Hypertensio arterialis er essentiel hos ca. 95 % og hos den resterende del sekundær, oftest på grund af parenchymatøs nyresygdom. Hypertension medfører betydelig øget risiko for kardiovaskulær sygdom, først og fremmest apopleksi og iskæmisk hjertesygdom. Desuden accelereres den aterosklerotiske proces.

Definition og graduering af hypertension:

Normalt blodtryk: 100-129/60-79 mmHg
Let forhøjet blodtryk: 130-134 og/eller 80-84 mmHg
Grad 1: 135-154 og/eller 85-94 mmHg
Grad 2: 155-174 og/eller 95-104 mmHg
Grad 3: ≥ 175 og/eller ≥ 105 mmHg

Målt som gennemsnit i dagtiden ved døgn- eller hjemmeblodtryksmåling alternativt som uobserveret automatisk klinikblotryk.

Diagnostik

Alle patienter, som mistænkes for at have hypertension, bør som udgangspunkt før behandlingsstart have udført diagnostisk uobserveret automatiske hvile-klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryksmåling medmindre klinikblodtrykket er ≥ 180/110 mmhg og/eller ved hypertensionsmedieret organskade.

For at undgå over- eller underbehandling er det afgørende at følge retningslinjerne for blodtryksmåling, som kan læses i Vejledning i blodtryksmåling 2021 fra Dansk Hypertensionsselskab.

Behandlingsindikation

Indikation for behandling stilles på baggrund af tilstedeværelse af risikofaktorer, tegn på hypertensionsmedieret organskade, komorbiditet samt sværhedsgraden af blodtryksforhøjelsen ved anvendelse af Figur 27.1.

Hypertensionsmedieret organskade eftersøges primært ved let forhøjet blodtryk og inkluderer:

Venstre ventrikelhypertrofi på EKG såfremt et af følgende kriterier er opfyldt:
i. aVL > 1,1 mV
ii. V1 + V5 eller RV6 (den højeste R-tak vælges) ≥ 3,5 mV
iii. hos mænd: (aVL + V3) x QRS varighed ≥ 244 mV ms, hos kvinder: (aVL + V3 + 6mm) x QRS varighed ≥ 244 mV ms,
eGFR 30-60ml/min/1,73m2,
Mikroalbuminuri 30-300 mg/g svarende til 3,4 mg/mmol på morgen spoturin svarende til 30-300 mg/døgn udskillelse.

I indikation for behandling indgår SCORE2/SCORE2-OP systemet primært ved let forhøjet blodtryk. Det estimerer 10 års-risikoen for kardiovaskulær død, non-fatal myokardieinfarkt eller apopleksi ud fra alder, køn, non-HDL-kolesterol, systolisk blodtryk og rygestatus (NBV kap. 34 "Forebyggelse af hjertesygdom"). Når man anvender SCORE2/SCORE2-OP skal man være opmærksom på:

Danmark regnes for at være et lavrisikoland, hvilket særligt skyldes mange års fokus på både non-farmakologisk og farmakologisk forebyggelse, specielt blodtryks- og kolesterolsænkende behandling, hvorfor man bør overveje farmakologisk forebyggelse allerede ved 10 års-kardiovaskulær risiko > 5 %.
Man uanset den estimerede kardiovaskulære risiko fortsat anbefaler farmakologisk behandling af grad 1-3 hypertension samt til patienter med let forhøjet blodtryk OG hypertensionsmedieret organskade (se ovenfor), kardiovaskulær sygdom, kronisk nyresygdom, diabetes eller ubehandlet familiær hyperkolesterolæmi (Figur 27.1, NBV kap. 27 "Arteriel hypertension") uanset SCORE2/SCORE2-OP estimat.
SCORE2/SCORE2-OP ikke kan anvendes ved sekundær hypertension.
SCORE2/SCORE2-OP er baseret på klinikblodtryk, som i gennemsnit er 5/5 mmHg højere end de ambulante blodtryk og uobserveret automatiske klinikblodtryk.
Hvis man ønsker at anvende SCORE2 til personer yngre end 40 år, kan med forbehold benyttes værdier for 40-45 år, men der bør specielt fokuseres på relativ risiko og livstidsgevinst ved beslutning om behandling.
Det er vigtigt at understrege, at farmakologisk behandling baseret på SCORE2/SCORE2-OP i særlige grad bør foretages i samråd med patienten med en prioritering af den mest effektive farmakologiske behandling.

Det vil sige, hvis patientens høje kardiovaskulære risiko primært er betinget af et høj non-HDL-kolesterol, bør man først behandle dette og efterfølgende tage stilling til evt. farmakologisk behandling af et "let forhøjet" ambulant blodtryk, da den nu lavere kardiovaskulære risiko bedømt ved SCORE2/SCORE2-OP nu muligvis ikke længere berettiger til yderligere farmakologisk blodtrykssænkende behandling.

Behandlingsvejledning

Non-farmakologisk behandling

Non-farmakologisk behandling kan nedsætte blodtrykket samt ændre risikoprofilen hensigtsmæssigt hos alle patienter med hypertension, og bør forsøges gennemført hos alle hypertensive patienter.

Vigtigst er nikotinstop
Reduktion af saltindtag til < 5 g dgl.
Alkoholrestriktion ved indtagelse af mere end 10 genstande ugentlig
Motion
Kostintervention med henblik på vægttab fx Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) som kombinerer kostintervention og saltreduktion. DASH-diet består af øget indtagelse af frisk frugt og grøntsager, magre mejeriprodukter samt reduktion af saltindtagelse.

Farmakologisk behandling

Ukompliceret hypertension
Ved ukompliceret hypertension (hypertension uden følgesygdomme) er thiazider og thiazidlignende præparater (andre end hydrochlorthiazid bør foretrækkes, se nedenfor), calciumantagonister, ACE-hæmmere og angiotensin II-antagonister ligeværdige førstevalgspræparater. Disse midler anses for at være lige effektive til at sænke blodtrykket og til at forebygge blodtryksrelaterede sygdomme.

Ved behov for et fjerde præparat tillægges spironolacton.

Behandling med diuretika, ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonister kræver kontrol af kreatinin og elektrolytter.

β-blokkere reserveres til patienter, som ud over hypertension har anden indikation for β-blokade, eller hvor behandlingsmålet ikke er nået med førstevalgspræparaterne og spironolacton.

Hydrochlorthiazid

Der er peget på en mulig association mellem langvarig brug af hydrochlorthiazid og visse cancerformer i læbe og hud (non-melanomer).

Lægemiddelstyrelsens anbefaling lyder: ”Behandling med hydrochlorthiazid bør ikke stoppes hos velbehandlede patienter. Der kan være grund til at overveje andre behandlingsmuligheder til nye patienter eller i forbindelse med justering af behandlingen for patienter, som ikke er velbehandlede. Der er ikke fundet en association til andre typer diuretika”. Se Thiazider.

Kombinationsbehandling

Kombinationsterapi med 2-3 præparater fra førstevalgsgruppen vil ofte være nødvendigt for at nå de rekommanderede mål. Kombinationen af ACE-hæmmer og angiotensin II-antagonister bør normalt undgås.

Behandling med 2 præparater, enten som 1 kombinationspræparat (hydrochlorthiazid bør undgås, se ovenfor) eller som 2 præparater, kan startes direkte ved grad 2 hypertension og derover, hvis blodtryksniveauet er fastlagt ved uobserveret automatiske klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryksmåling, men større forsigtighed må tilrådes hos ældre. β-blokkere, α-blokker eller centralt virkende præparater kan tillægges, hvis blodtrykket ikke er velkontrolleret på en kombination af ovenstående præparater.

Den direkte renin-hæmmer aliskiren anvendes til tider, men er kontraindiceret til patienter med diabetes eller moderat til alvorlig nedsat nyrefunktion og samtidig behandling med ACE-hæmmer/angiotensin II-antagonist.

Ved let forhøjet blodtryk og forhøjet kardiovaskulær risiko (Figur 27.1, NBV kap. 27 "Arteriel hypertension") bør monoterapi som hovedregel tilstræbes initialt. Behandlingsjustering med interval på uger til måneder.

Ved grad 1-hypertension bør monoterapi som hovedregel tilstræbes initialt. Behandlingsjustering med interval på uger til måneder.

Ved grad 2-hypertension kan behandling med 2 præparater overvejes ved start af behandling forudsat, at blodtryksniveauet er verificeret ved uobserveret automatiske klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryksmålinger. Behandlingen bør justeres med ugers interval.

Hos ældre anbefales start med monoterapi og forsigtig optitrering. Ved mistanke om ortostatisk hypotension måles blodtryk efter 1 og 3 minutter i stående stilling. Systolisk blodtryksfald > 20 mmHg eller diastolisk blodtryksfald > 10 mmHg er behæftet med øget mortalitet og kardiovaskulære hændelser.

Behandlingsmålet justeres ved ortostatisk hypotension.

Grad 3-hypertension

Patienten bør indlægges, såfremt der er påvirket almentilstand, paienten har symptomer på hypertensiv encefalopati eller akut hypertensivt hjertesvigt. Desuden også hvis klinikblodtrykket vedvarende er ≥ 220/120 mmHg på trods af fravær af symptomer. Behandlingen følger anbefalingerne i Dansk Hypertenionsselskabs vejledning "Akut svær hypertension 2022" som findes på dahs.dk.

Såfremt patienten ikke har symptomer, og blodtrykket er lavere end 220/120 mmHg, kan forløbet oftest håndteres med sygemelding (hvis blodtryk er 200-220/110-120 mmHg) og ambulant behandling. Antihypertensiv medicin bør startes inden for dage, når blodtryksniveauet er fastlagt ved gentagne målinger. Tostofsbehandling bør overvejes initialt. Blodtrykket bør initialt kontrolleres med dage til få ugers interval.

Lipidsænkende behandling

Lipidsænkende behandling ved hypertension:

Ved forhøjet risiko SCORE2/SCORE2-OP risiko >10 % anbefales lipidsænkende behandling ved alder < 80 år. Behandlingsmål for LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l.
Ved moderat risiko SCORE2/SCORE2-OP risiko 5-10 % anbefales lipidsænkende behandling ved høj livstidsrisiko. Behandlingsmål for LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l.
Ved lav risiko SCORE2/SCORE2-OP risiko 0-5 % anbefales kun undtagelsesvis lipidsænkende behandling. Behandlingsmål for LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l.

Ved samtidig komorbiditet se NBV Kapitel 28 "Dyslipidæmi" for LDL-kolesterol mål.

Antitrombotisk behandling

Tbl. acetylsalicylsyre 75 mg x 1 anbefales efter vanlige retningslinjer som sekundær profylakse.
Tbl. acetylsalicylsyre 75 mg x 1 anbefales ikke som primær profylakse fraset udvalgte diabetespatienter med særlig høj risiko for kardiovaskulær sygdom (fx mikroalbuminuri) og lav risiko for blødning.
Tbl. clopidogrel 75 mg x 1 kan anvendes som alternativ, hvis acetylsalicylsyre ikke tåles.

Tabel 1. Særlige grupper

Forslag til valg af antihypertensiva ved særlige grupper
Ældre	Forsigtig optitrering tirådes. For patienter ≥80 år er behandlingsmålet for systolisk blodtryk 130-144 mmHg. Vurdering af "frailty" anbefales. Ved mistanke om ortostatisk hypotension måles blodtryk efter 1 og 3 minutter i stående stilling. Systolisk blodtryksfald > 20 mmHg eller diastolisk blodtryksfald > 10 mmHg er behæftet med øget mortalitet og kardiovaskulære hændelser. Der kan vælges frit blandt de fire anbefalede førstevalgspræparater, og konkurrende komorbiditet afgør oftest præparatvalget. Behandlingsmålet justeres ved ortostatisk hypotension eller ved betydelig "frailty" (clinical frailty scale > 5), hvor al forebyggende behandling bør genovervejes).
Diabetes	Ved diabetes bør en ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist indgå i behandlingen.
Iskæmisk hjertesygdom med bevaret venstre ventrikel ejection fraction	ACE-hæmmer/angiotensin II-antagonist bør foretrækkes. Evt. calciumantagonist ved anginøse symptomer.
Hjertesvigt med nedsat venstre ventrikel ejection fraction -uden symptomer	ACE-hæmmer (eller angiotensin II-antagonist ved ACE-hæmmer intolerans) med tillæg af en α-/ β-blokker (carvedilol) eller β-blokker (metoprolol, nebivolol eller bisoprolol).
Hjertesvigt med nedsat venstre ventrikel ejection fraction -med symptomer	ACE-hæmmer (eller angiotensin II-antagonist ved ACE-hæmmer intolerans) med tillæg af en α-/ β-blokker (carvedilol) eller β-blokker (metoprolol, nebivolol eller bisoprolol) og SGLT2-hæmmer også ved normalt eller lavt blodtryk. Desuden aldosteronantagonist hvis det tåles og loop-diuretika som symptombehandling.
Hjertesvigt med bevaretvenstre ventrikel ejection fraction -med symptomer	Patienten skal være vurderet kardiologisk med ekkokardiografi for korrekt diagnose. SGLT2-hæmmer anbefales ved symptomatisk hjertesvigt med bevaret venstre ventrikel ejection fraction, hvis kriterierne fra EMPEROR-Preserved eller DELIVER er opfyldt se NBV kap. 5 "Kronisk hjertesvigt".
Kronisk nyresygdom	ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist evt. i kombination med diuretika (ved eGFR < 45 ml/min/1,73m2 anbefales loop-diuretika frem for thiazider) er initial behandling. SGLT2-hæmmer til patienter med eGFR 25-75 ml/min/1,73m2 og/eller urin albumin/kreatinin ratio 200-5000 mg/g. Endvidere kan SGLT2-hæmmer overvejes til patienter med eGFR 20-45 ml/min/1,73m2 uden albuminuri, men evidensen er svagere og "numbers needed to treat" højere.
Perifer arterie sygdom	Behandlingsvalg som ved ukompliceret hypertension. En metaanalyse har ikke kunnet bekræfte, at betablokade nedsætter gangdistancen, men der er øget tendens til vasospasmer. Vasodilaterende β-blokker bør foretrækkes (carvedilol eller nebivolol).
Atrieflimren	Da hypertension øger risikoen for både trombose og blødning, anbefales det, at blodtrykket er velreguleret og som minimum < 160 mmHg systolisk inden påbegyndelse af antikoagulationsbehandling. Ved høj puls bør overvejes β-blokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist som antihypertensiva grundet deres frekvensregulerende egenskaber. Ved høj puls og tegn på inkompensation anbefales først afvanding og derefter forsigtig påbegyndelse af β-blokker behandling.

Behandlingsmål

Formålet med antihypertensiv behandling er at reducere morbiditeten og mortaliteten af kardiovaskulær sygdom og nyresygdom ved at sænke blodtrykket til normale værdier. Blodtrykssænkning reducerer først og fremmest forekomsten af apopleksi, myokardieinfarkt, hjertesvigt og nyreinsufficiens.

Tabel 2. Anbefalede behandlingsmål er ens for alle patientgrupper under 80 år uanset kardiovaskulær risiko. Blodtryk måles som uobserveret automatisk i klinik eller som gennemsnit i dag tiden ved døgn- eller hjemmeblodtryksmåling.

	Systolisk blodtryk mmHg	Diastolisk blodtryk mmHg
< 80 år	120-129¹⁾	70-79
≥ 80 år	130-144¹⁾
Optimalt udførte klinikblodtryk ligger i gennemsnit 5/5 mmHg højere end uobserveret automatiske klinikblodtryk, døgn- og hjemmeblodtryk, men ved lave blodtryksværdier (< 130/80 mmHg) er der ikke forskel mellem grupper, for enkelte personer kan der dog være betydende forskel ¹⁾ Optimalt tæt på 120 mmHg (alder < 80 år) og tæt på 130 mmHg (alder ≥ 80 år), hvis det kan opnås uden hverken betydelig polyfarmaci eller bivirkninger. Ved svimmelhed anbefales ortostatisk blodtryksmåling for at sikre, at blodtrykket ikke falder > 20 mmHg i stående stilling.

< 80 år

120-129¹⁾

70-79

≥ 80 år

130-144¹⁾

Optimalt udførte klinikblodtryk ligger i gennemsnit 5/5 mmHg højere end uobserveret automatiske klinikblodtryk, døgn- og hjemmeblodtryk, men ved lave blodtryksværdier (< 130/80 mmHg) er der ikke forskel mellem grupper, for enkelte personer kan der dog være betydende forskel

¹⁾ Optimalt tæt på 120 mmHg (alder < 80 år) og tæt på 130 mmHg (alder ≥ 80 år), hvis det kan opnås uden hverken betydelig polyfarmaci eller bivirkninger. Ved svimmelhed anbefales ortostatisk blodtryksmåling for at sikre, at blodtrykket ikke falder > 20 mmHg i stående stilling.

Nedre grænse for blodtryksmåling kan fraviges i særlige udvalgte tilfælde fx ved hjertesvigt, hvor fokus er på at optitrere hjertesvigtsmedicinen i højeste mulige doser svarende til hjertesvigtsretningslinjer. Det sikres, at de meget lave blodtryk tolereres ved at spørge til ortostatisk svimmelhed, måle stående blodtryk umiddelbart efter, at patienten har rejst sig (især vigtigt hos ældre) og måle P-kreatinin.

Tilskud

Der findes lægemidler med generelt tilskud inden for samtlige klasser af førstevalgspræparater ( thiazider, calciumantagonister, ACE-hæmmere og angiotensin II-antagonister).

C

Hjerte og kredsløb

Nyheder

Relevante links

Hypertensio arterialis