>medicin.dk Copyright © 2011 DLI A/S
Insulin
A10A
Revideret: 21.03.2013
Insulin er organismens kraftigste anabole hormon og er nødvendigt for opbygningen af glykogendepoter, fedtdepoter og protein. Tilførsel af insulin kan ophæve alle de af insulinmanglen betingede abnorme stofskifteprocesser.
Insulinpræparaterne adskiller sig fra hinanden ved virkningsvarighed (se tabel 1), fysisk tilstandsform, pH og evne til at indgå i stabile blandinger.
Tabel 1: Insuliners og insulinanalogers virkningsvarighed efter subkutan injektion.
| | | | |
| Hurtigt virkende insulin |
| » Actrapid® | ½ | 2-3 | 7-8 |
| » Humulin® Regular | ½ | 2-3 | 7-8 |
| » Insuman® Rapid Solostar | ½ | 2-3 | 7-8 |
| Intermediært virkende insulin (NPH) |
| » Humulin® NPH | 1½-2 | 4-8 | 18-36 |
| » Insulatard® | 1½ | 4-12 | 24 |
| Kombination af hurtigt og intermediært virkende insulin |
| » Mixtard® 30*) | ½ | 2-8 | 24 |
| Hurtigt virkende insulinanalog |
| » Apidra® | ¼ | ½-3 | 2-5 |
| » Humalog® | ¼ | ½-3 | 2-5 |
| » NovoRapid® | ¼ | ½-3 | 2-5 |
| Kombination af hurtigt og intermediært virkende insulinanalog |
| » Humalog® Mix25 KwikPen | ¼ | 1 | 18-36 |
| » NovoMix® | ¼ | 1-4 | 24 |
| Langtidsvirkende insulinanalog |
| » Lantus® | 4 | 6-12 | > 24 |
| » Levemir® | 3-4 | 6-12 | > 24 |
| » Tresiba® | Ingen sikker peak | Jævnt fordelt over 24 timer | Total virkningstid efter enkelt injektion >42 timer |
| *) Ens for alle blandingsformer |
Virkningsvarighed
Man skelner mellem 3 forskellige insulinpræparater:
Styrke
Alle insulinpræparater indeholder samme insulinkoncentration: 100 IE/ml.
Administrationsmåde
Hurtigt virkende (klare) insulinpræparater kan gives både i.v., i.m. og s.c. Suspensioner må kun gives i.m. eller s.c.
Hurtigt virkende insulinpræparater kan sættes til infusionsvæsker, der indeholder aminosyrer, glucose og elektrolytter.
Insulin adsorberes kraftigt til glas og infusionssæt. Dette kan undgås ved at tilsætte 1 promille humant albumin til insulinholdige infusionsvæsker. Albumintilsætning er dog ikke nødvendig i klinisk praksis, hvor man kan regne med et 30-50% tab af insulinaktivitet på grund af adsorption. Skal 1 liter isotonisk glucose infunderes i løbet af 4 timer til en voksen, som ikke selv kan producere insulin, tilrådes det at tilsætte ca. 20 IE insulin.
Farmakokinetik
Absorption
Injiceret i.v. virker insulin momentant med et måleligt fald i blodglucose efter 4-6 minutter. Efter i.m. applikation absorberes hurtigt virkende insulin ca. dobbelt så hurtigt som efter s.c. injektion. Den intramuskulære insulinterapi har derfor fundet anvendelse ved behandling af ketoacidose, når en kontinuerlig i.v. insulininfusion ikke ønskes.
Følgende faktorer har indflydelse på insulins absorption fra subcutis:
Insulinformulering.
Individuelle patientfaktorer: Stor spontan variabilitet hos samme patient og interindividuelt.
Administrationsmåde: Mange små depoter medfører hurtigere absorption.
Injektionssted: Hurtigere absorption fra abdomen end fra femora.
Lipohypertrofi (injektionsinfiltrater): Langsom absorption fra området med lipohypertrofi.
Motion: Øget absorptionshastighed fra underekstremiteterne - næppe fra abdomen.
Tobaksrygning: Nedsat absorptionshastighed under og lige efter tobaksrygning.
Hudtemperatur: Nedkøling og opvarmning medfører langsommere, henholdsvis hurtigere absorption.
Lokal massage: Hurtigere absorption opnås ved massage af injektionsstedet.
Neuropati: Ved udtalt neuropati ses i nogle tilfælde øget absorptionshastighed (på grund af øget perifert flow).
Syre-basestatus: Øget absorptionshastighed hos patienter med lavt hydrogencarbonat.
Injektionsteknik: For dels at undgå udsivning af insulin fra stikkanalen, dels at opnå bedst mulig reproducerbarhed af insulinabsorptionen anbefales hos normalvægtige ved brug af 6 mm nåle en injektionsvinkel på 90° i en løftet hudfold - og ved brug af 8 mm nåle en vinkel på 45°. Hos overvægtige anbefales en injektionsvinkel på 90° ved brug af 6 mm nåle (uden hudfold) eller 8 mm nåle (med hudfold).
Elimination
Insulin elimineres i organismen ved enzymatisk spaltning af disulfidbroerne mellem peptidkæderne. Eliminationen af insulin er en 1.-ordensreaktion (dvs. proportional med koncentrationen) med en halveringstid på ca. 5 minutter, dog længere hos ældre.
Insulin passerer ikke placenta, insulinantistoffer gør.
Anvendelsesområde
Type 1-diabetes mellitus.
Type 2-diabetes mellitus, hvor de terapeutiske mål for glucosekontrollen ikke kan opnås ved hjælp af livsstilsændringer og orale antidiabetika.
Elektive operationer. Ved større kirurgiske indgreb hos type 2-diabetikere i behandling med orale antidiabetika.
Præparatvalg
De forskellige præparationer af humant insulin er klinisk ligeværdige, og her må pris eller injektionsredskab (pen) være afgørende for præparatvalg.
Dosering
Type 1-diabetes. Døgndosis er oftest 0,6-0,8 IE/kg - dog noget højere i puberteten.
Type 2-diabetes. Døgndosis afhænger af graden af insulinresistens samt evt. anden behandling med orale antidiabetika. Døgndoser på 1,0-1,5 IE/kg er normale.Bivirkninger
Man skelner mellem følgende typer af bivirkninger:
bivirkninger, som er betinget af insulinets fysiologiske virkning (hypoglykæmi, refraktionsændring i øjet, væskekumulation)
lokale ulemper på injektionsstedet
antistofdannelse.
De hypoglykæmiske symptomer varierer individuelt og afhænger ikke alene af plasma-glucosekoncentrationen, men også af hypoglykæmiens varighed og den hastighed, hvormed glucosekoncentrationen falder. Symptomerne skyldes den cerebrale dysfunktion, der er udløst af hypoglykæmien, og de herved udløste kompensatoriske mekanismer fra det autonome nervesystem, fra binyremarv og binyrebark samt hypofyse og øvæv. Symptomerne udvikler sig med forskellig hastighed med mathed, svimmelhed, svigtende koncentrationsevne, koldsved, varmefølelse, kuldefornemmelse, indre uro, fjernhed, sultfølelse, paræstesi, motorisk uro, tremor, indre "skælven", hovedpine, palpitation og evt. angina pectoris-anfald. Kan være ledsaget af dobbeltsyn, ukoordineret tale, evt. afasi og parese. Patienterne kan virke berusede og agiterede. Endvidere kan ses mani, kramper og bevidstløshed.
Symptomerne optræder især før måltiderne, hvis måltider udskydes, og i tilslutning til øget fysisk aktivitet. I sidstnævnte tilfælde kan symptomerne indtræde op til adskillige timer efter den fysiske aktivitet, fx om natten.
Ændringer af refraktionen i pupillen ses navnlig ved overgang fra en periode med dårlig metabolisk kontrol til en periode med bedre kontrol, fx efter påbegyndt insulin hos nydiagnosticerede type 1-patienter, og varer som regel et par dage.
Væskekumulation, som forbigående kan føre til store ødemer, ses specielt ved hurtigt øget insulindosis, fx ved behandlingsstart og hos gravide.
Lokale bivirkninger i form af lipodystrofi er almindelige. Lipodystrofien optræder enten som fedtvævshypertrofi omkring injektionsstederne eller sjældnere som fedtvævsatrofi. Dette kan være af stor betydning for insulinabsorptionen og kan være af kosmetisk betydning for patienten. Endvidere kan kutan insulinallergi ses, om end meget sjældent.
Insulin-antistofdannelse. Insulinantistofferne har formentlig ringe klinisk betydning, men de kan i sjældne tilfælde føre til insulinresistens.
Referencer
1842. Guidelines for type 2-diabetes. En fælles behandlingsvejledning med enslydende kliniske behandlingsmål. www.endocrinology.dk / www.dsam.dk / www.irf.dk.
Send
