Type 1-diabetes

Send

Revideret: 15.05.2012

Årsagen til metaboliske abnormiteter hos type 1-diabetikere er, at β-cellerne i de langerhanske øer gradvis går til grunde med deraf følgende aftagende insulinsekretion.
Nedsat insulinkoncentration medfører nedsat glucoseoptagelse i fedtvæv og tværstribet muskulatur. I fedtvævet fører det til øget afgift af frie fede syrer (FFA), og i musklerne vil der ske en øget forbrænding af FFA. Desuden vil insulinmanglen medføre en nedsat syntese af vævsprotein med kvælstofkatabolisme til følge. I leveren øges glukoneogenesen pga. den store tilførsel af aminosyrer fra musklerne. Den del af de tilbudte FFA, som leveren ikke kan omsætte til triglycerider, nedbrydes til ketonstoffer. Hvis dannelsen af ketonstoffer overstiger, hvad muskelvævet kan forbrænde, udvikles ketose og - idet ketonstofferne er syrer - senere acidose.

Den nedsatte glucoseoptagelse i cellerne fører til øget glucosekoncentration i plasma, og når nyrernes reabsorptionskapacitet overskrides, opstår der glucosuri. Ved glucosuri mister organismen energi, og pga. glucosens osmotiske effekt i nyrens tubuli også vand. Disse ændringer medfører træthed og tørst. Den hæmmede lipogenese i forbindelse med øget lipolyse fører til afmagring. Vandtabet fører til dehydrering og evt. til prærenal uræmi. Ved høje koncentrationer af ketonstoffer opstår en metabolisk acidose, som organismen forsøger at kompensere respiratorisk ved udluftning af kuldioxid (Kussmauls respiration). Acidosen accentuerer displaceringen af kalium fra intra- til ekstracellulærrummet og øger den renale kaliumekskretion. Disse dybtgribende forandringer i organismens stofskifte kan blive så udtalte, at de fører til koma og evt. død. Tilførsel af insulin eller insulinanaloger er livsreddende.

Formålet med insulinbehandlingen er at normalisere de metaboliske forstyrrelser og dermed

fjerne risikoen for ketoacidose
hæmme udviklingen af de sendiabetiske komplikationer
opnå normal livskvalitet og livslængde
sikre velbefindende og normal arbejdsevne
nedsætte risikoen for infektioner
bedre chancen for normalt svangerskab og afkom.

Behandlingsvejledning

Insulinbehovet varierer pga. varierende muskelarbejde, psykisk pres eller infektion, og insulindosis må afpasses herefter. Det gennemsnitlige insulinbehov er 0,6-0,7 IE/kg legemsvægt hos voksne normalvægtige diabetikere efter nogle års diabetes. En stigning af legemstemperaturen kræver ca. 25% mere insulin pr. grad over 37,5°C. Under graviditet stiger insulinbehovet ofte til det dobbelte, se 'Behandling af gravide' nederst i dette afsnit. I ammeperioden er insulinbehovet ofte reduceret med ca. 20%. Ældre og patienter med mangeårig diabetes har et langsomt aftagende insulinbehov.

Traditionel injektionsterapi

Traditionel insulinbehandling af type 1-diabetes indledes ved at give » intermediært virkende insulin i en dosis af 0,2-0,5 IE/kg legemsvægt s.c. før morgenmåltidet. Dosis øges gradvis ca. hver 3. til hver 4. dag, indtil der opnås metabolisk kontrol. Kan acceptabel metabolisk kontrol ikke opnås med 40 IE om morgenen, deles dosis i to; én dosis før morgenmåltidet og én dosis før aftensmåltidet. Morgeninsulindosis udgør som regel 2/3 af døgninsulindosis. Overstiger den postprandiale glucosekoncentration i blodet 11 mmol/l om formiddagen, bør der anvendes en morgendosis, der består af en » kombination af hurtigt virkende og intermediært virkende insulin.

Multipel injektionsterapi
Moderne insulinbehandling indebærer oftest anvendelse af multipel injektionsterapi (også kaldet basal-bolus-terapi), og man kan med fordel vælge at anvende denne behandlingsstrategi allerede ved behandlingsstart. Ved dette regimen gives i alt 4-6 dgl. injektioner i form af basal insulin (1-2 injektioner af intermediært virkende insulin) og bolus insulin med 3-4 injektioner af hurtigt virkende insulin til hovedmåltiderne. Som regel gives 30-40% af døgndosis som intermediært virkende insulin kl. 22-23, mens resten af døgndosis udgøres af hurtigt virkende insulin, der injiceres før hovedmåltiderne (fx 25-35% til morgenmåltidet, 15-25% til frokost og 15-25% til aftensmåltidet, under hensyntagen til måltidernes størrelse).

Ved multipel injektionsterapi med hurtigt virkende insulinanaloger før hovedmåltider er det ofte hensigtsmæssigt desuden at give en mindre dosis intermediært virkende insulin enten før morgen- eller frokostmåltidet foruden en natdosis kl. 22-23. Alternativt kan gives bifasisk insulin til måltiderne, men i så fald skal natdosis af intermediært virkende insulin reduceres betragteligt eller seponeres. Hurtigt virkende og bifasisk insulin bør gives 30 minutter før måltiderne, mens hurtigt virkende insulinanaloger gives umiddelbart før måltidsstart.

Insulinpumpeterapi
Ved behandling med insulinpumpe gives ca. 50% af døgndosis som kontinuerlig s.c. infusion døgnet igennem, mens resten fordeles som bolusinjektioner før hoved- og mellemmåltider. Behandling med insulinpumpe er en specialistopgave.

Præparatvalg
De forskellige præparationer af humant insulin er klinisk ligeværdige, og her må pris eller injektionsredskab (pen) være afgørende for præparatvalg.
De hurtigtvirkende insulinanaloger adskiller sig i praksis ikke fra hinanden. Pris og injektionsudstyr afgør valget.
De to tilgængelige langsomtvirkende insulinanaloger adskiller sig lidt i virkningsvarighed (insulin glargin har længere varighed end detemir) og i absorptionsvariabilitet (detemir har mindre dag-til-dag variation end glargin). Erfaring med præparaterne afgør præparatvalg.

Ketoacidose (coma diabeticum)

Straks

Straks
Uanset S-kalium, men under forudsætning af diurese.
Behandlingen initieres samtidig med insulinbehandlingen

Kun i særlige tilfælde:

a: hyperventilation, der kan være livstruende
og/eller
b: S-hydrogencarbonat < 10 mmol/ml og arteriel pH < 7,1

Natriumchlorid isotonisk inf.-væske

(154 mmol Na⁺/l)

» Actrapid^®
» Humulin^® Regular
» Insuman^® Rapid

» Kalium-natriumchlorid

isotonisk inf.-væske

(51 mmol K⁺/l + 103 mmol Na⁺/l)

» Natriumhydrogencarbonat isotonisk inf.-væske

(167 mmol hydrogencarbonat/l)

1. time:

1.000 ml

2.-6. time:

Doseringen gentages med aftagende indløbshastighed. Der gives ca. 500 mmol Na⁺ (~ ca. 3 l inf.væske).

Totalt gives ca. 650 mmol Na⁺

Straks:

10 IE i.v. + 10 IE i.m.
eller

20 IE i.v.

Pause: 1 time

Vedligeholdelsesdosis:
Kontinuerlig i.v. inf.
1. time 10 IE, derefter 5 IE/time

eller
10 IE i.m. gentaget med 5(10) IE i.m./time

13 mmol K⁺/time

(~ 250 ml/time af ovennævnte inf.-væske)

I alt gives 90-180 mmol hydrogencarbonat, ledsaget af samtidig infusion af mindst 6 mmol K⁺ pr. 50 mmol infunderet hydrogencarbonat

Faldet i glukose skal ikke være større end 4-6 mmol/l i timen, ligesom væskeindgiften skal modificeres således, at ca. 50 % af det skønnede væskeunderskud indgives de første 10-12 timer.

Cerebralt ødem er en frygtet komplikation ved ketoacidosebehandling, og ses specielt hos yngre, nydiagnosticerede med svær og langvarig dysregulation. Tilstanden synes at være associeret til et hurtigt fald i glukose og stor væskeindgift. Tilstanden skal mistænkes ved aftagende bevisthedsniveau og stigende blodtryk. Behandlingen består i indgift af mannitol, dexamethason og hyperventilation samt stop af væskeindgift og stop eller reduktion i fald i glukose.

Hyperkaliæmi
Ved hyperkaliæmi infunderes 300-500 ml 10% glucose tilsat 10 IE hurtigt virkende insulin i.v.

Elektive operationer
Ved elektive operationer gives 40-50% af sædvanlig døgninsulindosis som intermediært virkende insulin s.c. om morgenen. Samtidig påbegyndes infusion af isotonisk glucose, idet der gives 20-30 dråber/min. (svarende til 80-120 ml infusionsvæske/time) eller alternativt infusion af 10% glucose, som pr. 500 ml er tilsat 20 IE hurtigt virkende insulin samt almindeligvis 20 meq kaliumchlorid (afhængig af P-kalium), idet der gives 50 ml af væskeblandingen pr. time (GIK-drop).

Behandling af gravide
Nøje kontrol af gravide insulinkrævende diabetikere er vigtig med henblik på en reduktion af den øgede perinatale mortalitet og morbiditet hos børnene. Insulinbehovet falder ofte i 10.-12. graviditetsuge, men øges successivt i 22.-32. graviditetsuge, hvorefter insulinbehovet holder sig nogenlunde konstant forhøjet til forløsning af placenta.

Insulinkrævende diabetikere har en øget risiko for at føde børn med medfødte misdannelser. Misdannelsesrisikoen er mindst hos børn af kvinder, der har været velregulerede prækonceptionelt og tidligt i graviditeten.
Svangerskabsdiabetes (gestationel diabetes) udvikles hos et mindre antal tidligere raske kvinder - typisk efter 22. graviditetsuge. Sygdommen må opfattes som udtryk for relativt svigt af β-cellefunktionen, som ikke kan honorere det stigende behov for insulin. Behandling af gravide diabetikere er en specialistopgave.

Særlige forholdsregler
Cushings syndrom, akromegali, fæokromocytom og tyrotoksikose øger insulinbehovet. Det samme er tilfældet ved anvendelse af hydrocortison og andre glukokortikoider - også givet som lokal injektionsbehandling - samt ved væksthormonbehandling.
Indtagelse af alkohol kan ligesom insulin hæmme leverens glukoneogenese, således at svære insulintilfælde kan udvikles hos insulinbehandlede diabetikere. Større alkoholindtagelse bør derfor efterfølges af en relativt stor mængde langsomt absorberbare kulhydrater, fx rugbrød.