Polycystisk ovariesyndrom
Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er den hyppigst forekommende endokrine forstyrrelse hos fertile kvinder. Syndromet består i sin klassiske form af amenoré/oligomenoré, infertilitet, hirsutisme og overvægt med tendens til udvikling af insulinresistens.
For at stille diagnosen skal 2 af følgende 3 kriterier være opfyldt:
- Oligo- eller amenoré på grund af an- eller oligoovulation
- Klinisk og/eller biokemisk tegn på øget androgenproduktion (forhøjet totalt eller frit testosteron)
- Polycystiske ovarier
Samtidig skal anden specifik årsag til symptomerne udelukkes (fx hyperprolaktinæmi, binyrebarkhyperplasi, Cushing, androgenproducerende tumor, akromegali).
Forekomst
PCOS har en prævalens på 5-10 %. Syndromet ses hos ca. 35 % af kvinder med sekundær amenoré og hos omkring 75 % af kvinder med oligomenoré.
Ætiologi og patogenese
Ætiologien er ukendt, men arvelig disposition og insulinresistens er væsentlige i patogenesen. Det er karakteristisk, at follikeludviklingen går i stå på et for tidligt stadium. Serum-LH er ofte forhøjet, og FSH er lavt eller i normalområdet (LH/FSH ratio > 2). Det høje LH (og insulin) stimulerer thecacellernes androgensyntese, og den ovarielle sekretion af androstendion og testosteron øges. Androgenerne aromatiseres i perifert væv, og der dannes en øget mængde estron. Fedme forværrer tilstanden på grund af øget insulinresistens og hyperinsulinæmi.
Symptomer og kliniske fund
De tidligste symptomer på PCOS kan være præmatur pubertetsudvikling. I adolescensperioden ses typisk udvikling af overvægt (BMI > 27), med abdominal fedme (taljemål > 88 cm) og tiltagende gener af uønsket hårvækst og akne. I den fertile periode vil de hyppigste kliniske manifestationer være infertilitet (74 %), blødningsforstyrrelser (60 %), hyperandrogenisme (70 %) og fedme (50 %). Blødningsforstyrrelserne skyldes en kombination af anovulation og uregelmæssig østrogenpåvirkning af endometriet. Ofte er der oligomenoré (interval > 35 dage) eller sekundær amenoré (interval > 4 mdr.). Især ved overvægt og amenoré eller oligomenoré kan endometriet være præget af vedvarende østrogenpåvirkning, og det er særligt ved disse symptomer at risikoen for endometriecancer er øget med en faktor 3-5. Foruden hirsutisme og akne kan ses virilt hårtab på issen. Særligt adipøse kvinder med PCOS er i risiko for udvikling af metabolisk syndrom, kardiovaskulær sygdom og type II diabetes.
Behandlingsvejledning

Non-farmakologisk behandling
Vægttab og motion er den væsentligste behandling af overvægtige og/eller inaktive kvinder med PCOS. Vægttab og regelmæssig motion kan normalisere blødningsmønsteret og mindske akne og hirsutisme-gener, samtidig med at risikoen for følgesygdomme (særligt type II diabetes og metabolisk syndrom) aftager.
Farmakologisk behandling
Ved graviditetsønske opnår 3 ud af 4 patienter ovulation og omkring halvdelen graviditet med clomifen. Clomifen er udgået fra det danske marked, men kan rekvireres på udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen.
Hvis patienter ikke ovulerer på clomifen-behandling påbegyndes FSH- eller menotropin-behandling. Der er nu evidens for, at metformin øger chancen for graviditet og fødsel, både som monoterapi og i forbindelse med gonadotropinbehandling (3249). Metformin er mest effektivt til ikke-overvægtige kvinder med PCOS, og overvægtige bør først og fremmest tabe sig før en evt. medicinsk behandling. Metformin bør generelt seponeres, hvis graviditet indtræder, da der ikke er nogen sikker gevinst af metformin ved graviditet, herunder i forhold til risiko for abort.
Letrozol anbefales som 1. valg ved anovulatorisk infertilitet hos kvinder med PCOS af det europæiske fertilitetsselskab (ESHRE). Den gældende guideline om ovulationsinduktion fra Dansk Fertilitetsselskab fra 2015 forventes opdateret inden for det kommende år. Letrozol er endnu ikke godkendt til brug ved ovulationsinduktion i Danmark. Kvinderne skal derfor informeres om, at behandlingen er off-label. Dette indebærer lægens pligt til grundig information om virkning og bivirkninger samt en skærpet indberetningspligt af bivirkninger.
Såfremt der ikke er graviditetsønske, er p-piller en god behandling af symptomerne ved PCOS. Med p-pillebehandlingen opnås blødningsregulering samt suppression af ovariernes androgene sekretion og en stigning i SHBG. Herved sænkes niveauet af frit testosteron, hvilket som regel giver en reduktion i akne- og hirsutismeforekomst. Effekten på hirsutisme er mindre udtalt end effekten på akne. Spironolacton er en aldosteronantagonist, der samtidig virker som androgenreceptorblokker (hæmmer 5-alfareduktase i omdannelsen af testosteron til dihydrostestosteron i perifert væv). Behandlingen skal gives i en relativ høj dosis (100-200 mg daglig) i denne sammenhæng, og bivirkninger med træthed, svimmelhed og gastro-intestinale gener kan ses. Spironolacton bør ikke anvendes under graviditet, hvorfor sikker prævention anbefales ved behandling med spironolacton. S-kalium bør kontrolleres under behandlingen med blodprøver 4 uger efter behandlingsstart og herefter halv-helårligt.
De tre behandlingsformer (p-piller, metformin, androgenreceptorblokker) kan kombineres.
Kirurgisk behandling
Laparoskopisk elektro- eller laserkoagulation af ovariekapslen inducerer ofte ovulation og regelmæssig cyklus. Behandlingen inducerer et fald i den ovarielle androgensekretion. Virkningen er oftest af års varighed, men kan ikke anbefales generelt pga. follikeldestruktion. Ved hirsutisme har kutan laserterapi god effekt. Ikke alle hud- og hårtyper egner sig til laserbehandling. Laserbehandling bør generelt først opstartes ved samtidig medicinsk intervention for at sikre en længerevarende effekt af behandlingen, hvor formålet med den medicinske behandling er at bremse fremvækst af nye hår, mens laserbehandlingen fjerner eksisterende hår.
Se evt. også den Nationale kliniske retningslinje for PCOs (2505).
Desuden nationale behandlingsvejledning af hirsutisme (5290).
Referencer

5290. Dansk Endokrinologisk Selskab. Hirsutisme, National Behandlings Vejledning. endocrinology.dk. 2021, https://endocrinology.dk/nbv/gonadelidelser/hirsutisme/ (Lokaliseret 9. marts 2022)
2692. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. Polycystisk ovarie-syndrom (PCOS) diagnose, behandling, herunder infertilitet og langtidsfølger. DSOG. 2019, https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/5dc1d0b7d4c5423e26b8b353/1572982973587/PCOS_2019_endelig.pdf (Lokaliseret 2. maj 2023)
2503. NHMRC (Australia). International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2018. 2018, https://www.clinicalguidelines.gov.au/portal/2598/international-evidence-based-guideline-assessment-and-management-polycystic-ovary (Lokaliseret 16. februar 2022)
4613. Teede HJ, Misso ML, Boyle JA et al. Translation and implementation of the Australian-led PCOS guideline: clinical summary and translation resources from the International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Med J Aust. 2018; 209(7):3-8, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30453865 (Lokaliseret 3. marts 2022)
3249. Morley LC, Tang T, Yasmin E. Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 11:CD003053, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29183107 (Lokaliseret 22. februar 2022)
2505. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for polycystisk ovariesyndrom diagnostik og risikovurdering. 2014, https://www.sst.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjer/udgivelser/~/media/91718685807C47F68343B28EF63DCC9A.ashx (Lokaliseret 27. april 2023)