Type 2-diabetes

Revideret: 29.08.2017

 

Generelt 

Årsagen til type 2-diabetes er en nedsat hepatisk og perifer insulinfølsomhed, specielt i skeletmuskulaturen, kombineret med en nedsat og forsinket sekretion af insulin. Hos adipøse patienter er der typisk insulinresistens og kun relativt nedsat insulinsekretion, mens normalvægtige ofte har næsten normal insulinfølsomhed og svært nedsat insulinsekretion. 


Livsstilsintervention i form af motion, vægttab, diæt og rygeophør er helt centrale elementer i behandlingen og bør iværksættes energisk. 


Ud over livsstilsintervention anbefales det at starte behandling med metformin allerede på diagnosetidspunktet eller de første uger efter diagnosen (1081)

 

Såfremt dette ikke er nok til at opnå eller vedligeholde behandlingsmålet (se Behandlingsvejledning), kan man vælge at kombinere behandlingen med insulin, β-cellestimulerende midler (sulfonylurinstoffer eller meglitinid), insulinfølsomhedsøgende stoffer (glitazoner), GLP-1-analoger og kombinationer, DPP-IV-hæmmere og kombinationer eller Selektive SGLT-2-inhibitorer og kombinationer og kombinationer. 


På grund af sygdommens progressive karakter med tab af β-cellefunktion vil mere end halvdelen af patienter med type 2-diabetes få behov for insulinbehandling, og der er behov for løbende monitorering af blodsukkerniveauet (HbA1c) mhp. intensivering af behandlingen. 

Før start af insulinbehandling skal patienten instrueres i blodsukkermåling. 

Behandlingsvejledning

Orale antidiabetika anvendes ved type 2-diabetes, hvor kostomlægning, motion og vægttab ikke har haft den ønskede effekt. 

De fleste patienter med type 2-diabetes behandles i almen praksis og i henhold til DSAM’s behandllingsvejledninger (2161, 2162), som anbefaler at starte med metformin fra diagnosetidspunktet eller inden for de første måneder efter diagnosen. 

 

Før behandlingen indledes, bør der for patienten opstilles et behandlingsmål for glucoseniveauet (HbA1c). Behandlingsmålet bør være individuelt og afhænger blandt andet af patientens alder og evt. forekomst af iskæmisk hjertesygdom. I sidstnævnte tilfælde bør hypoglykæmi undgås, og ofte vil et behandlingsmål på omkring 53-58 mmol/mol (7,0-7,5 %) i HbA1c være passende, specielt hos den lidt ældre patient. 

Behandlingen indledes forsigtigt, da den individuelle følsomhed for behandlingen er meget variabel. Nås det opstillede behandlingsmål ikke i løbet af få måneder, kan sulfonylurinstofferne, repaglinid, DPP-4-hæmmer, GLP-1-analog eller SGLT-2 inhibitor kombineres med biguanid og/eller glitazon samt insulin. Præparaterne er sidestillede, og et præparat vælges ud fra den enkelte patients fænotype og ønske. Senere i forløbet kan tre-stofbehandling være nødvendig, og præparaterne kan kombineres, dog ikke et sulfonylurinstof med repaglinid eller en GLP-1- analog med en DPP-4-hæmmer.  

 

Insulin kan da indgives som en relativt lille natdosis (kl. 22) eller morgendosis af middellangt virkende insulin eller en langsomtvirkende insulinanalog (10-20 IE). 

Normalvægtige patienter

Normalvægtige patienter (BMI < 25 kg/m2) behandles med sulfonylurinstofeller metformin initialt, men insulin, som beskrevet for type 1-patienter, bliver oftest nødvendig relativt hurtigt, efter at sygdommen diagnosticeres, hvis behandlingsmålet ikke nås. Evt. kan forsøges med et sulfonylurinstof en DPP-IV-hæmmer , en GLP-1-analog eller et sulfonylurinstof. Hvis den normalvægtige "type 2"-diabetespatient har en hurtig progression af diabetes, må det mistænkes, at patienten har Latent Autoimmune Diabetes in Adulthood (LADA) (type 1-diabetes hos ældre) eller en regelret type 1-diabetes. Denne gruppe af patienter vil ofte være positive for antistoffet GAD65 og have en lille egenproduktion af insulin vurderet ud fra måling af C-peptid. 

 

Præparatvalg 

Hos slanke type 2-patienter kan metformin forsøges, men er ofte mindre effektiv. Såfremt det individuelle behandlingsmål ikke kan nås eller vedligeholdes, kan behandlingen kombineres med sulfonylurinstof, meglitinid, glitazoner, SGLT-2 inhibitorer og/eller glucosidasehæmmer, eller man kan vælge at kombinere metformin med en DPP-IV-hæmmer, en GLP-1-analog, et sulfonylurinstof eller insulinbehandling. EN SGLT-2-inhibitor vil også være en mulighed.  

Overvægtige patienter

Hos overvægtige patienter kan forskellige behandlingsstrategier vælges - herunder flere forskellige kombinationer af insulin og orale antidiabetika.  

Fx kan metformin kombineres med sulfonylurinstof, DPP-IV-hæmmer, GLP-1-analog, SGLT-2 inhibitor eller pioglitazon. Senere i forløbet kan 3 orale antidiabetika kombineres, dog ikke en DPP-IV-hæmmer med en GLP-1-analog.  

En simpel - og ofte effektiv - behandlingsalgoritme er at seponere behandling med orale antidiabetika bortset fra metformin og kombinere denne med isophaninsulin (NPH), insulin detemir, insulin glargin eller insulin degludec indgivet ved sengetid eller om morgenen. 

Insulindosis titreres med 4-7 dages interval under vejledning af hjemmemåling af blod-glucose og HbA1c. Når dosis overstiger 40 IE, deles dosis initialt ligeligt mellem morgen- og aftenmåltidet, dog ikke for insulin degludec, der altid doseres én gang i døgnet. Det samme vil ofte også gælde for insulin glargin 300. En døgndosis på 1,0-1,5 IE/kg er ofte nødvendig. En anden mulighed er at benytte bifasisk insulin 2 gange i døgnet før morgen- og aftensmad. En tredje injektion før frokost kan blive nødvendig for at opnå eller vedligeholde behandlingsmålet. Hos enkelte patienter kan behandling med multiple injektioner (basal-bolus) være nødvendig.  

Kombinationen med metformin er insulinbesparende (25-30%) samtidig med at metformin reducerer vægtstigningen, der ofte ses efter start af insulinbehandling. 

 

Præparatvalg 

Hos overvægtige patienter vil behandling med metformin være førstevalg. Dosis optitreres langsomt til en døgndosis på 1,5-3,0 g. 

Hos ældre skal metformin anvendes med forsigtighed. Stoffet er kontraindiceret ved e-GFR < 30 ml/min, og bør kun med forsigtighed anvendes ved e-GFR mellem 30 og 60 ml/min, fx i form af 500 mg 2 gange daglig. 

 

Beregn eGFR her: Beregneren er fjernet pga. krav om CE-mærkning.  

Referencer

2161. Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk vejledning for almen praksis: Type2-diabetes - et metabolisk syndrom. 2014; , http://vejledninger.dsam.dk/type2/ (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2162. Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk vejledning for almen praksis: Insulinbehandling af patienter med type 2-diabetes. 2012; , http://vejledninger.dsam.dk/insulinbehandling/ (Lokaliseret 6. juni 2016)