som profylakse.
• Selvbehandling bør kun anvendes i særtilfælde og altid følges op af kontakt til læge.
• Der bør altid vælges et middel, som ikke har været anvendt som del af aktuelt profylakseregime.
• Manglen på tilgængelighed i Danmark af de internationalt anbefalede førstevalgsbehandlinger med artemesinin kombinationsbehandlinger gør, at der i praksis kun kan anbefales nødbehandling med atovaquon/proguanil. Medgiven af mefloquin medfører i den høje behandlingsdosering (15-25 mg/kg legemsvægt fordelt over 3 dage) en risiko for svære bivirkninger og kan kun anbefales hos patienter, der tidligere har modtaget behandling uden neuropsykiatriske bivirkninger. Mefloquin er ikke længere markedsført i Danmark, men kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek.
• Angående valg af malariamidler til forebyggelse og nødbehandling henvises til Statens Serum Instituts årlige vejledning i EPI-NYT (Uge 27, 2019).

Dosering ved malariaprofylakse

Tabel 1. Dosering ved malariaprofylakse 

Graviditet

Hos gravide gælder samme forhold som hos ikke-gravide, at primær forebyggelse såsom brug af myggenet, myggebalsam/myggespray m.m. er meget vigtig. Det anses for anvendeligt i graviditeten på baggrund af et meget begrænset antal studier, mens der ikke er dokumenteret klinisk erfaring med icaridin (dette anbefales dog i USA af CDC på baggrund af en godkendelse af Miljøagenturet i USA (EPA)). For anvendelse under graviditet er det uklart, hvilke data der ligger til grund for denne vurdering: Prevent-mosquito-bites). Det gælder for begge midler, at de kan anvendes på indikationen forebyggelse af insektbårne sygdomme, idet den positive beskyttende effekt anses for mere værdifuld end teoretisk risiko for fosteret. 

WHO fraråder generelt, at gravide rejser til områder med høj risiko for chloroquinresistent falciparum-malaria. 

Ved rejser til områder med P. falciparum malaria anvendes mefloquin som førstevalgs profylakse, såfremt der ikke er andre kontraindikationer. I 1. trimester kan evt. anvendes doxycyclin, men det er kontraindiceret i 2. og 3. trimester. Til områder med mefloquinresistent P. falciparum malaria (Sydøstasien) kan der ikke gives effektiv malariaprofylakse til gravide i 2. og 3. trimester, det gælder tilsvarende, hvis der er kontraindikationer mod anvendelse af mefloquin. 

Ifølge CDC kan mefloquin anvendes som profylakse under hele graviditeten. Ifølge WHO og SSI kan mefloquin anvendes i 2.-3. trimester, men også i 1. trimester ved uundgåelig rejse til område med chloroquin-resistent falciparum malaria jf. EPI-NYT Uge 26a+b 2013. 

Atovaquon/proguanil bør undgås, da data er utilstrækkelige. 

Indtagelse af malariamidler af kvinder med uopdaget graviditet udgør ikke en indikation for at afbryde graviditeten. 

Nedsat lever- og/eller nyrefunktion

Oversigt over malariamidler, som er kontraindicerede ved stærkt nedsat lever- og/eller nyrefunktion (GFR < 30 ml/min): Atovaquon ved eGFR < 30 ml/min., mefloquin ved dekompenseret cirrhose og/eller hepatisk encefalopati. 

* Jf. produktresumé er mefloquin kontraindiceret ved nedsat leverfunktion. 

• Der henvises til de enkelte præparatbeskrivelser for yderligere information vedr. brug ved nedsat lever og/eller nyrefunktion.