Type 1-diabetes

Revideret: 07.06.2018

Årsag og virkning

Årsagen til metaboliske abnormiteter hos type 1-diabetikere er, at β-cellerne i de langerhanske øer gradvis destrueres med deraf følgende aftagende insulinsekretion. 


I situationer med insulinmangel vil der være nedsat glucoseoptagelse i fedtvæv og tværstribet muskulatur i kombination med en øget glucoseproduktion fra leveren med stigende blodglucose til følge. I fedtvævet fører insulinmanglen til øget afgift af frie fede syrer (FFA), der øger dannelsen af ketonstoffer i leveren og risikoen for udvikling af ketoacidose. Desuden vil insulinmanglen medføre en nedsat syntese af vævsprotein kombineret med kvælstofkatabolisme og vægttab. Sidstnævnte øger gluconeogenesen pga. den store tilførsel af aminosyrer fra musklerne, hvilket også vil bidrage til at øge glucoseproduktionen fra leveren og dermed også hyperglykæmien.  


Når nyrernes reabsorptionskapacitet overskrides (plasmaglucose > 10 mmol/l), opstår der glucosuri. Ved glucosuri mister organismen energi, og pga. glucosens osmotiske effekt i nyrens tubuli også vand. Disse ændringer medfører vægttab, træthed og tørst. Den hæmmede lipogenese i forbindelse med øget lipolyse fører også til vægttab.  

 

Vandtabet fører til dehydrering og evt. til prærenal uræmi. Ved høje koncentrationer af ketonstoffer opstår en metabolisk acidose, som organismen forsøger at kompensere respiratorisk ved udluftning af kuldioxid (Kussmauls respiration). Acidosen accentuerer displaceringen af kalium fra intra- til ekstracellulærrummet og øger den renale kaliumekskretion. Disse dybtgribende forandringer i organismens stofskifte kan blive så udtalte, at de fører til koma og evt. død. Tilførsel af insulin eller insulinanaloger er livsreddende. 


Formålet med insulinbehandlingen er at justere de metaboliske forstyrrelser og dermed 

  • Fjerne risikoen for ketoacidose
  • Reducere risikoen for udviklingen af de sendiabetiske komplikationer via god glykæmisk kontrol
  • Opnå normal livskvalitet og livslængde
  • Sikre velbefindende og normal arbejdsevne
  • Nedsætte risikoen for infektioner
  • Bedre chancen for normalt svangerskab og afkom.

Behandlingsvejledning

Insulinbehovet varierer pga. vægt, varierende spisemønster, fysisk aktivitet, psykisk pres eller infektion, og insulindosis må afpasses herefter. 

Det gennemsnitlige insulinbehov er 0,6-0,7 IE/kg legemsvægt hos voksne normalvægtige diabetikere efter nogle års diabetes. En stigning af legemstemperaturen kræver ca. 25% mere insulin pr. grad over 37,5°C. 

Under graviditet stiger insulinbehovet ofte til det dobbelte, se 'Behandling af gravide' nederst i dette afsnit. 

I ammeperioden er insulinbehovet ofte reduceret med ca. 20%. Ældre og patienter med mangeårig diabetes har et langsomt aftagende insulinbehov. Det samme gælder patienter med aftagende nyrefunktion.  

Injektionsterapi ved type 1-diabetes

Multipel injektionsterapi, som beskrevet nedenfor. 

Multipel injektionsterapi

Efter den initiale hyperglykæmi på diagnosetidspunktet er stabiliseret efter 1-2 døgn, indledes optimalt behandling med multipel injektionsterapi (også kaldet basal-bolus-terapi). Ved dette regime gives i alt 4-6 dgl. injektioner i form af basal insulin (1-2 injektioner af intermediært eller langsomtvirkende insulin) og bolus insulin med 3-4 injektioner af hurtigt virkende insulin til måltiderne.  

 

Som regel gives 40-50% af døgndosis som basal insulin kl. 22-23 (Insulin degludec og glargin 300 kan gives på alle tider af døgnet, se nedenfor), mens resten af døgndosis udgøres af hurtigt virkende insulin, der injiceres før hovedmåltiderne (fx 25-35% til morgenmåltidet, 15-25% til frokost og 15-25% til aftensmåltidet, under hensyntagen til måltidernes størrelse og indhold af kulhydrater). 

 

Ved multipel injektionsterapi med hurtigt virkende insulinanaloger før hovedmåltider er det ofte hensigtsmæssigt desuden at give en mindre dosis af intermediær eller basal insulin enten før morgen- eller frokostmåltidet foruden en natdosis kl. 22-23 for at sikre, at der er "basal" insulin nok mellem måltiderne. Det langsomtvirkende insulin (insulin glargin 300 og insulin degludec) doseres kun én gang i døgnet. I nogle tilfælde kan det være en fordel at benytte morgendosering med henblik på at reducere risikoen for natlig hypoglykæmi.  

 

Alternativt kan, hvis der ønskes et mere simpelt insulinregime, gives bifasisk insulin til måltiderne, evt. kun før morgen- og aftensmad. Hurtigt virkende og humant bifasisk insulin bør gives 30 minutter før måltiderne, mens de hurtigt virkende bifasiske insulinanaloger gives umiddelbart før måltidsstart.  

Insulinpumpeterapi

Ved behandling med insulinpumpe gives ca. 50% af døgndosis som kontinuerlig s.c. infusion døgnet igennem, mens resten fordeles som bolusinjektioner før hoved- og mellemmåltider. Ved pumpebehandling anvendes de hurtigt virkende insulinanaloger

Behandling med insulinpumpe er en specialistopgave. 

 

Præparatvalg

De forskellige præparationer af humant insulin er klinisk ligeværdige, og her må pris eller injektionsredskab (pen) være afgørende for præparatvalg.
De hurtigtvirkende insulinanaloger adskiller sig i praksis ikke fra hinanden. Pris og injektionsudstyr afgør valget.
De tre tilgængelige langsomtvirkende insulinanaloger adskiller sig i virkningsvarighed (insulin degludec har væsentligt længere virkningsvarighed end insulin glargin og insulin detemir) og i absorptionsvariabilitet (degludec og detemir har mindre dag-til-dag variation end glargin). Insulin glargin 300 har en længere virkningstid end insulin glargin 100. Erfaring med præparaterne afgør præparatvalg. 

 

Behandling af ketoacidose (coma diabeticum)

Tilførsel af  

Behandlingsstart  

Præparater  

Dosering  

Natrium, infusion 

Straks 

Isotonisk natriumchlorid-inf.væske (154 mmol Na+/l) 

1. time: 

1.000 ml 

2. time: 

1.000 ml 

3.-6. time: 

Herefter aftagende infusionshastighed. 

Insulin, infusion 

Straks 

Actrapid® 

Humulin® Regular
Insuman® Rapid 

Straks: 

6 IE i.v. som bolus + 6 IE i.m.  

eller 

6 IE i.v. som kontinuerlig infusion. 

Vedligeholdelsesdosis:
Kontinuerlig i.v. inf. 6 IE/time 

eller 

6 IE i.m./time 

Kalium, infusion 

Straks 

Uanset S-kalium, men under forudsætning af diurese. Behandlingen initieres samtidig med insulinbehandlingen. 

Kalium-natriumklorid "SAD" isotonisk inf.væske (51 mmol K+/l + 103 mmol Na+/l). 

Ofte er det mere hensigtsmæssigt at blande isotonisk Na+/l og kalium i et forhold, så der opnås en højere kaliumkoncentration i blandingen, hvilket vil reducere væskeindgiften. 

Initialt 20 mmol K+/time.  

Derefter justeres kalium-infusion efter serum-kalium, der bestemmes med 1-2 timers interval. 

Hydrogencarbonat, infusion 

Kun i særlige tilfælde overvejes: 

S-hydrogencarbonat
< 10 mmol/ml og arteriel pH < 7,1. 

Natriumbikarbonat "SAD" isotonisk inf.-væske 

(167 mmol hydrogencarbonat/l) 

I alt gives 90-180 mmol hydrogencarbonat, ledsaget af samtidig infusion af mindst 6 mmol K+ pr. 50 mmol infunderet hydrogencarbonat. 

I stedet for humant hurtigt virkende insulin anvendes i dag oftest en af de hurtigt virkende insulinanaloger

 

Faldet i glucose skal ikke være større end 4-6 mmol/l i timen, ligesom væskeindgiften skal modificeres således, at ca. 50 % af det skønnede væskeunderskud indgives de første 10-12 timer. Et hyppigt problem er overhydrering.  

 

Cerebralt ødem er en frygtet komplikation ved ketoacidosebehandling, og ses specielt hos yngre, nydiagnosticerede med svær og langvarig dysregulering forud for diagnosen. Tilstanden synes at være associeret til et hurtigt fald i glucose og stor væskeindgift. Tilstanden skal mistænkes ved aftagende bevisthedsniveau og pupilreaktion og stigende blodtryk. Behandlingen består i indgift af mannitol, dexamethason og hyperventilation samt stop af væskeindgift og stop eller reduktion i fald i glucose. 

Elektive operationer

Ved elektive operationer kan gives 40-50% af sædvanlig døgninsulindosis som intermediært virkende insulin s.c. om morgenen. Samtidig påbegyndes infusion af isotonisk glucose, idet der gives 20-30 dråber/min. (svarende til 80-120 ml infusionsvæske/time) eller alternativt infusion af 10% glucose, som pr. 500 ml er tilsat omkring 20 IE hurtigt virkende insulin samt almindeligvis 20 meq kaliumchlorid (afhængig af P-kalium), idet der gives 50 ml af væskeblandingen pr. time, svarende til 5 gram glucose/time (GIK-drop). 

Behandling af gravide

Nøje kontrol af gravide insulinkrævende diabetikere er vigtig med henblik på en reduktion af den øgede perinatale mortalitet og morbiditet hos børnene. Insulinbehovet falder ofte i 10.-12. graviditetsuge, men øges successivt i 22.-32. graviditetsuge, hvorefter insulinbehovet holder sig nogenlunde konstant forhøjet til forløsning af placenta. 

Insulinkrævende diabetikere har en øget risiko for at føde børn med medfødte misdannelser. Misdannelsesrisikoen er mindst hos børn af kvinder, der har været velregulerede prækonceptionelt og tidligt i graviditeten.
Svangerskabsdiabetes (gestationel diabetes) udvikles hos et mindre antal tidligere raske kvinder - typisk efter 22. graviditetsuge. Sygdommen må opfattes som udtryk for relativt svigt af β-cellefunktionen, som ikke kan honorere det stigende behov for insulin. Behandling af gravide diabetikere er en specialistopgave. 

 

Særlige forholdsregler

Cushings syndrom, akromegali, fæokromocytom og tyrotoksikose øger insulinbehovet. Det samme er tilfældet ved anvendelse af prednisolon, hydrocortison og andre glukokortikoider - også givet som lokal injektionsbehandling - samt ved væksthormonbehandling.
Indtagelse af alkohol kan ligesom insulin hæmme leverens gluconeogenese, således at svære insulintilfælde kan udvikles hos insulinbehandlede diabetikere. Større alkoholindtagelse bør derfor efterfølges af en relativt stor mængde langsomt absorberbare kulhydrater, fx rugbrød.